临海市城乡居民基本医疗保险暂行办法

时间：2020-09-10 18:17:01 医疗保险我要投稿

临海市城乡居民基本医疗保险暂行办法

　　为进一步完善城乡居民基本医疗保障体系，减轻我市城乡居民的医疗负担，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，临海市制定了《临海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，以下为您带来《临海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》全文，欢迎浏览!

　　临海市城乡居民基本医疗保险暂行办法

　　第一章总则

　　第一条为进一步完善城乡居民基本医疗保障体系，减轻我市城乡居民的医疗负担，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标，根据国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划实施方案通知》(国发〔2012〕11号)、浙江省人民政府办公厅《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(浙政办发〔2012〕150号)、台州市人民政府办公室《关于印发台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(台政办发〔2014〕146号)、台州市人民政府办公室《关于开展分级诊疗推进合理有序就医工作的实施意见》(台政办发〔2015〕37号)及台州市人民政府办公室《关于推进全科医生签约服务的实施意见》(台政办发〔2015〕44号)等有关文件精神，结合我市实际，制订本办法。

　　第二条建立城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)制度的原则：

　　一、坚持广覆盖，重点保大病;

　　二、筹资标准和保障水平与我市经济社会发展相适应;

　　三、个人缴费和政府补助相结合;

　　四、医保统筹基金管理要以收定支，收支平衡，略有节余。

　　第二章组织管理

　　第三条居民医保由市政府组织引导，市社会保障部门组织实施。各镇(街道)负责有关规定的宣传及落实、辖区内城乡居民的参保登记(已实行保费代扣的村(社区)居民的签约录入及缴费的提醒督促)、医保统筹基金的筹集和社会保障市民卡的发放等工作,市教育部门配合做好在校学生参保的宣传、告知工作及非台州市户籍学生的参保登记、医保统筹基金筹集和社会保障市民卡发放等工作，市社保经办机构具体负责医保统筹基金管理和待遇落实工作。

　　财政、税务、审计、公安、发改(物价)、卫计、市场监管、民政、残联、市信息中心、市民卡服务中心等部门应当按照各自职责，协助做好居民医保的实施工作。

　　第四条本市实行定点医疗机构审批制度，并对定点医疗机构实行动态管理，签订服务协议，具体由市社会保障部门审核确定(参照本市职工基本医疗保险定点医疗机构)。定点医疗机构的主要职责是：

　　一、确定专人负责，严格执行居民医保管理的有关规定，并及时有效地开展居民医保政策的宣传工作;

　　二、确认就诊患者的身份，并如实告知居民医保有关政策;

　　三、负责为参保患者提供优质的医疗服务;

　　四、主动接受社会保障部门的考核和监督检查，配合社会保障部门做好其他工作。

　　第三章参保对象

　　第五条居民医保的参保对象为：

　　一、临海市户籍，未参加职工基本医疗保险等社会医疗保险(不含商业保险)的所有城乡居民;

　　二、在临海市内各类中小学就读的非台州市户籍学生以及在临海市内全日制普通高等学校(包括民办高校)就读的全部学生(以下简称“高校学生”)(未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等社会基本医疗保险)。

　　第四章医保统筹基金筹集和管理

　　第六条临海市户籍参保居民实行整户参保制度，即参保人必须以户籍人口数为准整户参加(不包括已参加职工基本医疗保险等社会医疗保险的家庭成员)。保费按年征缴，并按整户参保的原则一次性缴清。市内各类中小学的非台州市户籍学生及高校学生，由市教育部门组织，以学校为单位统一参保。居民医保实行一人一卡(社会保障市民卡)的办法。

　　第七条居民医保统筹基金筹集标准：年人均筹资标准不低于670元，其中个人缴纳240元，各级财政补助不低于430元(其中镇财政补助5元)。

　　鼓励有条件的村(社区)对参保人员的自负部分进行适当补助。对持有《最低生活保障金领取证》人员、农村五保对象、城镇“三无”人员、重点优抚对象、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、80周岁及以上老年人、孤儿、困境儿童、失去独生子女的家庭成员、低保边缘家庭残疾人等，其个人缴纳部分由市财政承担。

　　第八条医保统筹基金的征收工作坚持一级对一级负责的原则，由镇政府(街道办事处)负总责，市政府与各镇政府(街道办事处)签订责任书，各镇政府(街道办事处)与各村签订责任书，并纳入年度工作考核内容。在统一的征缴截止日前由镇政府(街道办事处)全额上交市医保统筹基金专户。

　　第九条居民医保统筹基金由基本医疗保险基金和大病保险基金共同组成，实行财政专户管理，专款专用，接受市财政局和审计局的监督、审计，严禁任何单位和个人借支、挪用。违反规定的，依法予以严肃查处。

　　当年度筹资完成后一个月内，按照不低于我市上一年度居民医保人均筹资金额3%的标准(根据大病保险基金收支情况适当调整)，将每名参保人员大病保险费划入大病保险基金。

　　第十条临海市户籍参保人员应在规定的缴费期内持本人的身份证、户口簿、相关免缴证件等，到本人户籍所在的村(社区)办理登记和缴费手续。参保人员的保费必须在每年的11月20日前交村(社区)，村(社区)在11月25日前交当地镇(街道)。镇(街道)或村(社区)需在11月30日前将参保人员信息录入居民医保系统平台。已实行保费代扣的村(社区)参保人员，应持本人的身份证、户口簿、相关免缴证件等，到本人户籍所在村(社区)签订《参保申请书》并及时存储足额保费至本人社会保障市民卡的银行账户。镇(街道)或村(社区)需在11月25日前将签约人员名单录入居民医保系统平台，以确保签约人员保费及时代扣成功。各镇(街道)在11月30日前，将参保对象的镇财政补助资金及保费(不含实行保费代扣的村(社区)参保人员)，统一上交市医保统筹基金专户。

　　市内各类中小学的非台州市户籍学生及高校学生应在规定的缴费期内持本人的户口簿、相关免缴证件等，到本人就读的学校办理登记和缴费手续。各学校在11月30日前将参保对象保费统一上交市医保统筹基金专户，同时将参保人员信息录入居民医保系统平台。未在规定时间内缴纳保费的参保学生，不得在该年度参保，只能于下一年度参保。

　　缴费期过后，待遇享受期间，参保人员因故中(终)止保险的，其已缴纳费用不再退还。参保人员享受医疗保险待遇从次年1月1日起至12月31日(以下简称医保年度)。

　　第十一条符合以下条件的临海市户籍城乡居民，可中途参加居民医保：

　　一、新生儿可在出生90天(含)内，由其近亲属持新生儿户籍证明材料办理参保登记，补缴个人缴纳费用，当年度医疗保险待遇可从出生之日起享受。其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补助按比例计算。

　　二、出生90天后的新生儿，以及每年征缴截止日期后中断(或终止)职工基本医疗保险关系的人员、复退军人、归正人员、因婚嫁或大学毕业户口迁入我市的人员等，均可持相关证明材料办理参保登记，补缴个人缴纳费用，当年度医疗保险待遇从缴费次月起享受。其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补助按比例计算。

　　三、每年征缴截止日期后要求参保的其他人员，参保费用按全年人均筹资标准缴纳，政府不予补助，当年度医疗保险待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

　　第五章基本医疗保险待遇

　　第十二条住院报销：

　　一、住院报销范围包括住院期间的治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等可报费用及特殊病种的门诊可报医疗费用(具体的药品目录、医疗服务项目目录等标准参照本市职工基本医疗保险的有关规定执行)。

　　本办法规定的特殊病种是指恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析治疗、组织器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、肺结核病、苯丙酮尿症(10岁以内)、儿童孤独症(上述特殊病种的`诊断标准和治疗范围等参照本市职工基本医疗保险的有关规定执行，并且仅限于与治疗直接相关的药费及治疗费)。患特殊病种的参保人员应先到市社保经办机构办理核准手续后，选择一家定点医疗机构，直接凭社会保障市民卡刷卡报销。

　　二、住院报销标准：

　　在一个医保年度内，住院起付标准：台州市内一级及以下医疗机构600元;台州市内二级及以上医疗机构800元;台州市外二级及以上医疗机构1000元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费用由个人承担。住院起付标准以上至最高限额的可报医疗费用由医保统筹基金与个人共同承担。在一个医保年度内，由医疗保险统筹基金承担的住院医疗可报费用分段结报、累计相加。最高可报费用限额为20万元。

　　(一)18周岁以下未成年人和18周岁以上的本市全日制在校学生(以下统称为未成年人)：

　　1.一个医保年度内，未成年人发生的符合本办法报销规定的住院可报医疗费用，具体报销标准如下：

　　可报医疗费用基金承担比例

　　起付线以上—10000元 75%

　　10000元以上—30000元 80%

　　30000元以上至可报费用最高限额 90%

　　2.参保人员在台州市内一级及以下定点医疗机构住院的，医保统筹基金承担比例在上述标准基础上提高5个百分点;在台州市内二级定点医疗机构住院的，按上述标准的100%报销;在台州市内三级定点医疗机构住院的，按上述标准的80%报销。在台州市外二级及以上定点医疗机构住院的，统筹基金承担比例在台州市内三级定点医疗机构规定比例的基础上下浮5个百分点。

　　(二)其他居民(以下统称为成年人)，发生的符合本办法报销规定的住院可报医疗费用，由医保统筹基金承担比例为：台州市内一级及以下定点医疗机构80%;台州市内二级定点医疗机构75%;台州市内三级定点医疗机构60%;台州市外二级及以上定点医疗机构55%。

　　(三)参保人员通过签约医生所在的我市基层医疗卫生服务机构转诊至我市指定县级医院所产生的住院诊治费用，由社保经办机构按签约医生所在的基层医疗卫生服务机构报销比例结算。

　　(四)一个医保年度内，特殊病种门诊累计发生的治疗费用，视作一次住院医疗费用(不设起付标准)。

　　(五)急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，不作住院计算。

　　(六)住院期间发生转院时，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。

　　(七)参保人员在市外医疗机构住院的，限台州市范围内异地就医联网结算定点医疗机构，及台州市外二级及以上定点医疗机构(省外二级限公立)。到台州市以外就医的，需经我市二级及以上定点医疗机构转诊，并报社保经办机构备案。未经备案自行外出就医的，先由个人自理10%，再按本办法有关规定办理。需要采取紧急措施的危急症患者、70岁以上老年人、0-3岁婴幼儿、孕产妇、重度残疾人以及在市外工作生活3个月以上、在市域内无法诊疗的患者，可自主就近选择定点医疗机构诊治。重点传染病患者应到定点医疗机构诊治。上述对象发生的住院医疗费用，需提供相关资料至市社保经办机构予以结报。

　　(八)意外伤害住院报销：凡参保人员发生意外伤害住院，经市社保经办机构审核后，按《中华人民共和国社会保险法》等有关规定处理。

　　第十三条门诊报销：

　　一、普通门诊报销：

　　1.参保人员在规定的定点医疗机构门诊就诊时，凭本人社会保障市民卡和身份证(或户口簿)直接刷卡报销(具体的药品目录、医疗服务项目目录等标准参照本市职工基本医疗保险的有关规定执行)。未直接刷卡的，不再另行办理报销手续。

　　2.在市内一级及以下定点医疗机构门诊就诊的可报费用，统筹基金承担50%;在市内二级定点医疗机构门诊就诊时所需的中药饮片的可报费用，统筹基金承担20%。台州市内同城互认的定点医疗机构的门诊报销标准，参照我市规定执行。市内二级以上及市外医疗机构的门诊费用不报销。

　　3.一个医保年度内，居民医保统筹基金累计支付门诊限额为700元(包括一般诊疗费及门诊诊查费)。在我市签约医生处就诊的，累计支付门诊限额为1000元。

　　4.在我市签约医生处就诊，则一般诊疗费全额由统筹基金承担。

　　二、未成年人意外伤害门诊报销：

　　遭受意外伤害发生的符合本办法支付规定的门诊每次医疗可报费用在50元以上的支付80%，年度最高支付限额8000元。

　　第十四条生育补助：

　　参保人员在保障期内合法生育的，凭参保人员社会保障市民卡、身份证、婴儿出生证、计划生育部门出具的证明及医疗费用原始收据，到市社保经办机构可享受生育补助金500元，剖宫产的扣除生育补助金后再按照住院报销规定给予报销。

　　第十五条参保人员因下列情形发生的医疗费用，医保统筹基金不予支付：

　　一、工伤和工伤旧病复发的;

　　二、应当由第三人负担的;

　　三、应当由公共卫生负担的;

　　四、在境外就医的;

　　五、在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的;

　　六、非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

　　七、纳入生育保险范围的生育、计划生育的医疗费用;

　　八、其他按规定不予支付的医疗费用。

　　第十六条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用，由市人民政府研究解决。

　　第十七条参保人员不得重复享受医疗保险待遇。

　　第六章大病保险待遇

　　第十八条一个医保年度内，参保人员住院(含特殊病种门诊)发生的合规医疗费用，基本医疗保险基金承担后其个人累计负担部分，及大病保险特殊用药费用，超过2.5万元部分，由大病保险基金按下列比例予以支付：2.5万元以上至5万元(含)部分，支付50%;5万元以上部分，支付60%。

　　第十九条合规医疗费用，是指一个医保年度内参保人员在定点医疗机构发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的医保开支范围内的医疗费用(自费、自理费用除外)。

　　第二十条对单次就医个人自负的合规医疗费用及大病保险特殊用药费用，超过起付标准的，在其结算基本医疗保险时给予支付;在年度内又多次就医的，每次结算时给予支付。对单次就医个人自负的合规医疗费用及大病保险特殊用药费用，未超过起付线标准，在年度内又多次就医，在其累计超过起付标准时给予支付。

　　第二十一条大病保险由政府负责管理和组织协调。同时也可委托商业保险机构承办大病保险，利用商业保险机构的专业优势,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　社会保险经办机构负责大病保险的资金划转与结算，大病保险待遇审核、支付，指导和监管商业保险机构具体开展大病保险工作。

　　第七章报销流程

　　第二十二条为提高居民医保管理水平，方便群众报销，全省建立了居民医保信息化网络，实行信息化管理。参保人员凭本人社会保障市民卡和身份证在本市内定点医疗机构以及浙江省内“一卡通”定点医疗机构直接刷卡报销;在临海市外当地定点医疗机构出院后(不含在省内“一卡通”定点医疗机构直接刷卡报销)，由参保人员或其家属带下列资料到临海市社保经办机构办理报销：

　　一、参保人员的身份证或户口簿原件及复印件、社会保障市民卡原件。

　　二、门诊病历、出院小结原件及复印件、医疗费用原始收据、费用明细清单。原始凭证必须字迹清楚，无涂改。原始收据复印件不能用于报销。

　　三、若委托他人办理报销的，需提供受托人的身份证及复印件。参保人员未直接刷卡报销的住院医疗费用报销实行预审制。市社保经办机构将在十个工作日内予以审核报销(意外伤害除外)。

　　四、市社保经办机构认为需要提供的其他材料。

　　第二十三条参保人员出院后一般应在报销年度内报销，外出人员可延期至次年4月30日。

　　第二十四条本办法以年度为结算单位，跨年度住院的按出院年度结算。

　　第八章监督管理

　　第二十五条实施居民医保政策中，违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的，由有关行政部门依法予以处罚。

　　第二十六条对弄虚作假者的处理规定：

　　一、经查实在提供凭证时有弄虚作假现象的医务人员，由市卫生行政部门责成所在医疗单位视其情节轻重作出相应处理，情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理，同时追究单位领导相应责任;

　　二、对弄虚作假的参保人员，经查实一律不予报销，对已报销者通过劝说、司法途径追回报销款，情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　第九章附则