海安县职工医疗保险办法新政解读

海安县职工医疗保险办法新政解读

　　为了让海安的群众更加了解海安县职工医疗保险办法新政，下面带来该办法的解读，以供参考!

　　依据《县政府关于印发海安县职工医疗保险实施办法的通知》(海政规〔2016〕4号)精神，就待遇及相关政策作如下解读：

　　一、职工医疗保险个人账户划入标准是多少?

　　(1)在职人员分年龄段，按照本人年度缴费基数的一定比例确定：45周岁(含)以下按3%;45周岁以上按4%。

　　(2)退休人员依照本人上年度退休年度养老金总额按5%的比例划入。

　　(3)退休人员个人医疗账户计入资金低于以下最低计入标准的，按以下标准计入：70周岁(含)以下的600元，70周岁以上至80周岁(含)的800元，80周岁以上的1000元。

　　(4)建国前参加革命工作的老职工每年另增加200元。

　　二、职工医疗保险个人医疗账户资金的支付范围是哪些?

　　个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户资金按下列规定范围支付：

　　(1)个人医疗账户资金，用于支付医疗保险范围内的门诊医疗费用(含门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用)。

　　(2)个人医疗账户历年结余资金，用于支付住院起付线以下的和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用，住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用，以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等。

　　(3)个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分，可用于参加补充医疗保险。

　　三、职工医保的门诊医疗待遇有哪些?

　　(1)普通门诊统筹

　　参保人员在定点镇(村)基层卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元，超额0元至3000元的普通门诊医疗费用，社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。

　　(2)门诊慢性病

　　①已办理糖尿病、高血压(II、III 期)、乙型活动性肝炎、帕金森氏综合症、肺心病、脑梗或脑出血、类风湿性关节炎、甲状腺机能亢进专项门诊的患者，年累计超过300元，超额0至2000元的门诊专项费用，社会医疗统筹基金根据其实际发生费用，按在职职工 50%、退休人员70%的比例结付。

　　②本办法实施后不再办理门诊慢性病专项待遇。已办理的经本人申请可退出慢性病门诊专项待遇享受普通门诊统筹待遇，当年未享受门诊慢性病专项待遇的，按规定全额享受当年的普通门诊统筹待遇;当年已享受门诊慢性病专项待遇的，当年不可享受普通门诊统筹待遇，从次年起享受普通门诊统筹待遇。随着普通门诊统筹待遇的提高，县人社局可逐步取消门诊慢性病专项待遇，实行普通门诊统筹。

　　③上述两项门诊统筹医疗待遇不重复享受。

　　四、职工医保的特殊病门诊医疗待遇是什么?

　　(1)长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元，由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。

　　(2)系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，限额内由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为：系统性红斑狼疮4000元;再生障碍性贫血1万元;血友病3万元。

　　(3)恶性肿瘤(含白血病，下同)门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗。

　　①恶性肿瘤患者在定点单位发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元，社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

　　②恶性肿瘤患者在规定的定点医疗机构门诊进行肿瘤特定放射治疗、化学治疗(指静脉或介入化学治疗)参照住院管理的，符合规定的费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。门诊肿瘤特定放射治疗、化学治疗备案待遇有效期12个月。

　　(4)终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。南通市联网结算的定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗(含腹膜透析)，实行按病种收付费结算。

　　(5)器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。

　　患有上述特殊病的参保人员，在规定的二级及以上定点医疗机构确诊并经医保经办机构办理确认、登记手续后，社会统筹基金按上述限额和比例支付。

　　五、职工医保的住院医疗待遇是什么?

　　参保人员在一个结算年度内发生符合医疗保险规定的住院医疗费用(住院前留观费用经收治医院核定符合规定的可并入当次住院医疗费用)，起付标准以上至费用段支付限额以内的，由社会医疗统筹基金和个人按比例分担支付，起付标准以内的费用由个人自付。

　　(1)起付标准：三级综合医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元。未定等级的医疗机构，根据医疗设施和服务水平，分别参照相应等级医疗机构的标准执行。家庭病床的起付标准为300元。

　　一年内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算(即：本次起付标准=本次入住医疗机构起付标准×[1-20%×(当年住院次数-1)])，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。

　　参保人员因精神病长期住院治疗的，一个结算年度支付一个住院起付标准，其余按医疗保险住院待遇规定支付。

　　(2)基准支付比例：起付标准以上的住院医疗费用按年度累计，社会医疗统筹基金支付比例分段确定、累加计算。参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至2万元(含)部分由基本医疗保险统筹基金按在职人员和退休人员分别支付85%、90%;2万元至10万元(含)部分由基本医疗保险统筹基金按在职人员和退休人员分别支付90%、95%。10万元至20万元(含)部分由大额医疗救助资金支付90%，连续缴纳大额医疗救助费5年以上的提高到95%。

　　实行住院医疗费用按医疗机构等级设置社会医疗统筹基金支付比例。参保人员在一级及以下定点医疗机构就医的，住院费用段支付比例在基准比例基础上提高2个百分点，在签约的一级及以下定点医疗机构就医的，住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%;在三级定点医疗机构就医的，住院费用段支付比例在基准比例基础上下降5个百分点。

　　六、职工医保的大病保险待遇是什么?

　　参保人员享受医疗保险待遇后，一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内住院及特殊病门诊医疗费用超过起付标准1.2万元以上的部分，在规定的定点医疗机构发生的费用，按以下标准享受大病保险待遇。

　　大病保险实行分段按比例累加补偿。起付标准以上(不含)、0元至5万元(含)的部分，由大病保险资金支付50%;5万元至10万元(含)的部分，由大病保险资金支付55%;10万元至20万元(含)的部分，由大病保险资金支付60%;20万元以上的部分，由大病保险资金支付80%。

　　七、职工医保的自费补充保险待遇是什么?

　　一个结算年度内，参保人员在定点医疗机构住院期间使用基本医疗保险支付范围之外、南通市人力资源和社会保障行政部门规定的自费补充保险支付范围之内的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，由自费补充保险资金支付50%。

　　八、哪些情况的医疗费用，不纳入医疗保险基金支付范围?

　　(1)应当从工伤保险基金(含职业病)、生育保险基金中支付的医疗费用;

　　(2)应当由第三人负担的医疗费用;

　　(3)应当由公共卫生负担的医疗费用;

　　(4)各类鉴定费用;

　　(5)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用;

　　(6)在境外就医的医疗费用;

　　(7)已享受过社会医疗保险(职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等)待遇的医疗费用;

　　(8)其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。

　　九、职工医保缴费多久享受医疗保险待遇?

　　(1)用人单位及其职工，首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的，自办理参保缴费手续的次月起享受职工医疗保险待遇。

　　(2)灵活就业人员首次参保的，自办理参保缴费手续的次月起可使用个人医疗账户资金，连续缴费满6个月后的次月起享受社会医疗统筹支付待遇。

　　(3)灵活就业人员参保需要注意的是：

　　①原参加职工医疗保险的灵活就业人员，中断缴费3个月以内的，在补缴中断期间医疗保险费并自办理续保缴费手续后，享受医保待遇。

　　②中断缴费3个月以上的，在补缴中断期间医疗保险费并在办理续保缴费手续满6个月后，享受医保待遇。

　　③中断缴费期间不享受医保待遇。

　　十、参保人员需达到什么条件退休后可以享受退休医保待遇?

　　参保人员连续不间断参加职工医疗保险至退休，且连续实际缴费年限不少于15年的，退休后可以享受退休人员医疗保险待遇。

　　十一、参保人员转外治疗有哪些规定?

　　(1)参保人员因病情需要转县外住院治疗的，需办理转诊转院手续。

　　(2)参保人员因病情需要转县外三级医院(或指定医院)就诊，应经规定的定点医疗机构提出意见，由医疗保险经办机构办理转院备案手续。危急病人可先转院，在转诊出院后30天内补办手续。

　　(3)转诊南通市外所发生的医疗费用，符合医疗保险服务范围和支付标准的，个人先负担10%后，由医疗保险经办机构按规定审核支付。

　　十二、参保人员长期居住外地需办理什么手续?

　　参保人员长期工作或居住在南通市内异地6个月以上的，应在县医疗保险经办机构办理长期居住异地就医备案手续。备案后，就医购药定点单位范围同就医地参保人员。

　　参保人员长期工作、居住南通市外6个月以上的，应在当地具备医疗保险定点资格的定点单位中选择6所以内的一级及一级以上医疗机构(含社区卫生服务机构)和2所以内的零售药店，经医疗保险经办机构备案后，作为定点就医和购药单位。

　　十三、如何申请家庭病床?

　　参保人员因病情需要开设家庭病床的，定点医疗机构向经办机构申报后可享受相应待遇。家庭病床每疗程不得超过2个月。

　　十四、转外和异地就医发生未使用社会保障卡结算的医疗费用核报截止时间是何时?

　　转外和异地就医发生未使用社会保障卡结算的医疗费用核报应在费用发生当年至医疗保险经办机构按规定核报，因特殊情况核报时间可延期到次年的1月31日。

　　十五、参保人员因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，需要办理什么手续?个人账户可以继承吗?

　　(1)参保人员因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，用人单位或个人应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。

　　(2)死亡人员个人医疗账户计算至死亡当月，死亡后次月至年底的预计入账户资金予以扣减，清算后个人医疗账户有余额的，余额部分可以依法继承。

　　十六、参保人员社会保险关系变动时，需办理什么手续?

　　社会保险关系变动时，用人单位或本人应及时到医疗保险经办机构按规定办理医疗保险关系转移手续。

　　(1)参保人员在南通市范围内转移社会保险关系的，应在30天内接续医疗保险关系。缴费中断补缴的，缴费年限连续计算，但中断期间所发生的医疗费用，各类社会医疗保障资金不予结付。

　　(2)参保人员向南通市范围外转移社会保险关系的，办理职工医疗保险关系转移手续时，个人医疗账户结余资金按规定随同转移，无法转移个人医疗账户资金的一次性发给本人。

　　(3)外地参保人员转入我县的，凭外地医疗保险经办机构所提供的参保缴费凭证等有关材料，到医疗保险经办机构办理医疗保险续接手续。退休时合并计算的连续实际缴费年限满15年，且转入后的连续实际缴费年限满5年或累计缴费年限满10年的，办理退休手续后可以享受本县退休人员医疗保险待遇。

　　关于印发《海安县职工基本医疗自费补充保险暂行办法》的通知

　　海人社〔2016〕117号

局属各科室单位、各镇人社所、各有关单位：

　　为完善医疗保障体系，进一步提高我县职工医疗保障水平，根据《市政府关于印发南通市市区城镇职工基本医疗保险自费补充保险暂行办法的通知》(通政规〔2010〕10号)文件精神，现将《海安县职工基本医疗自费补充保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻暂行。

　　2016年9月18日

　　海安县职工基本医疗自费补充保险暂行办法

　　第一条 为进一步完善我县社会医疗保障体系，提高医疗保障水平，减轻参保人员住院医疗自费负担，根据《市政府关于印发〈南通市职工医疗保险办法〉的通知》(通政规〔2015〕4号)、《市政府关于印发<南通市市区城镇职工基本医疗自费补充保险暂行办法>的通知》(通政规〔2010〕10号)和《县政府关于印发海安县职工医疗保险实施办法的通知》(海政规〔2016〕4号)精神，结合我县实际，制定本办法。

　　第二条 职工基本医疗自费补充保险是职工基本医疗保险的一种补充保险，参保人员在住院期间发生的自费医疗费用，按本办法规定由自费补充保险资金予以支付。

　　第三条 所有参加职工基本医疗保险的人员均按本办法参加自费补充保险。

　　第四条 自费补充保险资金实行个人缴费与职工基本医疗保险统筹基金补助相结合的办法筹集。筹资标准暂定为每人每年120元，其中，参保人员(含退休、退职人员，下同)个人缴纳60元，职工基本医疗保险统筹基金历年结余补助60元。

　　第五条 应由个人缴纳的`自费补充保险费由医疗保险经办机构于每年年初自参保人员医疗保险个人医疗账户中一次性全额扣缴。

　　第六条 参保人员在定点医疗机构住院期间使用基本医疗保险支付范围之外、南通市人力资源和社会保障行政部门规定的自费补充保险支付范围之内的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，由自费补充保险资金支付50%。在一个医疗保险结算年度内，支付给参保人员的自费医疗费用最高限额为10万元。

　　职工基本医疗自费补充保险支付待遇的具体范围、标准等，按南通市区有关规定执行。

　　第七条 自费补充保险实行“即医即报”，参保人员在南通市范围内的定点医疗机构住院期间发生的符合本办法规定的自费住院医疗费用，出院时直接由社会保障卡划卡结算。参保人员经县医疗保险经办机构批准到外地定点医疗机构住院期间发生的符合本办法规定的自费住院医疗费用，先由个人垫付，出院后到县医疗保险经办机构办理审核报支手续。

　　第八条 新参加我县职工基本医疗保险或续保的人员，自次年1月1日起参加自费补充保险并享受相应待遇。参保人员年中因停保、退保或其它原因停止基本医疗保险关系、停止享受职工基本医疗保险统筹待遇的，自费补充保险待遇同步停止，年初缴纳的自费补充保险费不予退还;当年又续保的，自费补充保险待遇与基本医疗保险待遇同步恢复享受。

　　第九条 县医疗保险经办机构负责职工基本医疗自费补充保险资金的筹集、使用和管理等具体工作。县医疗保险经办机构应进一步完善医疗费用监控机制，将定点医疗机构及医师使用自费药品、诊疗项目和医疗服务设施等医疗行为纳入医疗保险的管理范围。

　　第十条 定点医疗机构应严格遵循因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

　　第十一条 定点医疗机构应将所有基本医疗保险支付范围外的医疗费用记入医疗保险信息系统并及时上传，确保参保人员及时享受自费补充保险待遇。因基本医疗保险支付范围外的医疗费用未记入或未及时上传而造成参保人员不能享受自费补充保险待遇的，定点医疗机构应承担相应后果。

　　第十二条 1-6级伤残军人由民政部门全额代缴参保费用，参照本办法规定享受自费补充保险待遇。

　　第十三条 医保经办机构应积极配合，及时与符合条件的商业保险公司签订合作协议，制定经办管理流程，商业保险公司可提取一定的承办服务费，提升自费补充保险服务质量。

　　第十四条 职工基本医疗自费补充保险基金实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。当年基金出现结余时转入下年，当年基金出现赤字时由商业保险公司和基金共同承担。

　　第十五条 本办法自2016年10月1日起施行。

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