城镇职工医疗保险新政策解读

2017年城镇职工医疗保险新政策解读

　　一、如何参加城镇职工医疗保险？

　　用人单位及其职工参加城镇职工医疗保险，由用人单位到万盛经开区社会保险局办理参保手续。

　　二、医疗保险的缴费基数是怎样规定的？

　　职工缴费基数按本人上年度月平均工资核定；新设立单位的职工和用人单位新增的职工按照本人起薪当月的工资核定。本人上年度月平均工资或起薪当月的工资低于上年度全市社平工资60%的，按照60%核定。超过上年度全市社平工资300%的，按照300%核定。

　　三、医疗保险费是怎样构成的？

　　由基本医疗保险费和大额互助医疗保险费构成。

　　四、医疗保险的缴费费率是多少？

　　（一）基本医疗保险费

　　用人单位按缴费基数的8%（从5月1日起企业为7.5%）缴纳。在职职工个人按缴费基数的2%缴纳。

　　（二）大额互助医疗保险费

　　1．个人（包括在职职工和退休人员）每月缴费5元。

　　2．在职职工由用人单位按基本医疗保险缴费基数的1.5%缴纳。

　　3．退休人员由用人单位按本单位在职职工平均缴费基数的1.5%缴纳。

　　五、怎样才能正常享受医疗保险待遇？

　　（一）用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费后，职工从缴费的次月起享受医疗保险待遇。

　　（二）用人单位及其职工欠缴医疗保险费的，从欠费的次月起停止享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月以上足额补缴的，参保人员个人账户资金按规定补计，从欠费到补缴期间发生的医疗费用，医疗保险不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。

　　六、退休时医疗保险待遇要注意哪些？

　　按照《重庆市人力资源和社会保障局关于城镇职工医疗保险有关问题处理意见的通知》文件精神，单位职工应在其办理完退休审批手续之月将退休人员退休证、退休审批表和年限认定表（该表电子件可在群共享下载）拿到职工医保科办理缴费年限的认定，逾期未办理的'，将从其办理完退休审批手续的次月起暂停其医保待遇。

　　七、随单位参加了职工医疗保险的参保人员离开了单位后，医保该怎么接续？

　　随单位参加了职工医疗保险的参保人员在离开单位后，可到户籍关系所在地的医疗保险经办机构办理医疗保险接续手续，以个人身份参加职工医疗保险。

　　特别提醒：在离开单位，参保中断3个月内接续参保并补缴断缴期间医保费的，可不中断待遇享受。超过3个月接续参保的，将从再次连续缴费之月的第7月起享受医保待遇。

　　八、个人账户怎样使用？

　　职工和退休人员参保后，医疗保险经办机构要为每个参保人员建立个人账户，个人账户统一使用社会保障卡（简称社保卡）进行管理，社保卡由参保人员自己保管。

　　九、个人账户资金从哪里来？支付范围是哪些？

　　1．在职职工：参保职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，除此之外，单位缴纳的基本医疗保险费还要按照以下比例划入个人账户。

　　2．退休人员：按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。

　　3．国有关破企业退休人员：以上年度本市社平工资的60%的4%为年度标准，按月划入。

　　个人账户主要用于职工本人的基本医疗，支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗、药品费。不得提取现金，不得用于除职工个人基本医疗以外的其他用途。

　　个人账户资金归个人所有，可跨年度结转使用，可随职工工作调动转移，可依法继承。

　　十、职工医疗保险年最高报销额是多少？

　　符合医疗保险支付的医疗费，每人每年最高可报销54.7万元。其中：基本医疗保险统筹基金年最高报销额为4.7万元；大额互助医疗保险年最高报销额为50万元。

　　十一、住院报销的起付线是多少？

　　一级社区卫生服务机构160元、二级社区卫生服务机构400元。一级医院200元、二级医院440元、三级医院880元。

　　取得特殊疾病证后的人员在一个自然年度内多次住院只支付一次起付标准，以所住最高等级医院起付线支付；

　　一年内多次住院的，每增加1次，其住院起付在上述标准基础上降10%，降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。

　　十二、住院报销的比例是多少？

　　基本医疗保险按在职职工一级医院90%，二级医院87%，三级医院85%；退休人员95%的比例报销。进入大额互助医疗保险后，由大额互助医疗保险按规定报销，现行报销比例为100%。

　　十三、特殊病种门诊报销政策是？

　　起付线按年计算，与住院标准一致。恶性肿瘤病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗的费用按90%支付；其他特殊病种按80%支付，其中重度前列腺增生一个年度内最高支付1000元。

　　十四、职工医疗保险报销是怎样计算？

　　实际报销金额＝（符合医保目录金额－起付线金额）×报销比例

　　符合医保目录金额＝医疗费用总金额－自费部分金额－超标部分金额－乙类先自付部分金额

　　参保人承担费用金额＝医疗费用总金额－实际报销金额

　　（注：单病种结算，按单病种相关政策报销）

　　十五、特殊疾病门诊如何申报？

　　属于以下疾病的，每月11日至20日持相关病历资料到万盛经开区人民医院、矿务局总医院特病鉴定办公室申报，经鉴定合格后可享受特殊疾病门诊待遇：

　　１．恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；２．肾功能衰竭病人的透析治疗；３．肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；肺移植术后的抗排异治疗４．血友病；５．系统性红斑狼疮；６．高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；７．冠心病；８．风湿性心瓣膜病；９．脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；10．支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；11．肝硬化（失代偿期）；12．再生障碍性贫血；13．精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；14．结核病；15、糖尿病１型、２型；16、重度前列腺增生；17、类风湿性关节炎；18、帕金森氏病(PD)；19、肌萎缩侧索硬化；20、骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）；21、丙型肝炎；22、慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。

　　上述病种中提及的并发症需要进行鉴定，达到标准才能享受。

　　第1～3种特病病种按90%报销，其他按80%报销，且必须是符合医保报销达到起付标准后，再按比例报销；个人身份参保一档限申报“恶性肿瘤、肾功能衰竭病人的门诊透析治疗、肾脏移植后的抗排异治疗、血友病”特病；恶性肿瘤中的“慢性髓性白血病、胃肠间质瘤”可自愿申请单病种结算；肺脏移植、慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染、非小细胞肺癌按单病种结算，均从2017年3月1日起执行。重度前列腺增生门诊特病最高支付1000元/人 / 年；慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染门诊特病最高支付6000元/人 / 年，按单病种进行结算；结核病（活动性肺结核、肺外结核）有效期为12个月，需要继续治疗的，须重新鉴定；丙型肝炎有效期为6个月，需要继续治疗的，须重新鉴定。

　　十六、参保人在医疗机构就医有哪些注意事项？

　　参保人员在全市定点医疗机构门诊就医、在区内各级定点医院和市内其他二级及二级以下定点医院住院，由本人自主选择。在区外市内三级定点医院住院，应报经开区医疗保险经办机构备案；未经备案的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

　　因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的，需由市内三级定点医院出具转诊转院手续，并报区医疗保险经办机构审批同意。

　　在市外长期居住的参保人员，可报经区医疗保险经办机构同意，在居住地选择当地医疗保险定点医疗机构就医（即长期异地就医）。若突发疾病需要在市外医疗机构就医的，应在入院后5个工作日内向区医疗保险经办机构报告并办理相关手续，就医医院应为当地医疗保险定点医疗机构（急诊、危重病抢救可除外）。未办理相关手续的，住院起付线提高5%，报销比例下降5%。

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