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河源城乡居民医保政策
河源城乡居民医保政策具体如何呢?大家是否清楚呢?今天我们就一起来了解一下吧!
河源市城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)一体化，根据《中华人民共和国社会保险法》和省府办公厅《广东省深化城乡医疗保障体制改革方案》(粤府办〔2012〕19号)等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民医保制度是由指政府组织、引导、支持，多方筹资，以住院统筹为主，以大病保险、普通门诊统筹、特定病种门诊补助为补充，以户为单位自愿参加的基本医疗保障制度。
第三条 城乡居民医保制度遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，坚持权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩、属地管理，实行市级统筹、分级管理，统一政策、筹资标准、待遇水平、经办服务、信息系统和风险调剂金。
第四条 城乡居民医保实施范围和对象，是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外，具有本市户籍的城乡居民、符合条件的非本市户籍在校学生(以下统称城乡居民)。
参加城乡居民医保且按本办法规定缴费的城乡居民统称“参保人”。
第五条 各级政府负责本辖区城乡居民医保工作，将城乡居民医保工作列入经济社会发展规划和年度工作计划，组织乡镇(街道)、村(居)委做好宣传发动和参保缴费工作，落实城乡居民医保经办服务所需的机构设置、人员编制以及经费。
市、县区人力资源社会保障局主管城乡居民医保工作，具体负责本办法组织实施、监督和指导。
各级社保经办机构负责城乡居民医保业务经办工作。各乡镇(街道)新农合办公室更名为城乡居民医保办公室，并与人力资源社会保障事务所合署办公。
卫生、食品药品监管部门应配合城乡居民医保制度改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，努力满足参保人医疗服务的基本需求，为城乡居民医保基金安全、有效运行提供基本保障。
发展改革、教育、公安、监察、民政、财政、审计、物价、残联、地税等部门，应当按各自职责协同实施本办法。
第二章 基金筹集和管理
第六条 建立城乡居民医保基金。城乡居民医保基金不设个人账户，主要用于支付参保人符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》、《广东省基本医疗保险医疗服务设施标准》(以下简称“三个目录”)规定的医疗费用。
第七条 城乡居民医疗保险基金来源：
(一)参保人缴纳城乡居民医疗保险费。
(二)各级财政补助资金。
(三)利息收入。
(四)社会捐赠。
(五)其他合法收入。
第八条 城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。
(一)个人缴费设置2个档次，参保家庭可根据自身实际进行选择，同一户口簿内符合参保条件的家庭成员按同一缴费档次同时参保。缴费标准为A档：每人每年50元;B档：每人每年120元。
(二)各级财政补助资金按照国家、省、市有关规定执行。
(三)大学生、中职技校学生和符合条件的在本市就读的异地务工人员子女，参加城乡居民医保所需财政补助资金按照学校隶属关系，由同级财政负责安排。具体按照国家、省、市有关规定执行。
第九条 鼓励有条件的村(居)集体经济组织，对本村(居)居民参加城乡居民医保给予个人缴费补助。有条件的用人单位可对职工供养直系亲属参加城乡居民医保给予个人缴费补助。
第十条 城乡居民医保年度为自然年度。每年10月1日至12月31日为城乡居民次年医保年度缴费期，参保人应按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡居民医保费。城乡居民原则上以户为单位进行参保缴费。
(一)农村居民缴费。由村委会具体负责，根据参保缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡居民医保费，并统一建立参保登记花名册。村委会将本村收缴的医保费存入当地指定的专用账户，并将参保登记花名册和存款单据报送户籍所在地乡镇城乡居民医保办公室。乡镇城乡居民医保办公室应按规定及时将参保人员资料录入信息数据库。
(二)城镇居民缴费。居委会统一登记、造册，代收医保费后，到户籍所在地乡镇(街道)城乡居民医保办公室统一办理参保缴费手续，乡镇(街道)城乡居民医保办公室应按规定及时将参保人员资料录入信息数据库。也可由居民直接到所在地社保经办机构办理参保缴费，社保经办机构应按规定将参保人员的资料录入信息数据库。
(三)在校学生缴费。由学校(含各类学校、科研院所及托幼机构)统一组织、统一收缴、统一登记造册，并由学校所在地社会保险经办机构派专人上门统一办理参保缴费登记手续。
(四)特殊人群缴费。低保对象、重度残疾(二级以上)的残疾人员、低收入家庭(指由市、县区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭)中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者，其个人缴费由政府按B档缴费标准给予全额补助。民政、残联部门提供符合全额补助条件的参保人名单，送社保经办机构汇总分类后，统一报送财政部门核定;财政部门根据核对后的名册和补助标准,将财政补助资金统一划入县区社保局城乡居民医保基金财政专户。由市财政资助参保的补助资金按市区统筹规定划入市社保局源城分局城乡居民医保基金财政专户。
第十一条 城乡居民医疗保险费的收款收据于每年办理参保登记手续前，由县区社保经办机构到当地财政部门领购。票据使用完毕后，由县区社保经办机构负责集中收回票据存根联，统一送当地财政部门按规定核销。
第十二条 除新生儿、新落户居民、非本市户籍新入学或者从市外新转入本市的在校生、就业转失业人员外，未在规定时间内办理参保或续保手续的，只能在下一年度办理参保缴费。城乡居民医疗保险费一经缴费，不予退费。
第十三条 缴费期结束后，各乡镇(街道)、征收机构委托商业银行收缴的城乡居民医保费全部划入当地财政所，报县区社保局核对无误后，再由各乡镇(街道)财政所转入县区城乡居民医保基金财政专户。
第十四条 各级财政补助资金纳入年度财政预算安排。市、县区财政每年根据核定的参保人数，于9月底前将财政补助资金划入县区城乡居民医保基金财政专户。
第十五条 建立城乡居民医保基金周转金制度。县区财政部门在本办法实施当月按上年度基金月均支付额的2倍计算周转金并拨付社保局支出户，确保医保待遇按时足额支付。
第十六条 建立城乡居民医保基金市级风险调剂金制度。
(一)市级风险调剂金从县区城乡居民医保基金中提取，用于防范城乡居民医保基金风险，调剂解决县区城乡居民医保基金缺口。
(二)市级风险调剂金规模保持在当年筹资总额的9%。各县区每年按照市下达的任务于11月底前将风险调剂金上缴市社会保障基金财政专户。
(三)县区城乡居民医保基金出现收支缺口的，在历年结余基金中支付，历年结余不足支付的，按下列办法调剂解决：
每年市向各县区下达扩面征缴目标任务。完成当年扩面征缴目标任务，缺口资金由县区财政负担30%，市级风险调剂金负担70%;未完成当年扩面征缴目标任务，缺口资金由县区财政负担90%，市级风险调剂金负担10%。市级风险调剂金不足时，由市财政安排解决。
第十七条 建立城乡居民医保大病保险制度。
(一)城乡居民医保大病保险(以下简称大病保险)是对参保人在城乡居民医保基金支付后需个人负担的符合“三个目录”规定范围内的医疗费用(以下简称个人自付费用)给予再补偿的制度。
(二)大病保险保险费，按每人每年一定的标准筹集，从当年城乡居民医保基金中拨转，原则上控制在当年城乡居民医保基金收入的5%左右，具体标准每年测算一次。
(三)市人力资源社会保障部门根据大病保险服务需求，按照《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》(粤办函〔2013〕134号)规定，依法确定全市统一的承保商业保险机构和保费标准，各级社保经办机构按照承保协议规定执行。承保的商业保险机构负责大病保险资金管理、办理承保手续、理赔支付，组建充足的监管队伍，配合社保经办机构加强监管。
第十八条 城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独记账、核算，专款专用，并按国家有关规定计息，实现保值增值，任何单位和个人均不得改变其性质和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。
第十九条 城乡居民医保基金按照国家、省的有关规定执行会计制度和财务管理制度，并建立健全城乡居民医保基金预决算制度和内部审计制度。人力资源社会保障、财政、审计部门依法对城乡居民医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。
第二十条 城乡居民医保基金及其利息按有关规定免征税费。
第三章 城乡居民基本医疗保险待遇
第二十一条 参保人自缴费后的下一医保年度内享受相应的医疗保险待遇。缴费期结束后，符合计划生育政策出生的新生儿出生时其母亲已参加城乡居民医保或城镇职工医保的，新生儿在出生年度内按本办法第二十二条A档标准享受城乡居民医保待遇。新落户居民、非本市户籍新入学或转学在校生、就业转失业人员自参保缴费后的次月1日起享受医疗保险待遇。
未按规定缴交年度医疗保险费的，不得享受城乡居民医疗保险待遇。
第二十二条 参保人实行定点就医制度。在定点医疗机构住院时发生的符合“三大目录”且超过住院起付标准的医疗费用，由个人、城乡居民医保基金按规定负担。
(一)住院起付标准分别为市内一级医院250元、二级医院350元、三级医院500元，市外医院1000元;城乡居民医保基金支付比例分别为：
A档：市内一级医院75%、二级医院65%、三级医院50%，市外医院50%，非定点医疗机构40%。
B档：市内一级医院85%、二级医院75%、三级医院65%，市外医院60%，非定点医疗机构45%。
未经批准自行转院或自行到市外定点医疗机构就医的.，基金支付比例相应降低10个百分点。
(二)五保供养对象在县区内住院免付住院起付金，住院医疗保险基金支付比例增加10个百分点。
(三)城乡居民医保基金年最高支付限额(含特定病种门诊补助)按照参保人缴费档次确定。缴费档次为A档的，年度累计最高支付限额为18万元。缴费档次为B档的，年度累计最高支付限额为23万元。
第二十三条 全面建立城乡居民医保普通门诊统筹制度。普通门诊统筹基金从城乡居民医保历年结余基金中提取，历年结余基金不足的从当年城乡居民医保基金中提取，参保人个人不再另行缴费。
参保人可在经审核确定的普通门诊定点医疗机构范围内，按照就近原则自主选择一家作为本人的门诊定点医疗机构，以家庭为单位申报，并向社保经办机构备案确认。普通门诊统筹定点医疗机构一经选定，一个年度之内不得变更。次年不作调整的，不需重复申报。非本人选定的门诊医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销(按规定转诊的除外)。
参保人发生的门诊定点医疗费用(含一般诊疗费)，按50%的报销比例报销(其中一般诊疗费按70%的比例报销)，由门诊定点医疗机构按规定支付;因病情需要按规定转诊到二级以上(含二级)医院就诊的普通门诊就诊费用报销比例为：二级医院30%，三级医院20%，由转出门诊机构负责报销。参保人自行到二级以上(含二级)医院就诊的，普通门诊统筹基金不予支付。普通门诊医疗费用年度支付限额为350元/人·年。
普通门诊定点医疗机构以本市乡镇医院及社区卫生服务机构为基础，按照“统筹规划、总量控制、合理布局、方便就医”的原则，由人力资源社会保障部门审核确定。村(居)卫生站和学校医务所(室),可由乡镇(街道)卫生院和学校向社保经办机构备案确认核定为门诊定点医疗机构。村(居)民和学生可集中统一选定所属村(居)卫生站和学校医务所(室)为门诊定点医疗机构。二、三级医院所属门诊部，按一级医院相关规定收费的可申请审定为普通门诊定点医疗机构。
第二十四条 建立城乡居民医保门诊特定病种制度。
(一)特定病种范围。
1.高血压病(Ⅱ期及以上);2.冠心病;3.慢性心功能不全Ⅱ级以上;4.肝硬化(失代偿期);5.慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活动期);6.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;7.肺结核(活动期);8.慢性肾功能衰竭(尿毒症期及透析治疗);9.器官移植术后(抗排异反应治疗);10.类风湿性关节炎;11.重症糖尿病;12.恶性肿瘤;13.珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);14.再生障碍性贫血;15.血友病;16.中风后遗症;17.帕金森病;18.系统红斑狼疮;19.精神障碍性病症包括强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍(须在精神专科门诊定点医疗机构就诊城乡居民医保基金才予以支付)。
(二)门诊特定病种申请登记。
由参保人填写《河源市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊申请表》，并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上(含二级)医院出具的疾病诊断证明书(医务科盖章)等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。符合条件的，并从批准之日起享受待遇。
(三)门诊特定病种待遇支付。
门诊特定病种的支付比例和年度累计限额标准另行制定。
参保人同时符合2个以上门诊特定病种的，只能享受最高标准病种的限额，不得同时享受2个病种的限额。门诊特定病种费用不纳入普通门诊统筹待遇支付范围。参保人在享受特定门诊医保待遇有效期内住院的，住院期间不能享受门诊特定病种医保待遇。
第二十五条 下列项目可享受一次性补助：
(一)符合计划生育政策分娩的，在定点医疗机构发生的生育医疗费用，自然分娩补助800元、剖宫产补助2000元。分娩同时出现并发症的，在享受一次性补助后仍可享受住院医疗保险待遇，医疗费用顺产超过5000元、剖宫产超过10000元以上部分，符合规定的进入医疗保险基金按比例支付。
(二)接受狂犬疫苗注射的，补助100元;注射狂犬免疫球蛋白的，按门诊统筹规定报销。
上述实际费用额低于补助标准的按实际费用额支付，高于补助标准的按补助标准支付。一次性补助金额列入本人医疗保险年最高支付限额内。
第二十六条 参保人在城乡居民医保基金支付后，个人自付费用累计超过1万元小于2万元(含2万元)部分，由大病保险按40%比例补偿;超过2万元小于5万元(含5万元)部分，由大病保险按45%比例补偿;超过5万元小于10万元(含10万元)部分，由大病保险按50%比例补偿;10万元以上的部分，由大病保险按60%比例补偿。年度补偿累计最高限额为我市上年度城镇居民年人均可支配收入标准的6倍。
第二十七条 参保人住院时间跨年度的，按参保人实际出院日期的年度享受相应待遇。
第二十八条 参保人因就业等原因参加城镇职工基本医疗保险期间，享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第二十九条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保统筹基金支付范围：
(一)应当由工伤保险基金中支付的医疗费用。
(二)应当由第三人负担的医疗费用。
(三)应当由公共卫生负担的医疗费用。
(四)在国外或港、澳、台地区就医的医疗费用。
(五)国家、省、市规定不得由医保基金支付的其他费用。
第四章 城乡居民医保医疗费用结算
第三十条 参保人在定点医疗机构发生的基本医疗费用，属于个人支付的，由定点医疗机构与个人结算;属于城乡居民医保基金支付的，由社保经办机构与定点医疗机构直接结算。特殊情况(如因信息系统原因、通信中断、个人信息缺失等)下，基本医疗费用不能直接结算的，由参保人垫付后，到参保地的社保经办机构办理报销手续。
第三十一条 参保人因转院或在异地居住、探亲等原因在异地定点医疗机构住院发生的治疗费用，由个人先垫付现金，出院后持疾病诊断证明书、费用明细清单、收费收据的原件及其他相关资料，在规定时间内到参保地的社保经办机构办理报销手续。
第三十二条 各级社保经办机构与定点医疗机构住院费用结算办法，由市社保局制定报市人力资源社会保障、财政部门批准后执行。
第三十三条 普通门诊费用(含一般诊疗费)由各级社保经办机构与各乡镇(街道)、学校普通门诊定点医疗机构按“定额包干、年度结算、超支不补”的方式结算。村(居)卫生站由各乡镇(街道)卫生院包干结算。
(一)定额包干：社保经办机构按一个年度参保人选定该普通门诊定点医疗机构人数的普通门诊基金和一般诊疗费总额(普通门诊按每人每年50元，一般诊疗费按每人每年7元包干使用)，作为该普通门诊定点医疗机构当年度定额包干费用，社保经办机构以不超过80%的比例按月预拨。
(二)年度结算：全年定额包干费用使用率大于或等于80%且不超过定额包干费用的，结余额的80%补偿给普通门诊统筹定点医疗机构，20%留作统筹基金;全年定额包干费用使用率低于80%的，结余额的20%补偿给普通门诊定点医疗机构，80%留作统筹基金。
(三)超支不补：实际发生普通门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的，超出部分由普通门诊定点医疗机构承担，医保基金不予支付。
(四)参保人发生的普通门诊费用和一般诊疗费直接与指定就诊的普通门诊定点医疗机构结算，其中个人支付部分由参保人用现金支付;普通门诊基金支付部分，由普通门诊定点医疗机构先予记账，各级社保经办机构与普通门诊定点医疗机构按规定结算。
第五章 规范管理
第三十四条 建立城乡居民医保信息平台，完善网络建设，逐步实行社会保障卡管理，实现城乡居民医保信息化管理。建立内部审计稽查制度，市社保经办机构负责对各县区城乡居民医保基金收支、运行情况进行内部审计，市、县区社保经办机构负责对各定点医疗机构、定点药店实行网络动态管理、实时监控。
第三十五条 城乡居民医保的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准、参保人就医管理、定点医疗机构管理和考核、特殊检查和特殊治疗管理、医疗费用支付范围管理、用药管理依照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第三十六条 定点医疗机构要严格按照城乡居民医保待遇支付范围和规定提供医疗服务，严格掌握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务，并为参保人提供医疗费用明细清单;凡使用医保规定范围外的治疗时，要征得参保人或其家属同意。
第三十七条 人力资源社会保障局、社保局、乡镇(街道)城乡居民医保办公室在检查城乡居民基本医疗保险情况时，各定点医疗机构、有关单位和个人应该予以配合。
第三十八条 定点医疗机构应该建立医院信息管理系统，按有关要求与市社保局基本医疗保险信息系统联网，确保就医及结算的信息及时、准确和完整。
第三十九条 各级社保局根据管理服务的需要，应按规定与定点医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为。
第四十条 加强乡镇(街道)城乡居民医保网点公共服务平台和经办能力建设，配备所需专业人员，为参保人提供方便快捷服务。
第四十一条 各级政府应建立城乡居民医保联席会议制度和年度考核管理制度，定期研究分析城乡居民医保的运行情况，及时解决存在问题，对医保基金的管理、使用和贯彻医保政策的情况进行监督，协调推进城乡居民医保制度顺利实施和平稳运行。
第六章法律责任
第四十二条 任何组织或个人有权举报、投诉定点医疗机构、用人单位、参保人员、医疗保险经办机构和相关部门工作人员涉及城乡居民医保违法违规行为。
第四十三条 医疗保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，依据有关法律法规规定处理。
第四十四条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，依据有关法律法规规定处理。
第四十五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，依据有关法律法规规定处理：
(一)未履行医疗保险法定职责的;
(二)未将医疗保险基金存入财政专户的;
(三)克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的;
(四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的;
(五)有违反社会保险法律、法规的其他行为的。
第四十六条 隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的，按有关法律、法规规定进行处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章附 则
第四十七条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等原因造成急、危、重病人剧增，城乡居民医保当期基金出现“入不敷支”时，由县级以上人民政府给予补贴。
第四十八条 城乡居民医保经办机构的人员经费和运行、管理费用，由同级财政列入预算安排。
第四十九条 城乡居民医保缴费标准、门诊统筹基金筹资标准、大病保险筹资标准和待遇水平需要调整时，由市人力资源社会保障局会同市发展改革局、市财政局、市卫生局提出意见，经市人民政府批准后执行。
第五十条 本办法实施后，原各县区新型农村合作医疗基金历年结余额，由各县区财政局在1个月内转入辖区内城乡居民医保基金财政专户;全市城镇居民医保基金历年结余额，由市人力资源社会保障局提供各县区基金历年结余情况，经确认后市财政局在1个月内分别转入各县区城乡居民医保基金财政专户，与各县区原新型农村合作医疗基金合并为城乡居民基本医疗保险基金。
第五十一条 本办法自2014年1月1日起施行，有效期5年。各县区可依据本地实际制定相应实施细则。《河源市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(河府〔2008〕76号)和《河源市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹暂行办法》(河劳社〔2009〕75号)等文件同时废止;此前我市出台的涉及城乡居民医保有关政策规定，与本办法不一致的，以本办法为准(2013年度已缴纳城镇居民基本医疗保险费的参保人，继续按我市城镇居民基本医疗保险相关政策享受待遇至2014年6月30日)。
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