青岛市大病医保政策

时间：2020-11-24 09:32:00 医疗保险我要投稿

青岛市大病医保政策

　　青岛市大病医保政策具体如何呢?大家对此有何了解?今天我们就一起来看看相关资讯吧!

青岛市大病医保政策

　　青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见

　　一、关于大病医疗救助的条件与范围

　　(一)救助条件。参加本市社会医疗保险的患者，在享受基本医疗保险统筹支付待遇基础上享受大病医疗救助待遇，优先保障困难参保人员大病医疗救助待遇。

　　(二)救助范围。符合《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)第三十八条条件的医疗费用纳入大病医疗救助。其中，特药、特材救助实行专项管理，具体管理办法由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门另行制定。

　　纳入特药、特材救助的药品和医用耗材见附件1。

　　非疾病治疗项目、特需医疗服务项目、主要起营养滋补作用的药品费用等不予纳入大病医疗救助范围，具体内容见附件2。

　　二、大病医疗救助待遇资格

　　(一)特药、特材救助待遇资格

　　参保患者享受特药、特材救助待遇，应当符合特药、特材管理服务协议约定的准入条件与遴选标准，并按以下程序申请特药、特材救助待遇资格。

　　1、申请。参保患者持相关医疗文书(住院病历、含有记录特药、特材治疗方案的门诊大病病历、医学检验检查报告、基因检测报告、病理诊断报告等)、《青岛市特药特材救助专家评估表》、本人门诊大病证等相关材料，并填写《青岛市特药特材救助待遇申请表》，向市社会保险经办机构提出申请。

　　参保患者申请特药、特材待遇资格，不受特药、特材协议约定救助人数上限限制。

　　2、核准。市社会保险经办机构对符合条件的参保患者即时核准，并将核准信息录入医疗保险信息管理系统。特药、特材救助待遇资格自核准日起生效。参保患者因抢救生命临床急需使用特材的，须在使用后3个工作日内补办待遇资格申请手续。

　　3、评估。特药、特材救助待遇资格核准后，市社会保险经办机构可要求参保患者提供由责任医师出具的临床评估意见及复查材料等。对不符合评估要求、达不到临床适用标准或无正当理由拒不参加临床评估(复查)的参保患者，市社会保险经办机构应终止其特药、特材救助待遇资格。

　　(二)大额救助待遇资格。大额救助待遇资格由医疗保险信息管理系统平台汇总参保患者个人医疗年度内的医疗费用结算信息自动生成。

　　三、关于特药、特材救助的医疗服务及经办管理

　　(一)特药、特材的病种适用范围、救助准入条件、救助方案等按照市社会保险经办机构与特药、特材供应商谈判、招标后签订的协议约定执行。符合条件的参保患者根据准入协议确定的内容，最高支付限额内个人自费费用按规定比例给予救助。其中：

　　1、类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者需要应用生物制剂的，只能选择注射用依那西普(恩利)、阿达木单抗注射液(修美乐)、注射用英夫利西单抗(类克)、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(益赛普)中的一种申请特药救助待遇，协议约定的救助疗程结束后不能再次选择其他品种。救助疗程未结束，但临床应用过程中出现不良反应难以耐受的，中途变更其他生物制剂品种发生的医疗费用，不予纳入特药救助。

　　2、非小细胞肺癌患者不能同时享受盐酸埃克替尼片(凯美纳)、吉非替尼片(易瑞沙)、盐酸厄洛替尼片(特罗凯)特药救助待遇。

　　(二)特药、特材救助责任医师制度

　　特药、特材救助实行责任医师负责制。责任医师应具备以下条件：

　　1、属于医疗保险服务医师，且具有主治医师及以上职称;

　　2、执业地点在二级及以上医院;

　　3、医德高尚，临床经验丰富，在相关领域有较高专业技术水平。

　　责任医师需报市社会保险经办机构备案确定。责任医师管理实行总量控制、分类管理。市社会保险经办机构应定期向社会公布责任医师名单。

　　(三)特药、特材救助定点医疗制度

　　1、取得特药、特材救助待遇资格的参保患者应选择其责任医师所在医院作为定点医院，接受责任医师提供的临床诊治服务。

　　取得特药、特材救助待遇资格的参保患者相应病种的门诊治疗纳入门诊大病管理。未纳入门诊大病管理的重大疾病、罕见疾病，在其治疗药品或医用耗材纳入特药、特材救助管理后，该病种纳入门诊大病管理。

　　2、责任医师应对取得特药、特材救助待遇资格的参保患者认真接诊，特药开药量原则上不超过30日用量;责任医师不得委托其他临床医师开具特药、特材处方;对符合条件但尚未申请特药、特材救助待遇资格的参保患者，应提醒其及时办理相关手续。

　　3、取得特药、特材救助待遇资格的参保患者凭责任医师处方，在定点特供药店取药。定点医院、责任医师应为参保人积极提供必要的医疗、护理等相关服务，为特药、特材的临床使用创造便利。

　　(四)特药、特材定点特供制度

　　建立大病医疗救助定点取药制。取得特药、特材救助待遇资格的参保患者应在具备供药条件的特供药店中，选择一家作为其定点特供药店，一个医疗年度内原则上不予变更。定点特供药店发生供药中断、地址变更、停止营业等特殊情况的，由参保患者向市社会保险经办机构提出变更申请，市社会保险经办机构按规定予以变更，参保患者原定点和新定点的特供药店应配合做好审核、结算、慈善援助等业务交接工作。特药、特材的供应由供应商与特供药店按照市场规则确定。特药、特材的特供管理制度，按照市人力资源和社会保障行政部门有关规定实施。

　　四、结算管理

　　(一)各定点医疗机构应按医疗保险管理规定，将参保患者在本定点医疗机构医嘱发生的所有医疗费用信息，录入医疗保险信息管理系统。

　　(二)参保患者特药、特材费用在特供药店实行即时结算。特药、特材救助不设立救助起付线。特药、特材费用不纳入定点医院住院或门诊大病总额控制管理。

　　五、信息系统管理

　　(一)医疗保险信息管理系统应根据政策调整，及时维护特药、特材及责任医师名单等相关信息。

　　(二)医疗保险信息管理系统应及时维护享有特药、特材救助待遇资格参保患者相关信息，并逐步建立特药、特材待遇资格联网自动核准模式。

　　(三)探索划拨慈善资金参与救助的'社会慈善机构与医疗保险信息管理系统之间的对接模式，逐步实现医疗结算、大病救助、民政救助和慈善援助的一单式结算。

　　六、职责与分工

　　(一)人力资源和社会保障行政部门牵头负责大病医疗救助政策制定，跟踪落实相关政策的执行情况，及时调整救助政策。社会保险经办机构负责救助政策的具体实施，救助资金预决算草案的编制和日常管理，以及特药、特材救助的谈判议价、协议制定工作。

　　(二)民政部门负责对低保家庭、低保边缘家庭救助对象的收入、资格认定，向社会保险经办机构提供相关救助对象信息;牵头协调相关部门制定贫困家庭大病医疗"特殊救助"制度。

　　(三)财政部门负责财政补助资金预决算管理、资金拨付、资金监管工作。

　　(四)卫计部门负责监管使用救助资金的医疗机构，规范医疗行为。

　　(五)红十字、慈善总会、残联、总工会等部门根据各自职责参与救助有关的工作。划拨慈善资金参与救助的，要与市社会保险经办机构建立高效、规范的财务结算管理制度。

　　七、本意见自2015年1月1日起实施，有效期至2019年12月31日。原《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局城镇大病医疗救助制度实施细则(试行)>的通知》(青人社发〔2012〕58号)同时废止。

　　延伸阅读：青岛2017年底前社保全覆盖提高大病医保待遇

　　我市今年将开展 “全民参保登记计划”，2017年底前实现全民参保登记，达到社保全覆盖。记者昨日从全市人社工作会议上获悉，我市今年将完成城镇新增就业30万人、政策性扶持创业3万人、期末城镇登记失业率控制在4%以内的目标。同时将提高工伤保险待遇、大病医保待遇等，并根据国家和省部署调整退休人员养老金。

　　企退人员养老金5年增长64.9%

　　记者在昨日举行的全市人社工作会议上了解到，“十二五”期间，我市实现城镇新增就业214.5万人，城镇登记失业率始终在4%以下，全市第三产业从业人数首次超过第二产业，形成了服务业占主导的就业结构，建成各类孵化基地89个，政策性扶持创业10.6万人，形成了大众创业热潮。2012年，我市被国务院评为全国首批创业先进城市。

　　在全省率先出台城乡居民养老保险制度，实施基本养老保险转移接续制度，在全国率先实施长期医疗护理保险制度、大病救助制度，社保覆盖面不断扩大、待遇水平不断提高。到“十二五”末，城镇职工养老、医疗、失业、工伤、生育参保人数分别达到329.8万人、324.4万人、189.8万人、239.7万人、194.2万人，比“十一五”末有较大幅度增加，企业退休人员养老金、城乡居民养老保险待遇分别比“十一五”末增长64.9%和236%，其他社会保险待遇也实现大幅提升。

　　本市生源毕业生就业率92%以上

　　市人社局局长纪敏介绍，今年我市将确保完成全年就业创业任务，城镇新增就业30万人、政策性扶持创业3万人、期末城镇登记失业率控制在4%以内的目标，深入推进“两个工程”、实施“三项行动”。“两个工程”中，包括实施“大众创业”工程，将出台创业孵化基地和创业园区管理办法，建设一批创业孵化平台和返乡创业园，实施返乡创业工程，推进大学生创业海鸥行动计划。其次是实施“技能青岛”工程，创新职业技能培训模式，改革技能人才评价体系，深化技工院校集团化改革，举办第十四届职业技能大赛，组织参加第44届世界技能大赛山东省选拔赛。

　　“三项行动”分别是实施就业优先战略行动：健全政府部门联动促进就业体系，创新政策落实评估机制，开展“就业创业政策推进年”;实施重点群体就业行动：实施高校毕业生留青行动，确保本市生源毕业生就业率92%以上、特困家庭毕业生就业率100%;最后还包括实施就业服务提升计划：完善劳动力资源动态管理机制，创新“互联网+就业创业”服务模式，推进“智慧就业”工程，落实人力资源服务业发展扶持政策。

　　提高居民大病医疗保险待遇

　　在完善社会保障体系方面，《2016年全市人力资源社会保障工作要点》(征求意见稿)提出，我市今年将建立社会保险清欠工作联动机制，开展“全民参保登记”计划，实现社保的全覆盖。今年我市还将实现社会保险基金收入500亿元以上，其中征缴企业五项社会保险费330亿元以上。

　　此外，养老保险方面，将开展机关事业单位养老保险制度改革，开展非营利性民办院校教师同等待遇改革试点。另外，今年我市将根据国家和省统一部署，做好机关事业单位和企业退休人员养老金调整工作。

　　我市今年将深化医保支付方式改革，完善定点医院医疗费结算办法，实行门诊大病医疗费总额控制，完善长期医疗护理保险、大病医疗救助制度，出台社会医疗保险先行支付办法，提高居民大病医疗保险待遇，并拓展医保个人账户功能，探索建立补充医疗保险制度。

　　此外，征求意见稿还提出，要推进社会保险标准化建设，全面推行社保卡就医功能，推行网上经办、掌上社保、自助终端等便民服务。

　　中小学全面推行聘用制改革

　　纪敏介绍，我市今年将开展靶向引才、特色人才招聘，围绕财富管理金融改革试验区、“海洋+”等重点任务，开展专题引才、特色引才活动。人才队伍建设中，我市将启动高端人才倍增计划，完善博士后制度实施意见，建设 “国家级海外引智示范区”，创新举办第16届“蓝洽会”，大力引进高端外国专家和团队。同时，分类推进职称制度改革，完善基层卫生专业技术人员职称评审制度，在西海岸新区试点下放职称评审管理权限。

　　我市今年将推进事业单位人事制度改革，在中小学全面推行教师聘用制改革。在具备条件的公立医院试行岗位聘用制改革。出台高校、科研院所等事业单位专业人员创新创业政策。

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