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威海居民医疗保险新政策问答
11月29日，市政府出台了《威海市居民基本医疗保险暂行办法》，决定自2014年1月1日起，在全市全面实施居民基本医疗保险制度。日前，威海市人力资源和社会保障局局长刘勤显就居民基本医疗保险有关问题接受了本报记者的采访。
问 刘局长，请你简要介绍一下居民医疗保险制度实施的背景好吗?
答 好的。我市分别于2004年和2008年先后建立了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，经过多年的探索，城乡居民参保人数快速增长，覆盖面不断扩大，保障水平稳步提高。但随着全市经济社会的发展，城乡二元结构逐步破除，两套医疗保险制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散等问题日益突出，建立城乡统筹、统一管理、科学规范的城乡居民基本医疗管理体制和运行机制势在必行。
党的十八大报告提出了统筹推进城乡社会保障体系建设的要求，十八届三中全会进一步明确提出“整合城乡居民基本养老制度、基本医疗制度”的任务。顺应党中央、国务院的部署要求，顺应市委、市政府市域一体化的发展战略，顺应人民群众的期盼和呼声，市委、市政府果断决策，在省内继东营试点之后，率先出台了新的居民基本医疗保险制度，实行由人力资源社会保障部门统一管理、经办城乡居民基本医疗保险的新体制。新制度作为新农合与城镇居民医保制度的升级版，居民医保待遇得到大幅提高，是市委、市政府为老百姓办的又一件实事、好事。
问 哪些人可以参加居民基本医疗保险?
答 我市行政区域内未参加职工基本医疗保险的人员都可以参加居民基本医疗保险，具体分三种：一是一般居民，为具有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民;二是未成年居民，为城乡托幼机构在册儿童、中小学(含中等职业学校、技校)在校学生和其他具有本市户籍的未满18周岁居民;三是高校学生，为驻威普通高校、高职院校全日制在校学生。
问 居民个人参保的标准是多少，政府怎样补助?
答 居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准，按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。居民个人缴费设一档和二档两个档次。一档为每人每年80元，二档为每人每年230元。
一般居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，任选缴费档次，并享受相应档次的医保待遇。未成年居民和高校学生统一按一档缴费，享受二档缴费的报销待遇。政府补助为每人每年330元。
城乡医疗救助对象、抚恤定补优抚对象和重度残疾人、贫困残疾人等特殊群体参保缴费，各级政府按相关规定对个人缴费部分给予全额或者部分补助。
问 村(居)或单位可以资助个人缴费吗?
答 鼓励村(居)委会对本村(居)民参保缴费给予资助。有条件的用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参保缴费给予资助。
问 居民参保缴费在哪儿办理，需要提供哪些资料?
答 我把一般居民和未入学的未成年居民与在校学生参保缴费分开介绍：
一是一般居民和未入学的未成年居民在集中参保缴费期内，携带户口簿、身份证、医疗保险费到指定地点，核对《基础信息表》上的本人信息，选择缴费档次，缴费后在《基础信息表》上签字确认。
属于首次参保的，需提供户口簿及身份证原件和复印件，交工作人员审核无误后，再在《基础信息表》上填好本人信息，选择缴费档次，缴费后签字确认。其中属于未入学的未成年居民，需携带户口簿或身份证原件及复印件、近期正面免冠1寸彩色照片1张(新生儿还需同时携出生证明原件和复印件)。
居民参保缴费后，按村(居)委会通知到指定地点，核对《公示表》上的本人信息，按村(居)委会通知到指定地点领取社保卡或医保证。
二是在校学生在集中参保缴费期内缴纳下年度全年的医疗保险费。首次参保或中断缴费的，应同时补齐当年剩余月份的保费，自参保当月起享受医疗保险待遇;中小学及高校毕业生缴纳下一年度保费时，可以缴纳全年的，也可只缴纳下一学期的，按规定享受相应的医疗保险待遇。
在集中参保缴费期内，学生或家长携学生户口簿或身份证(外籍学生携护照)、医疗保险费到学校，核对《基础信息表》上的本人信息，缴费后在《基础信息表》上签字确认。
属于首次参保的，携学生户口簿或身份证(护照)、近期正面免冠1寸彩色照片1张(大学生除外)、医疗保险费，在《基础信息表》上填好信息，缴费后签字确认。
学生或家长按学校通知到指定地点，核对《公示表》上的信息，按规定领取医保证。
问 居住地与户籍地不一致的居民怎样参保?
答 居民户籍地与居住地不一致的，属于荣成、文登、乳山三市户籍的，需要到户籍地的村(居)委会，按规定程序参保缴费;属于威海市区户籍的，到户籍地或居住地村(居)委会按规定程序参保缴费。
问 集中参保缴费期是怎样规定的，缴费档次能不能更改?
答 居民参加基本医疗保险应当按年度足额缴费。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期，参保居民应于集中参保缴费期内选择下一年度的缴费档次，并缴纳基本医疗保险费。个人缴费档次一经确定，年内不予变更。超过集中参保缴费期参保缴费的，不论是学生还是其他居民均需到户籍地所在的社保所或经办机构，按规定程序参保缴费。并且需缴纳包括政府补助在内的全额基本医疗保险费。
问 超过集中缴费期参保对个人有哪些影响?
答 超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费(80元或230元+330元)，且缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用无法报销。
问 什么情况下会终止医保关系?
答 居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、调离本市或者身故的，居民基本医疗保险关系自动终止，已缴纳的基本医疗保险费不予退还，已缴费年度内可继续享受居民基本医疗保险待遇。
问 发生迁移户籍等信息变更怎样处理?
答 三种情况：一是变更基础信息。参保居民参保后变更姓名、身份证号、联系电话等基础信息时，持户口簿、新身份证、社保卡(医保证)到参保地社保所或经办机构办理，其中未成年居民还需携近期正面免冠1寸彩色照片1张。二是在威海市行政区域内跨市区迁移户籍。持户口簿、身份证、社保卡(医保证)到原参保地社保所或经办机构办理医疗保险关系终止手续，再持户口簿、身份证、社保卡到新参保地社保所或经办机构办理参保登记。三是终止医保关系。参保居民因户籍迁离威海市行政区域、参加职工基本医疗保险、病故等原因需要办理医保关系终止手续的，持身份证、社保卡(医保证)到参保地社保所或经办机构。
问 社保卡和医保证怎样换领、补办?
答 参保居民社保卡和医保证损坏或遗失的，要及时办理换领、补办手续。换领、补办医保证时，携户口簿或身份证、近期正面免冠1寸彩色照片1张到参保地社保所或经办机构办理。
按照《威海市社会保障卡管理办法》(威劳发〔2009〕63号)规定，社会保障卡遗失的既要到银行挂失(工本费30元)，又要到经办机构(或参保地社保所)挂失，三个月后补发。参保人因保管或使用社会保障卡不当造成的损失责任自负。
问 居民住院医疗费用报销的起付标准是多少?
答 医疗保险基金支付住院医疗费用的起付标准为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。在一个自然年度内，参保人员第一、二次住院设起付标准，自第三次住院起不设起付标准。
问 居民住院医疗费用报销比例和最高支付限额是怎样规定的?
答 一个自然年度内，参保人员在定点医院发生的住院医疗费用，医疗保险基金按照不同缴费档次予以支付。
参保人员按照一档缴费的，年度最高支付限额为20万元;报销比例分别为：一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%。
参保人员按照二档缴费的，年度最高支付限额为30万元;住院医疗费用超过起付标准至4万元(含4万元)部分，报销比例分别为：一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%;超过4万元至年度最高支付限额部分，报销比例均为70%。
参保人员在本市行政区域外因急、危症就医或者转外就医发生的住院医疗费用，需先由个人负担10%，剩余部分按三级医院的标准报销。
未成年居民及高校学生享受按照二档缴费的住院医疗保险待遇，其中患有先天性心脏病、白血病、肾功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等特殊疾病的，年度最高支付限额为50万元。
问 生育医疗费能报销吗?
答 参保居民符合计划生育政策且分娩时已连续参保缴费1年以上的，孕期检查费及符合规定的住院生育医疗费用，参照职工生育保险定额标准由医疗保险基金支付，在定点医院直接报销。
在参保地孕检和生育的。符合条件的参保居民确诊怀孕后，持计划生育服务手册或准生证、身份证、社保卡到所选的定点医院办理孕检备案;经定点医院备案后，按规定享受孕检待遇。生育时，持计划生育服务手册或准生证、身份证、社保卡到所选的定点医院办理生育备案;经定点医院备案后，按规定享受生育医疗待遇。
在参保地外孕检和生育的。分娩之后，持身份证、准生证、社保卡(银行卡)、出生证明、孕期检查发票、生育费用发票、费用汇总清单到参保地经办机构或社保所办理审核报销。
问 新生儿享受的医保待遇都有哪些规定?
答 新生儿父母任何一方在本市连续参加医保1年以上的，新生儿出生当年可免费参保，享受未成年居民医保待遇。
问 对门诊慢性病报销是怎样规定的?
答 居民医保制度除住院报销外，还建立了居民基本医疗保险门诊统筹制度，纳入门诊统筹的病种分为普通门诊慢性病和特定门诊慢性病两类。
一是普通门诊慢性病。参保居民经鉴定患普通门诊慢性病的，可在参保地定点医院治疗，发生符合规定的医疗费用，起付标准为100元，起付标准以上的费用报销比例为60%，一个医疗年度内，按照一档标准缴费的，最高支付限额500元;按照二档标准缴费的，最高支付限额1000元。
二是特定门诊慢性病。患特定门诊慢性病的，须在参保地选定一所特定门诊慢性病定点医院治疗，发生符合规定的医疗费用，起付标准为300元，按住院标准报销。其中，治疗定额结算病种的，按定额结算病种的有关规定执行。
问 对门诊慢性病准入是怎样规定的?
答 两种情况我分开介绍。
一是普通门诊慢性病准入鉴定工作，每年第四季度开展一次，申请普通门诊慢性病待遇资格，须于每年10月底前，持身份证(医保证)、近期病历资料(包括详细的门诊病历或定点医院盖章的住院病历复印件、相关检查报告单及复印件)、近期正面免冠1寸彩色照片1张，到就近的乡镇医院(社区卫生服务中心)或以上级别的定点医院申请，经初审合格后，填写《门诊统筹病种备案表》)。
二是特定门诊慢性病准入鉴定工作每月组织一次。申请特定门诊慢性病待遇资格，可随时持相关资料(与普通门诊慢性病待遇资格申请资料相同)到参保地特定门诊慢性病定点医院申请。
上述两情况的参保居民要按要求到指定的医疗机构参加查体。符合条件的，持身份证(医保证)、社保卡到选定的定点医院检查、治疗和取药，医疗费用按规定报销。
问 普通门诊慢性病是哪些?
答 共61种。分别是冠心病，肺心病，脑出血及脑梗塞恢复期，椎-基底动脉供血不足，高血压病，类风湿病，糖尿病患者非胰岛素治疗，结核病抗痨治疗，甲状腺机能亢进，甲状腺机能减退，肥厚性心肌病，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，先天性心脏病，风湿性心脏瓣膜病，心脏手术后抗凝治疗，癫痫，精神病(含抑郁症)，慢性肾功能不全，慢性肾炎，肾病综合征，慢性肺纤维化，慢性支气管炎，支气管哮喘，痛风，结石病，慢性结肠炎，胃及十二指肠溃疡，前列腺肥大，慢性前列腺炎，慢性盆腔炎，慢性附件炎，更年期综合征，股骨头缺血性坏死，肢端坏疽，创伤性关节炎，颈椎病，腰椎间盘突出症，银屑病，白癜风，帕金森氏病，脑垂体瘤，进行性延髓麻痹，重症肌无力，柯兴氏综合症，神经性耳聋，尿崩症，原发性醛固酮增多症，原发性神经性肌萎缩，脑白质多发性硬化，骨髓异常增生综合征(MDS)，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，溶血性贫血，骨髓纤维化，白塞氏病，皮肌炎，硬皮病，脂膜炎，结节性多动脉炎。
问 特定门诊慢性病是哪些?
答 共12种。分别是恶性肿瘤门诊放化疗，慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植手术后抗排异，慢性肝炎药物治疗，肝硬化，糖尿病患者胰岛素治疗，重性精神病人药物维持治疗，系统性红斑狼疮(SLE)药物治疗、白内障门诊手术医疗、苯丙酮尿症、再生障碍性贫血、血友病。
问 大学生门诊统筹制度是怎样规定的?
答 大学生门诊医疗费用统筹基金由居民基本医疗保险基金承担，由高校负责管理和使用，专款专用，用于解决大学生门诊(含意外伤害门诊)医疗费用。大学生门诊医疗费用，起付标准为100元，支付比例为80%，年度最高支付限额为5000元。
在高校内设定点医疗机构，门诊治疗发生的医疗费用，由内设定点医疗机构从本校大学生门诊统筹基金中按规定即时报销。
在高校外定点医院门诊治疗发生的医疗费用，由个人结算后，将费用发票、费用清单等资料交学校，由学校从本校大学生门诊统筹基金中按规定报销。
问 大学生住院和实习、假期等情况在外地住院怎样处理?
答 在参保地住院，持身份证(护照)到定点医院办理住院手续。出院时，医疗费用在定点医院直接报销。
因病休学、见习实习、寒暑假期间在参保地外住院的(除见习实习，其他情况只限学生在原户籍地住院)，本人或亲属要3个工作日内向学校报告备案，发生的住院医疗费用由个人结算后，将身份证(护照)、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历复印件等资料交学校，学校持相关资料及本校收款收据到参保地经办机构报销后，由学校将报销金额支付给参保大学生。
问 药品、诊疗、设施三项目录是怎样规定的?
答 居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和服务设施项目范围，按职工基本医疗保险的规定执行，目录范围扩大，实际是扩大了报销范围，提高了待遇水平。
问 参保居民住院时持什么证件，出院时怎样报销?
答 居民基本医疗保险实行定点管理。威海市区(包括环翠区、高区、经区、工业新区)参保居民可以在威海市区范围内人社部门公布的定点医院就医，荣成、文登、乳山三市要按照本市规定的定点医院就医。
成年参保居民均制发社会保障卡，未成年居民制发医疗保险证，居民到定点医院办理住院手续时，持身份证(医保证)、社保卡到定点医院办理住院手续。出院时，医疗费用在医院直接报销。
问 需要转诊转院怎样办理?
答 分两种情况：一是威海市区与三市之间转诊转院的，即转诊转院到威海市居民基本医疗保险转诊接诊定点医疗机构的。先由参保居民在现治疗医院填写《转诊转院备案表》，再持《转诊转院备案表》、身份证(医保证)、社保卡到参保地经办机构申请办理转诊转院手续;持参保地经办机构出具的《异地结算单》、身份证(医保证)、社保卡到转入医院办理住院手续，出院时直接报销。其中，全市范围内的参保居民到文登整骨医院治疗骨伤类疾病的，不需要转院手续可直接办理住院手续，出院时直接报销。
二是转诊转院到威海市外治疗的。先由参保居民在经治转诊接诊定点医院填写《转诊转院备案表》，再持《转诊转院备案表》、参保居民身份证(医保证)、社保卡到参保地经办机构申请办理转诊转院手续，经参保地经办机构备案后，可外出住院治疗。外出住院治疗期间发生的住院医疗费用，先由个人结算，出院后，持身份证(医保证)、社保卡(银行卡)、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历复印件及《转诊转院备案表》到参保地经办机构或社保所办理审核报销。
问 转接诊医院都是哪几家?
答 威海市居民基本医疗保险转诊接诊定点医疗机构共20家，分别是：威海市立医院、威海市中医院、威海市妇女儿童医院、解放军第四○四医院、威海市立医院南院区、威海卫人民医院、威海市口腔医院、威海市传染病医院、威海市经区医院、威海市光华医院、威海市文登中心医院、文登整骨医院、荣成市第一人民医院、荣成市第二人民医院、荣成市中医院、乳山市人民医院、乳山市中医院、威海市复退军人康宁医院、威海海大医院、威海国安医院。
问 发生急诊怎么办?
答 急诊分两种情况，一种是市内，一种是市外。
发生在威海市行政区域内的，首先本人或亲属及经治医院于3个工作日内向参保地经办机构报告备案，参保地经办机构通知经治地经办机构现场核实，经治地经办机构核实后，属于急危症的出具《异地结算单》、属于无责任人意外伤害的出具《意外伤害审核表》，经治地定点医院凭《异地结算单》或《意外伤害审核表》及身份证(医保证)、社保卡为参保居民及时诊治并直接报销。
发生在威海市行政区域外的，由本人或亲属于3个工作日内向参保地经办机构报告备案，备案后发生的住院医疗费用由个人结算后，持身份证(医保证)、社保卡(银行卡)、医院开具的急诊证明或病历、住院费用发票、费用汇总清单、住院病历复印件，到参保地经办机构或社保所审核报销(其中，属意外伤害的，申请时需同时填写《意外伤害审核表》)。
问 长期异地居住居民住院怎么办?
答 参保居民符合“三投靠”原则(子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻双方相互投靠)在异地居住一年以上的，可在参保地经办机构办理异地居住备案。
一是在威海市行政区域内异地居住的。由该居民在居住地选择一至两处定点医院作为个人本年度的定点医院，填写《异地居住直接结算表》，送参保地经办机构备案;具备享受门诊慢性病报销资格的，还需同时在个人本年度定点医院中选定一处作为本年度门诊慢性病定点医院，患病时持《异地居住直接结算表》、身份证(医保证)、社保卡在选定的定点医院治疗，出院时在经治医院直接报销。
二是在威海市行政区域外异地居住的。由该居民在居住地选择一至两处定点医院作为个人本年度的定点医院，填写《异地居住就医管理登记表》，送参保地经办机构备案;具备享受门诊慢性病报销资格的，还需同时在个人本年度定点医院中选定一处作为本年度门诊慢性病定点医院。在定点医院发生的医疗费用，先由个人结算，再于每年12月份，持身份证(医保证)、社保卡(银行卡)、医疗费用发票、费用汇总清单、病历复印件、《异地居住就医管理登记表》，到参保地经办机构或社保所办理审核报销。
问 没办理相关手续到外地发生的费用怎么办?
答 凡未经定点医院同意和未报市经办机构备案而自行转院、自找医院、自购药品的费用，基本医疗保险基金不予支付，由个人承担。
问 居民医保与职工医保的缴费年限能折算吗?
答 建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制，方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系，享受基本医疗保险待遇。
居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险时，按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理，原居民基本医疗保险累计缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限，具体折算标准为：居民基本医疗保险按照一档缴费的，每足额缴费1年，视同职工基本医疗保险缴费2个月;按照二档缴费的，每足额缴费1年，视同职工基本医疗保险缴费3个月。视同缴费年限不计发职工基本医疗保险个人账户。
问 参保职工改参居民医保都有什么规定?
答 职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时，连续缴费或者中断缴费3个月内参保并补齐欠费(含政府补助)的，自参保缴费之日起享受居民基本医疗保险待遇;中断缴费超过3个月的，需缴费满3个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。
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