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黑龙江城乡居民基本医疗保险制度（通用6篇）
在充满活力，日益开放的今天，越来越多人会去使用制度，制度是一种要求大家共同遵守的规章或准则。制度到底怎么拟定才合适呢？下面是小编为大家整理的黑龙江城乡居民基本医疗保险制度，欢迎大家分享。
黑龙江城乡居民基本医疗保险制度 1
为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)精神，做好我省整合城乡居民基本医疗保险制度工作，现结合我省实际提出如下实施意见。
一、总体要求
整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度，建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加高效的目标，推动全民医保体系持续健康发展。
二、基本原则
(一)统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
(二)立足基本、保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民平等享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
(三)上下联动、有序推进。按照先理顺管理体制、再规范政策制度和提升管理服务的步骤，省、市、县三级同步开展工作。注重整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响，确保医保基金安全完整和制度平稳运行。
(四)创新机制、提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。
三、理顺管理体制
(一)理顺管理职能。整合各级城镇居民医保和新农合的行政管理职能，统一由各级人社部门承担。本着精简、统一、效能原则，根据职能任务调整，健全完善组织体系。
(二)整合经办机构。在整合各级城镇居民医保和新农合经办职能基础上，组建统一的城乡居民基本医疗保险经办机构，由人社部门管理。城乡居民医保制度运行之前的过渡期内，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。
四、整合制度政策
(一)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的按照当地规定参加城乡居民医保。各地要全面推进全民参保计划，促进应保尽保，避免重复参保。
(二)统一筹资政策。实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。自2017年度起，城乡居民基本医疗保险地方财政负担部分由省和市县按6∶4比例分担。各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。贫困人口个人缴费部分由医疗救助基金按照规定给予补贴。城乡居民医保实行年缴费制度，原则上每年10月至12月为下一年度的参保缴费期。
完善筹资动态调整机制。逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
(三)统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
(四)统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。
(五)统一定点管理。按照“先纳入，后规范”的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医保协议医疗机构管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由各地管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制定定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。
(六)统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。建立城乡居民医保基金过程中，各级政府要对本辖区城镇居民医保基金和新农合基金账目进行清理确认，存在欠费的按照规定补缴。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
五、提升服务效能
(一)提高统筹层次。城乡居民医保制度实行市(地)级统筹，各地要围绕统一待遇政策、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市(地)级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据各地所辖县(市、区)的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
(二)创新经办管理。各地要创新经办管理体制机制，推进实施全省统一的经办管理服务规程，改进服务手段和办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。要加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，提高服务能力。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。
(三)完善信息系统。按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，充分利用现有居民医保信息系统资源实施兼容整合，形成全省统一的集行政管理、业务经办、基金监管、公众服务为一体的城乡居民医保信息管理系统，建立覆盖省、市(地)、县(市、区)、乡镇(街道)、村(社区)的管理服务网络。使用国家统一发行的社会保障卡，实现就医直接结算。公布统一的数据公用共享接口，实现政府多部门数据共享，逐步形成医疗保险省级数据中心，促进医疗保险大数据分析应用。强化信息安全和参保人员信息隐私保护。
(四)完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
(五)加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化医疗保险对医疗服务的监控作用，建立健全对定点医药机构考核评价机制和动态准入退出机制。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，切实加强对医疗服务行为的`监督检查，督促严格履行医保服务协议。积极探索将医保监管延伸到医务人员，完善医保医师制度，推行医保医师约谈工作机制。卫生计生行政部门要结合医药卫生体制改革，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，提升医疗服务水平。各级政府要成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。建立医保专家库，成立城乡居民医保咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。加强社会监督，设立医保服务监督举报电话，对欺诈骗保、违背服务协议等行为，一经查实，依法依规及时处理。
六、组织实施
(一)加强组织领导。各级政府要充分认识整合城乡居民医保制度的重要性和紧迫性，把医疗保险城乡统筹工作作为贯彻党中央、国务院提出的建立更加公平可持续的社会保障制度和改善民生、促进发展的重点工作摆上重要议事日程，切实加强组织领导，成立由政府分管领导任组长的整合工作领导小组，负责整合过程中重大问题统筹协调等工作。由各级人社部门具体牵头组织实施整合工作，同级卫生计生、发改、机构编制、财政、审计、教育、民政、保监等部门要按照各自职能做好配合，确保整合城乡居民医保工作有序推进。
(二)明确工作进度。各地要及时启动城乡居民医保制度整合工作，制度整合期间，不得调整城镇居民医保和新农合政策。2016年底前，各地要出台符合本地实际的实施方案，新农合管理和经办职能划转到位，经办机构整合组建和人员、编制划转配备到位，基金、档案和资产等移交到位。2017年3月底前，按照市(地)级统筹要求出台符合本地实际的城乡居民医保政策;2017年7月1日信息系统试运行;2018年1月1日起，执行统一的城乡居民医保政策。
(三)抓好推进落实。整合城乡居民医保制度，是事关全省广大城乡居民切身利益的重大改革，是一项严肃的政治任务。各级政府要充分认识这项工作的重要意义，以增强人民群众获得感为目标，以人民群众满意评价为标准，精心安排部署，狠抓督办落实，确保按时间节点完成整合工作。要妥善研究处理好体制、制度整合期间的情况，对可能出现的问题制定应急处置预案，积极应对。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
黑龙江城乡居民基本医疗保险制度 2
一、医药卫生体制改革与基本医疗保险议题
医药卫生体制改革已进入关键时期，医药卫生体制改革核心是医疗体制改革，医疗体制改革核心是基本医疗保险与医疗保障制度建设。改革开放以来，作为社会经济体制改革重要组成部分的医药卫生体制改革应运而生，而且它与社会福利、社会保障制度改革的关系密切。总体来说，医药卫生体制改革分为两大阶段，1998年以前是医疗体制改革为主的第一阶段，医院经济管理体制改革、医疗服务能力扩张和探索医疗保障制度框架，是改革的主线。1998年国务院实行城镇职工基本医疗保险制度。2000年“同步推进”城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革。2002年实施新型农村合作医疗制度和医疗救助制度试点工作，标志真正进入医药卫生体制改革时期，医药卫生体制综合、系统改革、城镇职工基本医疗保险制度建设和整体设计医疗保障制度框架，成为此时体制改革的主线。纵观医药卫生体制改革过程，目前已进入整体制度设计、政策实施和模式选择的关键时刻，设计选择何种医疗保险、健康照顾、医疗保障、社会福利制度和社会政策模式，至关重要，其中尤以医疗保险制度最为重要，因为医疗保险是医药卫生体制和福利制度运作的主要产出，直接关系亿万国民的身心健康状况、生活质量和社会福利水平，关系国民素质与社会质量。因此，医药卫生体制改革与基本医疗保险制度建设是公共政策与社会政策议程的核心议题。
医药卫生体制改革核心议题是基本医疗保险制度与医疗保障制度建设，如何进一步完善基本医疗保险制度框架设计与政策模式选择，实施医疗保障制度创新是当务之急，刻不容缓。工业化、城市化和社会现代化以来，预防疾病和公共卫生、环境卫生、工厂卫生状况、家庭卫生、个人卫生议题引起社会各界广泛关注，政府承担改善公共、环境卫生的责任。十九世纪中叶以来，在如何利用商业保险原理和社会互助原则，将人们组织起来，预防疾病和抵御疾病风险，确保有竞争性劳动者的社会需要推动下，英国工会组织首创医疗保险制度，其后德国俾斯麦政府率先将社会保险制度化，建立完备的工伤、失业、养老和医疗保险制度。目前，医疗保险已成为世界各国医疗保障制度的主体，成为绝大多数人预防疾病的主要方法。综观当前世界各国都在积极探索改革现有的医疗保障制度，例如，非洲医疗保健体系改革创新方向是广泛实施法定保险计划；美洲大陆医疗保险改革动向是扩大医疗保险体系覆盖范围，提高效率；亚洲和太平洋地区医疗保险改革方向是扩大保险覆盖率，多元化筹集保险资金；欧洲医疗保险改革趋势是调整医疗待遇，将社会市场型竞争机制引入健康照顾领域。显而易见，医疗保险制度是世界各国医疗保障制度建设和健康照顾服务体系的最主要形态，这意味医疗保险既是人们享受健康照顾的基本途径，又是医疗保障制度安排的“国际惯例”。
二、城乡医疗保险现状与四分五裂的医疗保障
改革开放20多年来，城乡居民享受健康照顾服务与医疗保障制度的发展状况并不乐观，城乡居民医疗保障的覆盖范围非常有限，绝大多数居民无任何医疗保障，个人承担疾病风险。根据2003年第三次国家卫生服务调查发现，医疗保险制度发展缓慢，绝大多数城乡居民没有任何医疗保障，只有少数群体享有“不尽人意”的医疗保障制度，健康平等问题格外尖锐。更为重要的是，医疗保障制度覆盖率还存在显著的性别差异，例如，城市地区无医疗保险的比例女性高于男性(高出5.4%)；年龄差异，例如，城市享有各种医疗保险人口的比例随年龄降低呈递减的趋势，5岁以下儿童无医疗保险比例高达70%；文化程度差异，例如，城市地区无医疗保险人口中低文化程度比例较高，占26.5%，而高学历人口所占比例较低，只占8.8%；职业层次差异，例如，管理人员中有医疗保险的比例最高，其中64.4%的人有城镇职工医疗保险，农民有医疗保险的比例最低，86.8%的人无任何医疗保险，现有医疗保障体系中制度性、结构性、体制性不平等、不公正状况可见一斑，医疗保障制度改革刻不容缓。
现行医疗保障与医疗保险制度存在诸多结构性与医药文化问题，不仅严重影响其发挥积极作用，防病治病和改善健康状况，而且成为制度化不平等的重要根源之一，影响社会正义。首先，医疗保障与医疗保险制度的价值基础、价值目标、价值理念与价值判断等问题颇多，直接影响医疗保障制度框架设计与健康照顾政策模式选择，影响医疗保险服务效果与效率。健康照顾服务、社会福利、社会服务与社会政策的基本特征是无法回避伦理道德与价值判断，以中立的价值立场讨论社会政策是没有意义的事情。福利制度精髓是其价值基础。总体来说，目前主流的价值观念和社会态度是，疾病是个人不幸与个人麻烦，是个人倒霉，甚至是上天对某些人行为不检、道德沦丧的惩罚，是“罪有应得”和“活该倒霉”，而非典型的公共政策和社会政策议题。对待疾病的这种“谴责牺牲者”取向的社会观念和态度曾普遍存在于世界各国工业化革命以前的历史发展过程中，目前中国正处于现代化过程中。令人鼓舞的是，2002年SARS疫情用血的代价使国人普遍理解了为什么说，公共卫生是政府应承担的社会责任的观点，政府加大公共卫生的投资力度，公共卫生事业发展出现重大转机。然而，在医疗服务市场化和医院费用居高不下的背景下，几乎所有人都认为基本医疗服务不是福利服务，不是政府应该承担责任的公共服务，政府没有义务和责任为医院的基本医疗服务“买单”，病人个人负担医疗费用和医院靠吃病人就是自然而然的事情了。与此密切相关的是，公民缺乏健康权利，公民无权从国家与社会那里获得应该享有的基本健康照顾服务。这种观念牵涉的深层次理论假设和价值争论是，健康照顾是否是所有公民的基本社会权利?政府是否应承担起为所有公民提供基本健康照顾服务的责任?社会发展最高目标是什么?欧美国家已经基本解决了这些问题，社会各界人士对这些基本问题已形成广泛的社会共识，并为其国家健康服务制度(英国等)，国家保险制度(加拿大)，社会保险制度(德国、日本)，医疗储蓄体系(新加坡)，私人保险加政府医疗救助体系(美国)提供了相应的社会价值基础。令人遗憾的是，中国医疗保障制度设计与医疗保险制度建设缺乏相应价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，严重影响了制度设计质量。
其次，卫生改革特别是医疗保障与医疗保险制度建设的目的含糊不清，医学目的和医疗服务目标背离医学的神圣使命，健康照顾不是维护社会平等与社会公正，而是加剧健康不平等和不公正，健康照顾与医疗保障领域中的不平等与不公正成为构建和谐社会的制度根源。综观卫生改革实践，长期以来，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题。
综观《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，看不见改善国民的健康状况、促进健康平等，维护健康公平和提高生活质量等社会政策目标，医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。众所周知，医学、健康照顾和医疗保险制度的目的都是治病救人、预防疾病、阻止死亡、维持健康、提高生命质量和改善生活质量，并且通过医疗保险制度实现健康平等和健康公平的最高目标，而非加剧健康领域不平等。毫无疑问，目前只有极少数人享有的医疗保障与医疗保险制度肯定无助于健康保险的目标。
第三，卫生改革特别是医疗保障制度设计和医疗保险政策模式选择基本原则形同虚设，无法发挥应有的积极作用，医疗保险制度框架的设计原则和实际运作状况相去甚远，甚至是截然相反，背道而驰。1997年《国务院关于卫生改革与发展的决定》指出，卫生改革与发展应遵循以下基本原则：坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益与经济收益的关系，把社会效益放在首位。以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平，逐步满足人民群众多样化的需求。国务院建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是：基本医疗水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，其核心原则和精神实质是“广覆盖、低水平”。目前，医疗保障状况确实是低水平的，但是，离广覆盖的基本要求相去甚远，全国70%人无任何保险是典型例证。从医疗保险覆盖率角度看，目前健康不平等、不公平主要表现形式是医疗保险覆盖范围太小，如何扩大医疗保险覆盖面.是完善基本医疗保险制度设计和提高健康平等程度的关键问题。
第四，目前医疗保险范围过窄，许多疾病、药品没有纳入医疗保险诊疗和药品目录范围，医疗保险待遇和报销比例偏低，基本医疗保险沉淀资金过多，基本医疗保险制度难以有效发挥预防疾病、抵御医疗风险和改善健康状况的作用，难以有效满足人民群众的.基本健康需要。目前，全国各地都根据当地的具体情况，制定当地基本医疗保险制度的实施细则和政策规定，地方政府均印发基本医疗保险药品目录，确定定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店，建立基本医疗保险基金和个人帐户，基本构建起基本医疗保险的制度框架和医疗服务体系。但是，由于各地经济社会发展水平高低不同，各地制度框架设计与保险待遇存在显著不同，人为限制劳动力的自由流动，基本医疗保险和健康照顾服务体系成为影响企业竞争的因素。与此同时，由于医疗保险主要关注大病医疗互助基金和住院治疗，轻视门诊和常见病诊治，许多地方基本医疗保险设置了起报线，对未达到起报线的门诊费用不予报销，不利疾病预防，不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗，甚至贻误最佳治疗时机，且不利于医学模式转变。如何处理大病与小病关系的同时，如何处理预防与治疗的关系同样直接影响服务范围内容。目前，各地医疗保险范围与保险服务内容主要局限于医院门诊、住院和大病治疗服务范围，对疾病预防、健康教育、健康促进和社区卫生服务等非基本医疗服务范围内容的关注不多见，缺乏相应优惠鼓励政策，医疗保险服务工作重点不是如何预防疾病和防止保险对象不得病，而是侧重于疾病治疗特别是晚期的无效治疗，浪费宝贵的医疗资源，加剧卫生资源紧张状况。不难想象，前述价值观念与制度安排必然结果是，企业和保险对象缴纳相当保险金，但医疗保险门槛过高、保险待遇和报销比例偏低，导致大量保险资金沉淀。如广东1999-2003年医疗保险基金结余高达128.73亿元，占全国的19.2%，引发人们思考举办医疗保险目的何在，致使相当数量医保对象抱怨医疗保险制度设计不尽合理，医疗保险难以发挥应有保障作用。
第五，医疗保险筹资融资和基金增值渠道单一，保险基金分散和统筹层次较低导致基金难以发挥大数法则，医疗保险基金安全运行和科学管理有待提高，个人费用负担的比例过高，医疗保障和医疗保险筹资公平问题突出，难以充分体现社会保险性质和国家社会福利责任。基本医疗保险是典型的社会保险，基本特征是其强制性、非营利性和国家的社会保护责任。基本医疗保险缴费包括用人单位和个人缴费两部分，每部分又分基本医疗保险和大额医疗互助两块。总体来说，目前医疗保险筹资融资，特别是基金增值渠道比较单一，主要靠银行的存款利息，难以有效保证医疗保险基金的保值增值。与此同时，由于全国各地医疗保险统筹基金的统筹层次多是地市范围，参保人数有限，基金相对比较分散，抵御风险能力相对较弱。与此密切相关的是，因各种各样原因，医疗保险基金安全封闭运行和科学规范管理有待提高。最为重要的是，城乡70%的居民没有任何形式医疗保障，全靠家庭和个人力量抵御疾病风险，在医疗费用上涨幅度过快的背景下，个人负担比例过高，卫生筹资公平性位居世界末尾。在医疗费用上涨幅度过高的背景下，居民基本反应方式有三，一是应就诊未就诊，应住院未住院。二是减少治疗和降低治疗标准。三是患病后等待拖延，或贻误最佳治疗时机或拖成大病，形成恶性循环，既造成医疗资源闲置、浪费和误用，又引发严峻的健康平等和健康公平议题。如第三次国家卫生服务调查发现：城乡患者中未就诊比例为48.9%，其中城市为57.0%，农村为45.8%，与前两次卫生服务调查相比，患者未就诊比例出现明显增高趋势。未就诊原因中，38.2%的患者是因为经济困难。城乡居民未住院的主要原因是经济困难(70%)。如何扩大医疗保险覆盖范围，发挥社会保险互助互济作用成为完善医疗保险政策的当务之急。
第六，目前各种医疗保障制度的行政管理分散在多个政府部门，各种医疗保障形态之间缺乏应有的、紧密的制度联系，政出多门、部门交叉、城乡差别和制度分隔的状况比较明显，医疗保障制度难以发挥应有的整体作用，医疗保障制度建设迫切需要系统性、制度化整合。目前，医疗保障制度形态多样，劳动与社会保障部负责城镇职工基本医疗保险制度管理工作，卫生部负责农村新型合作医疗试点工作，民政部负责城乡医疗救助试点工作，中组部和全国总工会负责公费医疗和劳保医疗事业，各类商业保险公司负责商业保险，医疗保障管理工作分散在多个政府职能部门，每种医疗保障体系均有一套独立运行行政管理和基金管理体系，行政管理成本巨大。更为重要的是，除行政管理成本之外，目前各种医疗保障体系之间相互分离的行政管理体制人为造成医疗保障体系的制度分隔、城乡差别、身份歧视和健康不平等，既不利于统筹城乡协调发展，形成政出多门，交叉重叠、多头分隔管理医疗保障制度的格局，又不利于统一、协调、整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的社会福利水平。
第七，医疗保障和医疗保险制度为改善国民身心健康状况，促进经济社会发展发挥了巨大作用，但是医疗保障和基本医疗保险制度的社会效果与经济效率尚不理想，难以充分发挥正面的社会稳定与社会发展，社会投资与社会预防的积极作用，进一步深化医疗保障制度改革，完善基本医疗保险制度框架设计和政策模式选择任重道远。众所周知，医疗保障与基本医疗保险制度是社会福利制度的重要组成部分，主要归属于公共政策、社会政策与卫生政策范畴。医疗保障与医疗保险制度最基本的功能是预防疾病，治病救人，维持健康，提高生命质量，降低疾病风险，改善生活质量，主要发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等作用。但是，由于目前医疗保障和医疗保险制度安排的分散、城乡分隔和制度化健康不平等等原因，医疗保障与医疗保险不仅难以发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等积极作用，而且在某种程度上成为制度化健康不平等、不公正的制度性根源，加剧社会不平等与不公。医疗保障与医疗保险的积极社会影响、社会效果与经济效率同样尚有不少值得改进的地方。社会制度安排的基本功能是解决相应的社会问题，而不是有意或无意制造更多的社会问题。
三、“一个制度、多种标准”与全民医疗保险
进一步深化卫生体制和医疗保障制度改革，完善基本医疗保险的基本思路是：一个制度、多种标准，尽快建立全民性基本医疗保险制度框架，为建构和谐社会奠定坚实的社会基础。如前所述，虽然目前的医疗保障与基本医疗保险制度存在诸多结构性、体制性和系统性问题，但是，这是医药卫生体制改革、医疗保障制度设计和医疗保险政策模式选择过程中的问题，是发展中的问题。我们的目的不是完全否定现有的制度安排，而是根据中国社会实际情况，参照国际经验和世界医疗保障改革发展趋势，进一步完善基本医疗保险制度设计与政策模式，创造独具中国特色的医疗保障制度框架。有鉴于此，我们提出一个制度、多种标准原则。所谓“一个制度”是指重新整合、重组各种医疗保障制度，将其统一为一个基本医疗保险制度。“多种标准”是指根据全国各地经济发展情况，特别是不同社会群体的收入状况和生活水平，设计多种不同的基本医疗保险基金的缴费标准，以便将所有国民都纳入一个基本医疗保险制度范围当中，从而形成全民性基本医疗保险制度框架，实现健康平等和健康公平目标。“一个制度、多种标准”的原则和改革思路，来自卫生改革困境，来自医疗保障制度现状，来自基本医疗保险制度现存问题和基层工作者的探索创新，来自建构和谐社会的客观要求，并非空穴来风，毫无根据。众所周知，改革开放20多年来，医药卫生改革的效果越来越差，健康平等与健康公平问题日益突出，越来越多国民处于基本医疗保障和医疗保险制度之外，完全背离了医疗保障的国际惯例，全民性医疗保险是世界各国医疗保障制度发展的基本经验。更为重要的是，中国目前已初步建立了医疗保障制度框架，而且拥有医疗保障制度建设的经验，只不过各种医疗保障制度之间相互分隔，没有形成一种统一、整合的基本医疗保险制度框架。目前基本医疗保险制度建设存在的主要问题是参保人数有限，基本医疗保险的覆盖率太低，造成这种状况的主要原因是目前的缴费标准是按照城市就业者和城市居民的收入水平确定的，没有考虑到低收人群体、城市农民工群体、城乡结合部或农转居群体、东中西部地区农民群体的实际情况，人为的将许多群体排除在基本医疗保险制度之外。为解决覆盖率过低的问题，全国各地的一线工作者已经按照一个制度、多种标准的思路在探索创新，例如，广东东莞特别为农民工设置了一种缴费标准，上海市特别为农民工设计了城镇综合医疗保险制度，还有不少地方按照基本医疗保险制度模式，为农转居群体提供社区为基础的基本医疗保险服务。
“一个制度、多种标准”的改革原则和改革思路的优点众多，可以有效消除或降低现有医疗保障和基本医疗保险制度诸多结构性、体制性弊端，有助于重构现代社会福利制度框架。首先，“一个制度、多种标准”改革原则的精髓、实质与革命之处是旨在建立全民基本医疗保险，彻底改变以往基本医疗保险制度依托的选择性原则、城乡差别对待和身份歧视等价值理念，充分体现普及性、全民性、平等性、公民权利、基本需要、健康优先等现代福利价值观念。其次，全民性基本医疗保险充分体现国家福利责任、健康平等与健康公平等社会政策目标，有助于实现医疗保障体系制度目标，有助于为经济社会协调发展和建构和谐社会贡献力量。第三，“一个制度、多种标准”的原则真正解决了如何实现广覆盖、低水平的问题，是医疗保障制度设计与医疗保险制度建设的首要原则，既考虑中国社会状况，又考虑医疗保障发展趋势。第四，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能够显著扩大医疗保险覆盖范围，改善、提高医疗保险待遇标准，为参保对象提供更多更好的优质医疗服务，改善生活质量。第五，“一个制度、多种标准”的原则彻底改变医疗保险现有的筹资机制，真正建立国家、企业和个人三方合作的筹资机制，特别是彻底消灭个人承担疾病风险，抵御健康风险的自费医疗。第六，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能够彻底改变目前城乡分隔、分散和四分五裂的医疗保障制度，建立全国统一、系统整合和平等的全民性医疗保险制度框架。最后，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能发挥积极的健康保障作用与影响。
四、全民医疗保险制度与相关配套政策措施
实施全民医疗保险制度需要相应的社会环境与制度基础，首要条件是无形的价值观念与社会态度，是社会各界人士对全民健康保障议题和医疗保险制度设计形成广泛的社会共识。在某种程度说，全民医疗保险并非创新之举，而是改革开放以前中国医疗保障制度的真实写照。1949年以来，在东西方冷战和政府实施计划经济体制背景下，国家逐步建立起以公费医疗、劳动保险医疗和农村合作医疗为主的医疗保障，实现低水平、广覆盖全民医疗保障。这种广覆盖、低水平全民性医疗保障制度的社会效果和社会影响人所共知，创造了世界奇迹：中国人的人均期望寿命由建国时35岁提高到2000年的71岁，城乡居民健康状况显著改善，彻底摘掉“东亚病夫”的帽子，中华民族重新屹立于世界民族之林，国际性地位显著提高。从当时经济社会发展水平看，经济因素并不是决定医疗保障与社会福利制度的决定性因素。纵使是从经济因素考虑，计划经济时期政府都能基本实现全民性医疗保障与医疗保险制度，那么中国目前的经济社会发展水平肯定能够负担“广覆盖、低水平”的全民性医疗保险制度。换言之，经济因素和国家财力是全民性基本医疗保险制度的必要条件，但绝不是充分的条件。能否实现“一个制度、多种标准”原则和全民基本医疗保险制度主要取决政府首脑的政治意愿，取决于社会各界人士的价值观念与社会态度，取决于相关配套政策措施和社会制度性基础。这意味只有当全社会普遍充分认识到身心健康状况与健康保障在社会生活，在改善生活质量和提高个人福利水平中的基础性、先导性和战略性地位之时，只有社会各界人士对全民医疗保障与全民医疗保险形成广泛社会共识之时，全民医疗保险制度才具备相应的社会文化环境。
实现“一个制度、多种标准”原则和全民基本医疗保险制度需要诸多相应的配套政策措施。首先，解放思想，更新观念，转变医疗保障、医疗保险制度设计与政策模式选择价值理念、指导思想和基本原则，从统一、系统整合、科学管理、社会平等和社会公正等角度设计制度，从公民权利、身份平等和取消户籍制度，打破城乡差别和城乡统筹协调发展角度设计制度。其次，继续深化医药卫生体制，特别是医疗价格、医疗收费政策和医疗机构激励机制的改革，彻底改变医疗收费与医护人员个人利益直接挂钩的做法，减少药品流通环节，杜绝以药养医，为全民医疗保险制度的良性健康运作奠定社会基础和适宜的社会环境，谋求多方共赢的发展。第三，明确规定卫生服务的社会福利性质，确定健康照顾服务在社会服务与社会政策框架中的基础性、先导性、战略性和国策性地位，将健康需要满足作为社会政策议程的头等大事，确定国民健康状况与宏观经济协调发展的关系，加大政府对医疗保障制度建设的多种承诺。第四，改变基本医疗保险制度安排与政策选择侧重于防止大病、重病和住院手术的流行观点，将大病、重病的医疗互助和门诊、常见病、多发病积极防治有机结合起来，改善健康状况。同时，改变基本医疗保险制度侧重疾病治疗、大病治疗、住院手术和慢性病治疗的流行看法，将基本医疗保险工作的重点和优先领域前移，更加注重疾病预防、健康教育和健康促进事业，实现治病到防病，疾病治疗到预防疾病，末端治疗到早期干预，医疗保险到健康维护的转变。第四，建立健全公共财政制度，加大政府对社会福利事业投入，完善公共政策与社会政策框架，确保国家对健康、教育、福利、社会保障、公共住房、就业服务和公共服务的资金支持，解决医疗保障和基本医疗保险基金的筹资、融资、监管和保值增值问题，合理测算缴费标准，充分考虑不同缴费标准之间的衔接过渡和整体安排问题，确保保险基金安全封闭增值运行。第五，打破城乡壁垒和二元社会福利制度，取消户籍制度和身份歧视，确保劳动力自由流动，做好不同地区、不同缴费标准和不同医疗保障制度之间的衔接、过渡，实现保险制度的异地使用，发展基本医疗保险制度的“可移动性”特征，使其成为劳动市场运作的社会基础设施。最后，在继续深化医药卫生体制改革基础上，整合、重构各种不同的医疗保障制度与政策，逐步建立全国统一、统分结合、系统整合、运转灵活和健康平等的基本医疗保险管理体制。
五、简要讨论与基本结论
中国正处于翻天覆地和史无前例的社会结构转型时期，工业化、城市化和社会现代化，传统政治经济、社会管理体制改革和建立现代市场经济体系、社会管理机制，重构国家与社会的关系框架，经济社会协调发展和重构经济政策与社会政策之间关系，全面建设小康社会和建构和谐社会等多种社会发展主题高度相互交织、相互影响和相互依赖，如何整体推进，确定优先次序，促进经济社会协调发展，确保制度框架建设与政策模式选择显得格外重要。在这种宏观社会背景下，无论从何种角度看，医药卫生体制改革都是事关全局的战略议题，理所当然处于体制改革与制度建设中心位置，处于社会发展与社会现代化进程的核心地位，其重要性怎样估价都不会过高。因为医药卫生体制改革的核心是医疗保障制度改革，医疗保障制度改革的核心是医疗保险制度建设，医疗保险制度建设直接关系所有公民的健康状况。中国社会发展状况说明，目前绝大多数国民的衣食住行用等基本生活需要已经满足，身心健康已成中国人最重要的基本需要，如何回应社会需要，满足健康需要成为政府首要任务。健康是人类最大的福利。如果没有健康的身体、健康的心态和良好的社会适应能力，那么就什么都没有，就谈不到个人福利与社会福利，谈不到幸福美好生活，谈不到建构和谐社会。
改革开放以来，在经济体制改革、社会福利体制改革与医药卫生体制改革的社会处境下，政府逐渐建立城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗和医疗救助等医疗保障制度框架，医疗保障制度建设与政策模式选择取得了骄人的成就，有助促进经济社会协调发展和社会稳定。但是，总体来说，现行医疗保障制度框架设计与政策模式选择明显具有不少先天不足之处，医疗保障制度设计与医疗保险政策模式所依据的社会环境、价值观念、指导思想和基本原则都具有明显时代局限性和有待改善之处，迫切需要重新思考制度框架设计与政策模式选择。现有医疗保障制度和医疗保险制度缺乏相应的现代价值理念，健康照顾政策目标含糊不清，医疗保障制度设计与政策模式选择的基本原则背离公民权利、健康平等和健康公平价值观，维护城乡差别、身份歧视和制度化不平等的现状，医疗保险制度难以发挥医疗保障的作用，现存医疗保障制度与医疗保险制度不仅没有发挥社会预防、社会稳定、社会投资等积极作用，而且成为制度化健康不平等与不公平的社会温床，医疗保障制度的社会功能发生反向逆转。由此引发人们对制度框架设计与制度安排目的的反思。众所周知，社会制度安排的基本目的是通过及时回应不断变迁和不断提高的社会需要，有效解决社会问题而发挥社会整合作用。每种社会制度安排都是解决某种社会问题的，健康照顾与医疗保险制度是解决疾病问题的。这意味在现代社会生活，特别是对正处于社会结构转型时期的中国社会来说，制度框架设计和政策模式选择至关重要。世界各国发展经验证明，回应性政府和科学决策模式是最佳选择。
根据中国目前医药卫生体制改革、医疗保障制度框架设计与医疗保险发展现状，特别是城乡分隔和健康不平等的状况，以及全国各地医疗保障工作者实践智慧和创造性工作经验，笔者提出医疗保障制度框架设计和医疗保险政策模式应遵循“一个制度、多种标准”的基本原则，提出依据“一个制度、多种标准”基本原则，建立全民基本医疗保险制度框架的设想。“一个制度、多种标准”的基本原则并不是完全否定现有的医疗保险制度和政策模式，而是在肯定基本医疗保险制度基础上，重新考虑医疗保障制度框架设计原则和模式选择的角度，在医疗保障制度框架设计的初期，集思广益，科学决策，尽量完善制度框架设计，最大化降低制度框架设计中的风险和不确定性，使制度框架设计与政策模式选择能够最大化回应变迁的社会需要，进而改善国民的生活与生活质量，提高个人福利与社会福利水平，从而为社会结构顺利平稳转型，经济社会协调发展，缔造幸福美好的生活，建构和谐社会奠定广泛的社会基础。中国医疗保障制度建设经验说明，影响制度框架设计的决定性因素并非是经济性因素。
黑龙江城乡居民基本医疗保险制度 3
城镇老年人
具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满60周岁和女年满50周岁的居民。包括以下人员：
1.参照《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》享受医疗待遇的退养人员;
2.参照《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》享受医疗待遇的退离居委会老积极分子;
3.在外埠办理退休手续未参加当地城镇职工医疗保险且回京取得本市非农业户籍的人员;
4.支援外地建设在外地办理退休手续且回京取得本市非农业户籍的人员及其配偶;
5.北京市去世离休干部无工作配偶(京社保发〔2011〕10号
6.原北京知青及其配偶回京取得本市非农户籍的人员(京人社医发〔2010〕304号补充内容)。
学生儿童
具有本市非农业户籍且在本市行政区域内的小学、初中、高中、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校、工读学校和各类普通高等院校(全日制学历教育)就读的在册学生，以及参保缴费当年年龄在16周岁以下非在校少年儿童、托幼机构儿童和散居婴幼儿。包括以下人员：
1.在本市各类全日制普通高等学校(包括民办高校)历教育的全日制非在职非北京生源的'学生和应届博士研究生)
2.在京接受义务教育的华侨适龄子女;
3.经国家和市有关部门批准，在本市学校开设的新疆班和西藏班就读的学生，以及在北京西藏中学就读的学生;
4.具有本市非农业户籍在外省市就读且没有参加当地公费医疗或基本医疗保险的学生;
5.具有本市非农业户籍在国外或港澳台地区就读的学生;
6.具有本市非农业户籍且年龄在22周岁以下的高考复读生;
7.符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的原北京知青子女、随军家属中的适龄学生儿童、在京工作的博士后人员子女、在京投资台商及其雇员(台胞)子女、本市引进人才子女、留学回国人员子女;
8.父母一方有本市非农业户籍的学生儿童;
9.取得《北京市工作居住证》人员的子女;普通高等院校不包括成人教育以及函授、进修、网络、业余、广播电视等学校的学生。
城镇无业居民
具有本市非农业户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民。
在本市各类全日制普通高等学校(包括民办高校)教育的全日制非在职非北京生源的学生中，非应届博士研究生可按城镇无业居民参加城镇居民基本医疗保险。
在本市职业介绍服务中心、不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。
按失业保险规定领取失业保险金的失业人员，享受失业人员医疗补助待遇，不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。
其他城镇居民
1.未纳入城镇职工基本医疗保险范围，七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负责管理的见义勇为的城镇居民。
2.国家和本市规定的其他人员。
黑龙江城乡居民基本医疗保险制度 4
一、引言
根据我国2010年第六次全国人口普查数据的显示，我国65岁及以上的老年人口已经占总人口的8．87%，比2000年的第五次人口普查调查数据增加了1．9个百分比。随着我国医疗保障制度的普及以及世界领域医学技术的进步，老年人平均寿命已经有了质的提高，据老龄化趋势研究预测，2050年我国的老年人口数量将会上升至3．34亿，占总人口数量的22．6%。老年人口的增长态势对目前的养老、医疗等相关制度都提出了严峻的挑战。有学者研究表明，65岁及以上老年人口经济上的主要支出是医疗保健方面的支出，他们的人均医疗支出是65岁以下人群的3至5倍。面对如此庞大的医疗费用和老年人口的激增趋势，现阶段的医疗保险制度能够为老年人口的医疗负担分担多大的压力是目前学界比较关心的一个问题。
二、医疗保险制度对老年人医疗负担的影响
(一)医疗保险制度对老年人就医负担影响显著
医疗保险制度是指一个国家按照大数法则的保险原则为解决居民防病治病问题而强制筹集的基金。广义来说，包括补充医疗保险制度以及商业医疗保险制度。王德文、谢良地通过对厦门市老年人医疗负担的实证研究指出医疗保险制度对减轻老年人就医负担影响显著。毛正中在研究中表明，医疗保险制度可以在一定程度上减轻医疗费用负担，这种效应尤其体现在对灾难性医疗支出的影响上。
(二)医疗保险制度对老年人医疗负担影响效果不明确
笔者在研究过程中发现，医疗保险制度对老年人就医负担的经济效应分析多数属定性分析或是简单的逻辑推理，缺乏实证研究的支持。本文旨在通过对太原市城乡老人走访调查，研究医疗保险制度对老年人医疗负担的影响。医疗保险是一种强制性收费，他对老年人的医疗卫生服务负担存在挤进效应。同时，参保老人可以享受医疗保险制度下的费用报销，这又对老年人医疗卫生服务负担有挤出效应。两种效应都存在的情况下需要进行实证分析论证哪种效应在特定的情行下发挥更大的作用。
笔者通过对太原市65岁及以上城乡老年人口走访调查，发现医疗保险制度对老年人医疗卫生服务负担确实存在不确定性。在走访个例中，阳曲县的一位参保新农合的杨大妈反映自己家庭生活条件不好，儿子女儿常年在外务工补贴家用丈夫5年前去世后大妈一直一个人在家生活，去年她在市医院做了搭桥手术后住院观察了半个月。这期间共花费了3万多元，回到县里拿到政府批准报销的2万多元的分段补偿医疗费用。她认为参加新农合事给自己老年生活的一个保障，是花小钱办大事的好政策。而在走访的另一位裴大爷嘴里得到了不同的看法。裴大爷是某国有企业退休职工，工龄超过35年，在过去的职业生涯中每月都会被扣少则几十多则几百块的医疗保险，为了给子女减轻养老看病负担三年前又在外购买了商业医疗保险，每月300多元的保险金。他平时身体基本健康几乎不往医院跑，在他看来医疗保险制度并没有减轻自己现在或未来的医疗负担，反而增加了过去和现在的经济负担。所以针对不同群体的老年人医疗保险对老年人经济负担的效应是不确定的。
从本次走访中可以得到以下有益启示:
第一，从整体上来看，多数老人认为医疗保险对老年人家庭医疗负担具有明显的挤出效应且挤出效应大于挤进效应，即最终可以减轻老年人的医疗负担。
第二，老年人健康状况对其医疗负担具有显著影响。一般来说，健康的老年人所需要的医疗服务较少，医疗保险的挤进效应大于挤出效应，医疗保险对健康老人来说反而增加了医疗负担。而对于不健康的老年人来说，医疗保险的挤进效应小于挤出效应，医疗保险减轻了老年人的经济负担。第三，老年人医疗负担具有显著的城乡差异。在农村中，农民收入较少，新农合的缴费比例也较低，而农民医疗保健需求较高，新农合对老年人医疗负担具有明显的挤出效应。在城市中，除公费医保的特殊案例外，由于老年人生活水平相对较高且子女经济能力也较农村家庭高，于是有更多条件和动机支持老年人口购买更多的医疗卫生服务。从总支出来看反而增加了人老年人的医疗负担。第四，年龄因素对老年人医疗负担具有明显的'城乡差异。在调查过程中，笔者发现，城镇老年人口的年龄因素对老年人医疗负担并没有明显的影响:高龄老人和低龄老人同样存在购买更多医疗服务的动机和经济能力。而在乡村调查中，低龄老人更加容易得到更多的医疗支持，高龄老人对政策接触较少，医疗保健理念比较淡薄且多为空巢老人，得到的医疗支持较少。
三、结束语
综上所述，医疗保险对老年人医疗负担的影响效果并不明确。针对不同群体和不同情形下的同一群体都会有不同的结论。从政策层面上来讲，可以肯定的是我国的医疗保障制度总体上能够减轻老年人的医疗经济负担。是一项值得肯定的普惠制度。另一方面，由于个体差异和群体差异的影响，医疗保险制度对老年人的医疗负担效应不能明确，需要国家在制定相关医疗保险制度政策时充分考虑群体差异性以及政策有效应。针对城镇职工和农村居民继续实行积极的差异化的医疗保险制度，让医疗保险制度能够最大限度的满足不同类型老年人的医疗服务需求，最大限度地减轻老年人的医疗经济负担，缓解老年人的看病难、看病贵。同时也为老龄化的到来打下坚定的基础。
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为使城镇职工基本医疗保险参保单位、参保人员更好地了解和掌握基本医疗保险的有关政策，进一步理解和支持医疗保险制度改革，现将基本医疗保险单位、个人参保，缴费、就医、医疗费报销等具体问题详细说明如下：
一、参保范围
1、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，基本医疗保险实行属地管理。未参保的用人单位参保时需向医保局提出书面申请，经审批后办理相应的参保手续。
2、城镇灵活就业人员包括参加养老保险的个体从业人员和在市社保局领取养老金、未参加基本医疗保险的退休人员。
二、参保
1、城镇未参保的用人单位参保需向医保局提出书面申请，经审批办理相应的参保手续。
2、灵活就业人员参保需持以下证件：
1）买断人员需携带养老保险手册、身份证、解除劳动合同证明或失业证。
2）在社保局领取养老金未参加基本医疗保险的退休人员需携带退休证、年审证、工资折或退休审批表。
三、缴费
1、城镇用人单位基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位缴费率为在职职工工资总额的6%，在职职工个人缴费率为本人工资收入的2%。在职职工按法定程序转为退休后，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，可享受基本医疗保险待遇。
2、全面实行参保单位退休人员缴纳余命期医疗保险费制度。
1）、参保单位职工达到法定退休年龄办理退休手续时，累计缴费满20年的不再缴纳医疗保险费，享受城镇职工基本医疗保险待遇；累计缴费不满20年的（含已经退休没有缴费年限记载的），须一次性缴足剩余年份的医疗保险费（即余命期医疗保险费）后，方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。余命期医疗保险费缴费方式为，财政全额拨款单位由财政一次性缴纳；各类企业、驻赤中区直单位、全额拨款单位的非全额人员由所在单位一次性缴纳。缴费标准为，缴费时上年度全市在岗职工平均工资的80%乘以当年医疗保险缴费费率（单位与个人缴费费率之和）。
2）、参保单位退休人员已经实行养老金社会化发放，而未一次性缴纳余命期医疗保险费的，必须缴纳余命期医疗保险费。
3、灵活就业人员缴费
1）灵活就业人员首次缴费，先到医保局办理手续。以后缴费在每年的第三季度（7月至9月）一次性缴清。超期缴纳的，根据《社会保险费征缴条例》按日加收2‰的滞纳金。中断缴费6个月（含6个月）的人员续保，须补缴医疗保险费并根据《社会保险费征缴条例》按月加收2‰的滞纳金，中断缴费期间不享受医疗保险待遇。不补缴中断期间医疗保险费或中断缴费6个月以上的，若继续参加医疗保险视同首次参保，缴费年限累计计算。
2）灵活就业人员参加基本医疗保险，以全市上年度在岗职工平均工资为基数，按正常参保单位的80%缴纳医疗保险费。年度缴费额为上年度在岗职工平均工资额×6%×80%。
3）灵活就业人员参加基本医疗保险实行准入制度。首次参保并缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险住院和特殊门诊待遇。与原单位解除劳动关系，且在原单位已参保的灵活就业人员在2个月内参保的不设准入期，从参保的下月起享受待遇。
4）灵活就业人员参加基本医疗保险后，缴费年限累计满20年，达到法定退休年龄的，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险费待遇。缴费年限满20年未达到退休年龄，须继续缴费直至达到退休年龄，否则停止支付待遇。达到法定退休年龄时缴费不满20年的，须一次性缴纳剩余年份的医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇。
剩余年份的医疗保险费＝到达法定退休年龄时灵活就业人员当年缴费标准×（20年－实际缴费年限）
4、社会医疗救助保险费的筹集标准暂定为每人每年150元。
所有参加基本医疗保险人员都必须缴纳社会医疗救助保险费。已由社保经办机构接收管理的退休人员，社会医疗救助保险费全额由个人负担。医疗年度内参保并具备享受基本医疗保险待遇条件的，社会医疗救助保险费全额收缴。
5、任何用人单位和个人都必须按时、足额缴纳医疗保险费，对不按时缴纳医疗保险费的，停止其享受医疗保险待遇的权利。
四、就医
（一）、门诊就医或定点零售药店购药。
参保人员在定点医疗机构门诊就医或定点零售药店购药，应携带《城镇职工基本医疗保险证》（以下简称《医疗保险证》），及社会保障IC卡进行划卡结算。
（二）、住院就医。
参保人员确需住院治疗，按下列要求办理：
1、参保人员持本人《医疗保险证》和社会保障IC卡到挂号处挂号。
2、医生接诊，开住院通知书。
3、参保人员持住院通知书到所住医院医保办审核登记，有社会保障IC卡的办理《职工医疗保险住院确认单》，无社会保障IC卡的办理《参保人员住院备案表》后，方可到住院处办理住院手续
4、参保人员患不需住院治疗但又需长期服药治疗的特殊疾病，可到选定的医疗机构医保办（专科疾病到相应专科医疗机构医保办）填写《特殊门诊治疗申请单》，经医保局审批，办理相关手续后，进行门诊治疗。
特殊门诊范围：
（1）各种结核
（2）中风后遗症
（3）肝硬化
（4）血液透析、腹膜透析
（5）抗肿瘤免疫疗法
（6）疑难重症赴指定地区公立医院门诊确诊。
特殊门诊医疗期为三个月，医疗期满后仍需要继续进行特殊门诊治疗的，须重新办理有关手续。特殊门诊治疗期间用药，应严格限定在符合治疗特殊门诊疾病的范围内。
5、参保人员住院治疗，处方量一次为三日量，最多不超过七日量。参保人员出院一般不予带药，特殊情况需带药时，急性病不超过三日量，慢性病不超过五日量。
6、参保人员住院治疗或特殊门诊治疗期间用药，经治医生应严格按照自治区基本医疗保险用药范围掌握。如因病情确需使用范围以外药品，经治医生必须征得患者本人或家属签字同意，方可使用。7、参保人员因病情所需转往市外住院治疗的，应填写《医疗保险异地转院审批表》到所住医院医保办备案，经医保局审批后方可转院。转出地限于北京和沈阳两地三级以上公立医院。
五、报销
（一）、门诊医疗费报销：
1、个人帐户记入标准：45周岁以下（含45周岁）的，按全年工资收入3%记入，45周岁以上按全年工资收入的3。5%记入，退休人员按照本人全年养老金的4%记入。
2、凡在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店发生的医疗费，均可在不超过个人帐户金额范围内划卡报销。个人帐户有余额的，可结转下年继续使用。
（二）、住院医疗费报销：
1、在一个自然年度内第一次住院或第一次特殊门诊治疗，一、二、三级医院的起付线（参保人员个人先自付的金额）分别为300、400、500元，第二次住院或第二次特殊门诊治疗起付线减半，第三次住院或第三次特殊门诊治疗不再设起付线。
2、在职职工住院或特殊门诊治疗，医疗费剔除不予报销费用后，在起付线以上至20000元部分（含20000元），由统筹基金支付80%；20001元至40000元部分（含40000元），由统筹基金支付85%；40001元至50000元部分（含50000元）由统筹基金支付90%。退休人员、在职的文革基残人员，统筹基金支付比例在上述基础上分别提高3%。已退休的文革基残人员、建国前退休工人，统筹基金支付比例比退休人员提高3%，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5万元。
3、参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（5万元）以上的医疗费，由社会医疗救助保险支付85%，最高支付限额为8万元。
4、床位费支付标准：一、二、三级医院分别为10、20、25元/日。
5、药品的报销：执行《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类药品按比例报销，乙类药品自负10%后，再按规定比例报销。丙类药品不报销。
6、参保人员异地转院治疗的，其发生的医疗费报销时，剔除不予报销费用后，个人先自负20%，剩余部分按规定办法报销。
7、住院医疗费按月收审。每月的`1日至10日，由单位专管人员（无单位的由本人或家属）携带参保人员住院治疗的所有手续和医疗保险卡，到医保局办理上月住院医疗费送审手续，经审核完毕后予以报销。
六、几个具体问题
（一）在非联网定点医疗机构住院或在联网定点医疗机构住院不能刷卡怎么办？
参保人员如因病到非联网定点医疗机构住院或在联网定点医疗机构住院而不能刷卡者，须到医保局审计监督科进行登记、备案。医疗费结算时需提供《市本级参保人员住院备案表》、情况说明书、单位证明和病历复印件，否则，基本医疗保险基金不予支付其住院医疗费。
（二）门诊、急诊急救费用怎么报销？
1、将参保人员住院前2天发生的与本次住院疾病有关的门诊检查费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。非持卡结算的，住院前2天发生的与本次住院疾病有关的门诊检查费和住院医疗费合并报销；持卡结算的，需待该医疗机构结算完成后，由患者本人或亲属持住院前2天的医疗费单据到医保局职工医疗保险科，按同类人员基本医疗保险统筹基金最低支付比例报销；
2、参保人员因急诊急救在非定点医疗机构住院治疗，必须在3日内告知医保局审计监督科。医疗费结算时，需提供急诊证明、病历复印件、医疗费收据、医疗费用清单、单位证明、个人书写的情况说明和社会保障IC卡。发生在赤峰市外的急诊急救住院医疗费按市外转院处理，并提供往返车票复印件。
（三）在我市旗县区医院的住院医疗费怎么报销？
在我市旗县区居住或工作的参保人员因病在选定的旗县区医院住院，应到当地医疗保险经办机构进行登记，医疗费结算时需提供具有当地医疗保险经办机构签署意见的备案表、住院病历复印件、诊断书、医疗费收据、医疗费用清单和社会保障卡。
（四）对住院体检是怎么规定的？
各定点医疗机构要坚决杜绝参保人员以住院的方式进行健康体检。参保人员住院体检结果为阳性（第一次发现），并继续住院治疗检查结果为阳性疾病的，基本医疗保险基金按规定支付其住院医疗费；检查结果为阴性（复查结果与原检查结果一致）或虽体检结果为阳性，但未继续住院治疗的（外转就医除外），基本医疗保险基金将不予支付其住院医疗费。
（五）特殊门诊费用是如何结算的？
参保人员在与医保局联网的定点医疗机构进行特殊门诊治疗时，须按小号住院管理，并在定点医疗机构直接结算医疗费。定点医疗机构要因病施治、合理检查、合理用药。不能在定点医疗机构直接结算医疗费的，结算时，需提供按小号住院的医疗费收据、医疗费用清单、特殊门诊病历本和社会保障IC卡。非联网的定点医疗机构原则上不再办理特殊门诊。（六）办理转诊转院有哪些规定？
1、转诊转院的审批。参保人员由于本市技术和设备条件的限制而不能诊治的危重疑难病症可以转诊转院。确需转诊转院的，经由定点医疗机构经治医生填写《医疗保险异地转诊转院审批表》，科主任或专家会诊同意，主管业务院长审查签字，医保办登记，连同转院患者本人身份证复印件，报市医保局职工医疗保险科批准后，方可转诊转院。转诊转院审批有效期为两个月，转往医院只限于北京、沈阳两地的三级以上公立医院。
2、异地转诊转院的管理。参保人员在异地医院住院3日内必须电话告知医保局审计监督科，出院后，在医疗费用结算前，到审计监督科备案。医保局对所有外转人员的就医情况进行实时监督，如发现弄虚作假者，将不予报销医疗费，并按有关规定进行处理，情节严重者将移交司法机关处理。
3、异地转诊转院医疗费的结算。参保单位经办人员于每月10日之前将病历复印件、医疗费收据、医疗费用清单、《赤峰市城镇职工基本医疗保险转外审批表》和社会保障IC卡送交医保局职工医疗保险科。外转就医住院前五日内，与住院所治疗疾病有关的门诊检查费按外转住院标准报销。手续不全、与本次住院无关或先就医后办手续所发生的费用不予报销。
（七）异地居住就医有哪些规定？
1、必须是长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工才能办理异地居住手续。
2、异地居住手续每年一月份和七月份集中办理两次，其余时间不再办理。异地居住时间最短为一年，期间所的发生非异地居住医疗费不予报销。异地居住人员因病住院3日内必须电话告知医保局审计监督科。医保局对异地居住人员就医情况也要进行实时监督。
3、异地居住人员所患疾病在选定的两家定点医疗机构不能确诊或确诊后不能进行有效治疗的，可由定点医疗机构相关科室出具证明，主管院长签批同意后，转往上级医院进行治疗。其住院医疗费按市外转院处理。
4、异地居住人员住院出院后，由单位经办人员（无单位的由本人或亲属）将有关资料送交医保局审计监督科备案后，交职工医疗保险科结算费用。费用结算时需提供以下资料：《内蒙古赤峰市本级参保人员异地就医定点医疗机构选择登记表》复印件、病历复印件、诊断书、医疗费收据、医疗费用清单和社会保障IC卡。
5、异地居住人员个人帐户余额可以返现，时间为每年的第一季度，其余时间不予办理。
黑龙江城乡居民基本医疗保险制度 6
在日益增长的医疗消费需求与基本医疗保险制度及其保障能力之间的矛盾日益突出的背景下，本文通过分析比较用人单位补充医疗保险的运作模式，提出补充医疗保险框架的构建模式，并对补充医疗保险基金的筹集渠道及费用支付的制约机制进行了全面的分析，旨在促进补充医疗保险制度的建立。
近年医疗保险制度改革过程中暴露出很多问题。首先，由于基本医疗保险中“双线”（起付线、封顶线）的存在，引起群众不安全感。其次，目前我国基本医疗保险存在“三个目录”，即基本病种目录、基本治疗方法目录、基本药品目录，防止资金滥用的同时也限制了人们的医疗消费水平。因此，在建立基本医疗保障体系外，推进建立用人单位补充医疗保险制度显得尤为迫切。
一、运作模式比较
（一）企业（行业）补充医疗保险
这是由企业或行业举办的自愿性职工互助保险。随着社会医疗保险制度的改革，职工互助保障又在各地被大力倡导与推广，形成了不同层次、不同覆盖面的职工互助保障形式，企业（行业）补充医疗保险主要由工会组织出面举办，其具体运作本着互助救济的宗旨，着眼于减轻职工的医疗费用负担。目前我国很多地区都实行这种模式的补充医疗保险。例如《兰州市城镇企业职工补充医疗保险暂行办法》中就规定：企业补充医疗保险费由企业自行管理，设立专户，专款专用。企业（行业）补充医疗保险在医疗保险改革中起到了缓解职工高额医疗费用的作用。但是，补充医疗保险放在企业或行业内部，各自为政，不符合保险的大数法则，其分散风险、互助共济的能力必然减弱。而且，企业（行业）补充医疗保险由工会自行组织，其公平性以及保险基金风险控制能力，尚存在很大争议。
（二）社会性补充医疗保险模式
这种模式由社会保险机构对补充医疗保险基金统一管理，具有以下优势：第一，从资金筹集角度讲，一方面，保险基金集中起来交由社保机构统一管理，符合大数法则；另一方面，保险基金当年结余的部分可以转入下一年合并使用，这样广集基金，充分发挥了补充医疗保险的作用，更加适应市场化需求；第二，从成本角度讲，社保机构管理保险基金，在监管基本医疗保险的同时，对补充医疗保险基金同步监管，避免机构重复设置，且工作量不会明显增加。同时各地社保机构的从业人员经费和事业经费不再从保险费中提取，因此大大地节省成本；第三，从风险角度讲，社保机构拥有一支既懂医又懂医疗保险政策的专业队伍，保险基金安全系数相对较高，企业和职工都可以放心。
（三）商业性补充医疗保险
这种模式由用人单位根据自愿原则向商业保险公司直接投保，将补充医疗保险完全市场化，因此商业医疗保险公司将承担巨大风险。据来自北京市的统计资料显示，2004年全市各家商业保险公司所承担企业补充医疗保险的平均赔付率在120%-150%之间，有的甚至超过了200%。造成这种结果的最直接的原因是商业保险公司缺乏对企业补充医疗保险足够的风险控制手段。补充医疗保险走市场化道路本身不是错误的选择，但就目前我国商业保险市场不健全的条件而言，补充医疗保险采用这种商业化模式并不明智。
（四）社会性补充医疗保险与商业性补充医疗保险相结合
在实践中还有一种补充医疗保险兼顾社会性和商业性两种模式，典型代表是厦门市。具体做法是，社保机构从参加基本医疗保险的职工保费中，提取一定的补充医疗保险费用，作为一个集体，以投保人的身份向商业保险公司购买保险。与单纯的商业性补充医疗保险相比，这种由社保机构集体投保的方式分散了风险。但这种做法中，保险费从基本医疗保险基金中提取的，凡是参加基本医疗保险的都要从中提取部分补充医疗保险保费，把补充医疗保险从自愿性变成了简单的“一刀切”。这一做法变相削弱了基本医疗保险的保费规模及风险承担能力；同时商业保险机构操作的补充医疗保险基金的当年结余部分不予以结转，也就是说这种模式下大量的补充医疗保险基金成为了年度性的，大笔基金因无法累积而流失，不能真正起到防患于未然的目的。目前我国补充医疗保险的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管将会导致其出现混乱局面，因此有必要构建一个基本框架，在这一框架下任企业自愿选择。即是否投保由企业自主选择，但一旦选择投保就必须按照规定的模式进行。通过上述分析比较，社会性补充医疗保险模式更符合我国现状，且补充医疗保险是对基本医疗保险制度的重要补充，其性质应当属于“社会性”，因此，保险基金由社保机构进行管理是符合补充医疗保险发展趋势的。
二、基金筹集渠道分析
医疗保险基金的筹集遵循政府、用人单位和个人三方合理分担的原则，补充医疗保险制度作为医疗保险制度的有机组成部分，亦应遵循此原则。三方合理分担原则，对于政府而言，通过进行适当补贴，有利于政府对医疗保险进行宏观调控和微观指导，保证其医疗保险政策得到有效的贯彻执行；对于用人单位而言，为其职工支付医疗保险费有利于增强企业内部的凝聚力，同时通过交费，用人单位把一部分原本属于自己承担的社会责任转交给社会，减轻了自身的负担；对于个人而言，有利于增强个人自己保障的意识，体现了权利与义务对等的原则，避免医疗资源的浪费。
（一）基金来源及缴费办法
补充医疗保险的基金来源应包括几个方面，一是由用人单位按照一定比例提取；二是由参保职工分摊一定比例的基金数额；三是补充医疗保险基金的利息或投资所得；四是由政府补贴；五是其他应当纳入补充医疗保险基金的资金，例如社会捐助。补充医疗保险基金的前两项来源会遇到如何缴费的问题。补充医疗保险基金既然由社保机构统一管理，那么我们认为最妥善的缴费办法就是补充医疗保险与基本医疗保险同时收费。若用人单位不愿参加补充医疗保险时，应提前提出申请，社保机构只收基本医疗保险费，否则视为同意参加补充医疗保险。这种做法既符合补充医疗保险自愿参保的原则，又利于扩大补充医疗保险的覆盖面。
（二）政府补贴及优惠政策
补充医疗保险制度建立的根本意义在于弥补基本医疗保险制度之不足，属于政策性很强的集体福利性社会保障制度，应该享受国家财政、税收等方面的优惠。政府补贴应当包括事前补和事后补两部分。事前补是指政府每年按一定标准补贴补充医疗保险基金，例如可以按照每年每人30-40元的标准来补贴，保证补充医疗保险有充足的基金来源，确保医疗保险制度能顺利进行。但是医疗保险具有很强的不可预测性，因此补充医疗保险出现入不敷出的现象也是很正常的，如果不足部分由下一年顺延报销，仅靠企业的力量来支撑补充医疗保险是远远不够的，这会打击企业投保的积极性，不利于补充医疗保险工作的`展开，因此政府对补充医疗保险的不足部分进行适当补贴是很重要的，这就是所谓的事后补。至于补多少可以由政府根据财政情况和补充医疗保险的支出情况具体确定。为激发用人单位和个人参加补充医疗保险的积极性，政府可以对参保的用人单位和个人实行优惠政策。对用人单位来讲，补充医疗保险费在一定额度内（如工资总额的4%）可以列入成本或予以税前列支；对个人缴纳的补充医疗保险费部分不征收个人所得税。
三、基金支付机制构建
（一）基金支付范围
补充医疗保险支付范围应包括起付线以下部分和封顶线以上部分，具体来讲包括以下几个方面：住院起付线以下部分、住院最高支付额以上部分、门诊起付线以下部分以及门诊最高支付限额以上部分。即凡是基本医疗保险不支付的部分补充医疗保险都可以报销。参照基本医疗保险存在三个目录，补充医疗保险的范围也应包含三项：
（1）超封顶线以上的基本检查、治疗、用药和服务的医疗费用；
（2）超基本用药目录的药品费用；
（3）超基本诊疗项目的诊疗费用。
（二）基金支付制约机制
为预防形成新的超前医疗险费，建立补充医疗保险的费用制约机制尤为重要。主要有以下几种办法可以参考：第一，明确补充医疗保险基金与个人自付的比例，采用分段计算、累加支付的办法。随着医疗费用上升，个人自付比例逐步加大，但应始终控制在20%-30%之间，对职工形成有效的约束的同时缓解职工缴费压力；第二，像基本医疗保险一样，补充医疗保险应根据当前医疗消费水平设置一道支付最高限额，促进补充医疗保险基金的合理公平的利用；第三，在基本医疗保险的三个目录之外可以再确定三个补充医疗保险的目录，适当扩大补充医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施的范围，防止滥用。
（三）与大病医疗保险相结合
补充医疗保险制度并非大包大揽，对一般病种来讲，人们合理的医疗消费都会控制在报销上限范围之内。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先进的治疗方法，或者需要长期治疗，就很可能会突破封顶线，再次成为人们的经济负担。因此，有必要实现补充医疗保险与大病医疗保险制度的结合是十分必要的，具体是指大病医疗保险作为补充医疗保险的一种特殊方式存在，大病医疗保险可以直接利用补充医疗保险的基金，而无需另外筹集，也不必另设帐户进行管理。卫生行政主管部门可以根据实际情况确定大病的目录，这些特殊病的门诊或住院费用由基本医疗保险按比例支付后个人负担比例部分，从补充医疗保险基金中再支付，支付比例也同于补充医疗保险，不同的是其年内累计最高支付额可以不封顶。用人单位补充医疗保险作为基本医疗保险制度的一种补充形式，满足条件的用人单位要积极采取相应措施，完善补充医疗保险的实施及管理制度。社会保险部门也要与相关部门加强合作，为用人单位建立补充医疗保险提供强有力的支撑，切实促进补充医疗保险的建立。
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