××人寿保险公司附加意外伤害医疗保险条款介绍

时间：2024-09-13 11:44:47 医疗保险我要投稿

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　　第一条附加合同说明

××人寿保险公司附加意外伤害医疗保险条款介绍

　　附加意外伤害医疗保险合同（以下简称本附加合同）附加于主保险合同（以下简称主合同）投保。凡本附加合同条款未做规定的内容，主合同条款适用本附加合同。如主合同系款与本附加合同条款互有抵触时，则以本附加合同条款规定为准。

　　第二条附加合同构成

　　本附加合同由保险单及所附条款、声明、批注、批单，以及与本附加合同有关的投保单、复效申请书、健康声明和其他书面协议共同构成。

　　第三条保险责任开始

　　本附加合同如与主合同同时投保，主合同保险责任开始条款适用本附加合同。

　　投保人也可以在主合同有效期间内的年生效对应日前申请投保本附加保险。除另有约定外，本附加合同保险责任开始的日期即为主合同当时的年生效对应日。

　　第四条保险责任

　　在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害在本公司指定或认可的医院治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后须转入本公司指定或认可的医院治疗），本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起九十日内所支出的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：

　　一、门诊治疗。本公司对被保险人实际支出的五十元以上部分的医疗费用按７５％给付医疗保险金，但在每一保险年度内此项给付限额为本附加合同保险金额的２０％，并且门诊次数不得超过十五次。

　　二、住院治疗。本公司对被保险人实际支出的医疗费用按８５％给付医疗保险金，但在每一保险年度内此项给付限额为本附加合同保险金额的８０％。

　　三、当被保险人治疗跨二个保险年度时，本公司以意外伤害事故发生日当年度本附加合同的保险金额为限给付医疗保险金。

　　四、被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任。

　　第五条责任免除

　　因下列原因导致被保险人支出的医疗费用，本公司不负给付保险金的责任：

　　一、投保人、被保险人的故意行为：

　　二、被保险人故意犯罪或拒捕；

　　三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤身体及服用、吸食、注射毒品；

　　四、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

　　五、被保险人患病、流产、分娩；

　　六、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；

　　七、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

　　八、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动期间；

　　九、被保险人感染艾滋病病毒（ｈｉｖ呈阳性）或患艾滋病（ａｉｄｓ）期间；

　　十、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

　　十一、核爆炸、核辐射或核污染。

　　第六条保险期间与续保

　　本附加合同保险期间为一年。若在保险期间届满日的十日前，投保人未以书面作不续保的通知，则本附加合同视为续保。续保开始日期为原附加合同届满日后主合同的年生效对应日。

　　本公司保留终止本附加合同续保的权利。本公司如终止本附加合同的续保，须在本附加合同期满前三十日内以书面形式通知投保人。

　　第七条续保保险费的计算

　　本附加合同续保时，续保保险费按续保当时被保险人职业的费率计算。

　　本公司有权于每一保险年度未调整本附加合同的续保保险费率，但须在本附加合同期满前三十日内以书面形式通知投保人。

　　第八条保险费（含续保保险费）的交付、宽限期间及合同效力终止

　　主合同交费方式为期交的，本附加合同的交费方式及交费日期与主合同相同。主合同交费方式为趸交的，本附加合同的交费方式为年交，交费日期为主合同的生效日或年生效对应日。

　　投保人如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起六十日为宽限期间，在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付的保险金中扣除欠交的保险费；逾宽限期间仍未交付保险费的，本附加合同效力自宽限期间届满的次日起终止。

　　本附加合同效力终止后所发生的保险事故及其后遗症，本公司不负保险责任。

　　第九条受益人

　　本附加合同的受益人为被保险人为本人，本公司不受理其他指定或变更。

　　第十条保险金申请

　　一、被保险人因遭受意外伤害，可在治疗结束后，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭保险合同，最近一次保险费交费收据，本公司指定或认可的医院出具的医疗诊断证明（含相关的诊断依据）及医疗费用正式收据，被保险人的身份证明，以及本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料，向本公司申请领取保险金。

　　二、本公司在收到申请人的保险金给付申请书及上述证明、资料后，对确定属于保险责任的，本公司在与申请人达成有关给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，本公司向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

　　三、申请人申请给付保险金时，本公司如认为必要，可对被保险人的身体予以复查。

　　四、被保险人对本公司请求给付保险金的权利，自其知

　　道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

　　第十一条职业变更

　　被保险人职业变更后，投保人或被保险人应在十五日内以书面形式通知本公司。依照本公司职业分类，本公司自被保险人职业变更之日起按如下规定处理：被保险人职业危险程度降低的，本公司退还职业危险程度降低部分的未满期保险费；被保险人职业危险程度增加的，本公司加收职业危险程度增加部分的未满期保险费；属于拒保范围内的，本公司在扣除手续费后退还未满期保险费，本附加合同终止。

　　被保险人职业变更后，其危险程度增加，但未按前项约定通知而发生保险事故的，本公司按原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。

　　第十二条附加合同效力终止

　　下列情况之一发生时，本附加合同效力终止：

　　一、主合同保险期满、解除或终止；

　　二、主合同经申请变更为减额交清保险；

　　三、投保人解除本附加合同；

　　四、被保险人年满六十五周岁后的第一个生效对应日；

　　五、被保险人死亡。

　　本附加合同效力终止时，如本附加合同当年度未发生保险金给付事情，本公司扣除手续费后退还当年未满期保险费；如本附加合同当年度发生过保险金给付事情，本公司不退还保险费。

　　第十三条附则

　　一、主合同无效，本附加合同亦无效。

　　二、利差返还、保单借款、保险费自动垫交、减额交清、保额增加权益和可转换权益均不适用于本附加合同。

　　第十四条释义

　　下列名词或用语在本附加全同中释义如下：

　　意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

　　住院：是指被保险人遭受意外伤害，经医师诊断，因临床需要必须住院治疗时，正式办理住院手续，并确实在医院治疗的行为过程。

　　医疗费用：是指被保险人因意外伤害事故医疗所支出的药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费。所有药品和诊疗项目参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》办理。本公司特别规定下列费用不予负责：①水电费、取暖费、膳食费、空调费、营养费、陪床费；②按当地社会保险部门规定应自费购买的器皿、器具费用；③安装假齿、假眼、假肢或其他附属品的费用；④除意外伤害所致的外科整形手术以外的美容费用。

　　艾滋病：是指获得性免疫缺陷综合症（ａｉｄｓ）。

　　艾滋病病毒：是指人类免疫缺陷病毒（ｈｉｖ）。获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中ｈｉｖ抗体呈阳性，则可认定为感染艾滋病病毒或患艾滋病。

　　潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

　　攀岩：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

　　探险：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

　　武术：是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性训练或比赛。

　　特技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能训练或比赛。

　　手续费：为未满期保险费的２０％。

　　未满期保险费的计算方法：

　　未满期保险费=期交保险费额％（ｈ－当期已经过天数）＋ｈ

　　注：月交、半年交、年交对应的ｈ值分别为３０、１８０、３６０

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