苏州异地医保报销流程

苏州异地医保报销流程

　　建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。下面是为你精心编辑的苏州异地医保报销流程，欢迎阅读!

　　一、办理对象

　　异地就医结算管理的实施对象，须同时具备以下条件：

　　1.参加本市职工医疗保险，且正常享受基本医疗保险及地方补充医疗保险待遇(不包括享受一至六级残疾军人医保优抚政策人员、享受公务员医疗补助人员和实行医疗费用统筹管理的离休人员);

　　2.长期居住于本市行政区域

　　[含五市：(常熟市、张家港市、太仓市、昆山市、吴江市);七区(金阊区、沧浪区、平江区、吴中区、相城区、苏州工业园区、苏州高新区(虎丘区)]，但参保地和居住地不在同一社会保险统筹地区;

　　3.已办理居外医疗登记备案手续;

　　4.未申请办理门诊特定项目手续。

　　PS:市区统筹范围、吴中区、相城区、工业园区相互之间不实行异地就医结算管理，即：参保人员的参保地和居住地均在市区行政区域(含七区)内的，不列入异地就医结算管理实施对象。

　　二、办理流程

　　1.符合条件的参保人员持本人医疗保险就医证卡，填写《异地就医结算申请表》，向参保地社保经办机构提出异地就医结算申请。

　　2.参保人员办妥申请登记手续后，在居住地定点医疗机构发生的医疗费用，先用现金结付，然后凭上述申请表、居民身份证、原始发票、病历、费用明细清单等材料，至就医地社保经办机构办理结付报销手续。

　　3.就医地社保经办机构根据本统筹地区药品目录和诊疗服务项目，对医疗费用进行审核，确定符合医疗保险结付规定的费用，并通过“苏州市异地就医结算平台”，按参保地职工医疗保险待遇结付规定计算确定可报销的金额，直接支付给参保人员。

　　三、注意事项

　　1.参保人员办妥异地就医结算登记手续后，参保地社保经办机构不再受理其医疗费用结付报销业务;对其中的企业退休人员，从次年度起停止其医疗保险个人账户金额的发放。

　　2.参保人员应在参保地社保经办机构规定的结算年度内，到就医地社保经办机构办理异地就医费用结付报销手续;跨结算年度办理的，医疗费用作为办理结付手续的结算年度发生的费用，按照参保地该年度职工医疗保险结付规定处理。

　　3.参保人员需取消异地就医结算，或因居住地搬迁至本市其他统筹地区需变更就医地的，到参保地社保经办机构办理异地就医结算取消申请或变更申请手续。参保人员取消异地就医结算后，按医保居外就医规定执行;回参保地居住的，还须办理居外医疗取消手续。

　　4.因各种原因参保人员职工医疗保险状态中断或关系终结，暂停或停止享受职工医疗保险待遇的，异地就医结算相应暂停或停止。

　　5.参保人员需转外住院的，可直接在居住地社保经办机构办理转外住院登记备案手续。参保人员发生符合规定的转外住院医疗费用或急诊医疗费用，由居住地社保经办机构审核结付。

　　6.参保人员需申请享受门诊特定项目医疗待遇的，持相关诊断证明和本人就医证卡，至参保地社保经办机构办理登记确认手续，同时取消异地就医结算。

　　7.参保人员为实时医疗救助对象，并已在参保地社保经办机构办妥救助资格申报登记手续的，其实时医疗救助待遇可与医疗保险待遇一并实现异地结算。

　　哪些人需要异地就医备案

　　1、异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

　　2、异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

　　3、常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

　　以上三类人员简称“居外人员”，办理手续的同时将暂停苏州市社会保障市民卡在参保地刷卡结算功能，办理备案60天以后方可申办备案取消手续。

　　4、异地转诊人员：指因患有限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经具有转诊资质的市、县级以上医院诊断需要转往外地医院治疗的人员。转诊人员需先至本市具有转院资质的医疗机构办理转诊手续，备案有效期一年。

　　苏州异地就医报销指南

　　一、办理范围

　　下列费用由参保人员先行垫付后，到社保经办机构按规定审核结付：

　　1.已办妥异地就医备案手续的参保人员，根据其异地就医类型，在就医地发生、符合医疗保险结付规定但无法直接结算的`的医疗费用;

　　2.未按规定办理转诊异地就医备案手续，直接到参保地以外异地就医，发生符合医疗保险结付规定的医疗费用;

　　3.因突发急、危、重病，未使用社会保障卡发生的医疗费用;

　　4.已办妥门诊特定项目登记确认手续的器官移植后抗排异药物治疗符合规定的医疗费用;

　　5.参保学生在原户籍地或现就读地发生的医疗费用;

　　6.首次参加市区居民医疗保险的大学新生，入学当年9月至12月发生的医疗费用;

　　7.出生三个月内办理居民医疗保险参保手续的新生儿，其出生之日起至办理参保缴费手续之月底期间发生的医疗费用;

　　8.按规定享受居民医疗保险待遇的被征地农民，征地补偿安置方案批准之日起至征地成本划拨医保费之月底期间发生的医疗费用;

　　9.符合市区居民医疗保险规定、需报销结付的其他费用。

　　二、报送材料

　　1.社会保障卡;

　　2.本人银行卡账号(限工商银行、中国银行、交通银行、建设银行、农业银行、邮政储蓄银行、江苏银行和苏州银行);

　　3.医疗费用收费票据和明细清单、门诊病历、住院出院记录;

　　4.因突发急危重症就医的，应携急诊诊断证明(门急诊病历);外伤的，应携外伤相关证明材料;

　　5.委托他人办理的，代办人还需提供居民身份证原件。

　　三、办理程序

　　1.参保人员携上述材料到社保经办机构办理审核结付手续。

　　2.社保经办机构预审通过后，打印《苏州市社会基本医疗保险医疗费用零星报销受理单》，交参保人员签字确认。

　　3.社保经办机构于受理之日起30天内，审核确定可由医疗保险基金支付的金额，并通过“网上支付”方式，将报销结付金额支付至本人填报的指定银行卡账户。

　　四、注意事项

　　1.参保人员在社保经办机构办理医疗费用零星报销手续时，根据每笔费用发生时(住院医疗费用按出院日期)适用的医保待遇类型，对应该待遇类型在办理报销结付手续时的结付标准，计算出可报销结付金额;跨年度报销结付医疗费用的，费用计入办理报销结付手续年度。

　　2.参保人员发生的各类需零星报销的医疗费用，应在本结算年度(非就业居民每年4月至次年3月，学生少儿每年1月至12月)内办理审核报销手续;特殊情况下可延长12个月。

　　3.长居外地异地就医参保人员的医疗费用零星报销业务

　　4.参保人员未按规定办理转诊异地就医备案手续，直接到参保地以外异地就医的，发生符合医疗保险结付规定的医疗费用，按规定由居民基本医疗保险统筹基金按比例结付的部分，按原规定结付比例的80%结付报销。

　　5.对首次参加市区居民医疗保险的大学新生，入学当年9月至12月发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用，必须于次年1月1日至6月30日期间办理报销结付手续。

　　6.对出生三个月内办理居民医疗保险参保手续的新生儿，首次参保时间与出生日期跨结算年度的，应当在办理参保手续同时补缴出生当年居民医疗保险费，方可报销结付出生后至该年末的医疗费用。

　　7.参保人员需要结算详单的，可于半年内凭《受理单》及本人(或代办人)居民身份证，到社保经办机构领取;也可于一年内登录苏州社保中心网站，在“零星报销结算单打印”栏目凭《受理单》号自助查询、打印。

　　8.参保大学生因急诊或回原户籍地就诊，发生未使用社会保障卡、现金结付的普通门诊医疗费用，可直接在学校定点医疗机构审核报销;校内无定点医疗机构的，由学校指定部门安排专人收集汇总社会保障卡、医疗费用收费单据和明细清单、门诊病历、出院记录、银行卡账号后，至社保经办机构办理审核结付手续。其中，对已办理异地就医、门诊特定项目或实时医疗救助登记手续的参保大学生，其门诊医疗费用必须由学校或本人到社保经办机构办理审核结付手续。