东莞市基本医疗保险定额结算办法浅析细则
东莞市基本医疗保险定额结算办法浅析细则
摘 要 经过３年多的实践和摸索，广东省东莞市已经建立起了以综合、住院基本医疗保险和部分病种特定门诊医疗保险为架构的较完善的城镇职工基本医疗保险制度。该市医疗保险的缴费方式、结算方式、费用控制等卓有成效，值得借鉴。特别是结算方式上，颇有东莞特色。该市实行按人头的定额结算预付制办法为主体，按服务项目结算为辅助的混合结算体系运行３年多来，在费用结算和控制上作用突出。在调查研究的基础上概述了东莞市基本医疗保险定额结算方式，浅析其成效、经验和存在的问题，并提出了一些改革完善措施和不成熟的建议。
关键词 基本医疗保险 定额结算 办法
医疗保险服务的费用结算方式，是城镇职工基本医疗保险制度改革过程中的瓶颈问题。实践证明，结算办法的制定和实施，对医疗保险制度改革的成败至关重要。广东省东莞市是我国较早实施社会医疗保险体制改革的城市之一，该市在社会医疗保险结算方式上做了许多卓有成效的探索和尝试。
１ 基本医疗保险概况
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和广东省有关文件精神，结合东莞市实际，于１９９９年２月启动了职工基本医疗保险制度改革，２０００年３月１日正式实施。社会保险机构同全市７０多家医院签订了协议，公布了近４０家定点零售药店。保证东莞市每个镇(区)至少有１所定点医院，１家定点药店。除了市内的医疗机构，东莞市还跟邻近城市如广州、深圳等市的部分医院签订协议，保证不同情况的患者能够充分享受医疗保险待遇；另一方面，东莞市医疗保险部门也大力做好社会保险业务计算机管理系统全市联网工作，保证市社保局与各镇(区)社保所、社保部门与各定点医疗机构间计算机管理系统的联网。东莞市职工基本医疗保险分为以下几个部分：；一是综合基本医疗保险。东莞市国家机关、事业单位、国有企业、市属集体企业、社会团体、民办非企业单位、市属外商投资企业的职工、退休人员及下岗人员必须参加东莞市综合基本医疗保险。二是根据东莞市外资企业多，流动人口多的实际情况，东莞市社保部门设计了住院基本医疗保险。三是部分病种特定门诊医疗保险。特定病种包括了类风湿性关节炎、肝硬化、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等２１种慢性疾病。患特定疾病的参保对象在定点医院特定门诊的治疗费用给予按比例报销，并按病种制定了不同疾病的报销限额。
２ 基本医疗保险定额结算方式的确定
２．１ 制定东莞市定额结算方式的背景
２．１．１ 参保人数增长速度快、幅度大。东莞市基本医疗保险于２０００年３月正式启动，仅１个月，参保人数迅速增长到３６.０５万人，截至２００３年３月，已激增至９５．００万人，这给社保部门带来巨大的工作压力，造成管理成本的上涨。因此，设计一种易操作、高效率的费用结算和费用控制体系，成为东莞市社保部门急待解决的问题。
２．１．２ 东莞市镇(区)多，各级医疗机构情况复杂。东莞市由大小３３个镇组成，每个镇都有医院及卫生所，一方面为患者提供了就近就医、各取所需的医疗服务体系；另一方面客观上增加了对医疗供给方的控制与管理难度。对近百所级别不一，条件不同的医疗机构如何进行有效控制、合理偿付，成为顺利实行基本医疗保险的重中之重。
２．１．３ 改革的前期工作准备扎实。前期准备工作包括：①成立了由市政府各级领导、相关部门领导组成的医疗保险制度改革领导小组，在全市范围内进行了医改情况调查和数据采集、测算，从管理源头上保障了医改的顺利进行。②按时完成对各级定点医疗机构的审批、确定和签约工作。③对全市社会保险业务计算机管理系统的联网工作落实到位，使市社保部门与各镇(区)社保部门、社保部门与各级医疗部门，社保部门与银行结算部门之间的网络连接得以实现。
２．２ 对供方实行定额结算方式的确立 医疗市场不同于其他商品市场，医疗消费也不同于其他商品的消费，除了具有其他消费的无限性、层次性等共同特征外，还具有消费的`被动性、消费弹性小、供方处于主导地位等特征。控制医疗保险费用的主要难点在于加强对医疗消费供给方——医院的控制。医院就像医保控制费用的“阀门”，它的开大、放小直接关系到医保基金的收支平衡。在各种影响医疗费用的因素中，供方的支付方式或结算办法对医疗费用的增长起着主要的控制(推动或抑制)作用。东莞市医保部门结合自身实际，制定了以按人头定额结算预付制为主体，按服务项目结算为辅助的混合结算体系。在全市绝大部分定点医疗机构实行定额结算办法，对个别专科医院，收治病种比较单一，不适宜采用平均定额结算办法，则暂采用后付式项目结算办法。
定额结算是根据各定点医疗机构上年参保患者医疗费用的总量，预付给各定点医疗机构一部分流动基金。根据年度各定点医疗机构上年的住院病人平均医疗费用，确定各定点医疗机构定额标准，建立一套同各定点医疗机构联网的计算机结算系统，基本医疗保险的参保病人在各定点医疗机构现场进行报销结算，随后社保部门同各定点医疗机构分期(一般为１个季度)按人头实行结算。年底再对各定点医疗机构进行考评奖罚，根据各医院考核结果及参保对象的实际就医情况实行合理补偿。
３ 基本医疗保险定额结算的运营实施及对费用的控制
由于基本准备工作的充分和网络建设的完成，东莞市基本医疗保险的结算工作已经基本实现计算机网络管理。患者持社保卡在定点医疗机构的ＰＯＳ结算机上进行医疗服务费用的报销，社保部门经定期核算后通过银行划账的方式实现对医院的支付。
３．１ 定额结算运营方式
３．１．１ 普通门诊费用结算。患者用社会保险卡在定点医院门诊的ＰＯＳ机上以个人账户划卡结算门诊费用。每个参保对象的个人账户由东莞市社保局负责建立，委托指定银行(广东发展银行)办理。市社保局在收到用人单位和参保对象缴纳的基本医疗保险费后，按照有关规定将个人账户的金额逐月划入个人账户。费用结算和费用发生会通过门诊ＰＯＳ机使银行账户发生改变，并通过联网定期反馈给社保局，社保局按相关规定将款项按期划拨到医疗机构。个人账户本息皆为本人所有，可在任何银行联网划卡机上进行消费、结转和继承，但不得提取现金或挪作他用。
３．１．２ 特定门诊费用结算。特定门诊结算采取２种方式，一是患者凭门诊单据定期到社保部门报销；二是患者持专用特定门诊卡在现场报销结算。对于病情稳定，治疗方案规律的疾病患者，东莞市社保部门鼓励其办理特定门诊卡，这样不仅方便患者就医和享受社保待遇，而且大大降低了社保工作人员的工作量。
３．１．３ 住院费用结算。参保患者住院，入院时凭个人身份证、社会保险卡到定点医院住院处办理住院手续；同时，定点医院费用结算人员在与社保管理部门联网的电脑上输入参保患者个人社会保障号或身份证号；计算机系统通过网络自动登陆到社保主机中查询参保对象的个人基本信息、确定参保状况、可报销金额或不可报销原因(欠款、违章处罚期、储备期等)，判断是否可给予报销。参保患者出院结算费用时，医院出院结算处通过联网电脑，按医疗保险政策规定计算出各类费用开支并将其费用凭证交给患者保留。
３．２ 定期结算费用控制方式
３．２．１ 普通门诊费用控制。患者虽然原则上有自由支配个人账户的权利，但是，它鼓励参保对象为个人账户积累。在操作上它既要引导参保对象合理使用和管理个人账户，又要控制医院门诊的诱导需求。该市社保部门通过平均每次门诊医疗消费额制定的定额基数来确定定点医疗机构所发生的门诊费用。同时，结合物价指数、经济水平增长等诸多因素，允许各医院门诊费用有一定比例的合理增长空间。既在一定程度上控制门诊费用的不合理增长，也对个人账户使用做出一定指导和控制。
３．２．２ 特定门诊费用控制。社保部门要求特定门诊患者在报销时必须出示规定的有效单据，并按规定比例予以报销。推行特定门诊卡以后，患者在定点医院的消费使其银行账户记录变化，并通过网络反映到社保局计算机系统中。社保部门通过按时对特定门诊进行处方抽查的办法，来对特定门诊费用进行控制。
３．２．３ 住院费用控制。医保部门通过与医院联网的计算机，能够在第一时间掌握入院患者身份，核实其能否享受医保待遇。对于因为欠款、违章等不能享受医保待遇的患者，也能显示其“非法”，及时切断其与社会统筹基金的连接途径。为了杜绝“一人持卡、多人享受”的情况发生，社保部门定期对入院患者进行抽查，同时，也对不符合规定的住院病种予以清查。对违规的医疗机构，社保部门将予以处罚。
通过计算机的联网将参保患者每日的治疗费用清单反映到社保管理部门。社保部门对每天的住院患者进行抽查，核实其身份及治疗是否符合所报疾病，对不属于社会统筹基金支付的用药、治疗和检查费用予以扣除。
结算时，定点医疗结构所发生的住院基本医疗费用总额由东莞市社保局按期支付９０％，其余部分与医疗机构费用控制效果挂钩。在医疗费用的总量控制上，社保部门除了控制平均住院费用、次均门诊费用外，对门诊住院比例、治疗费用和药费比例也进行了约束。
４ 基本医疗保险定额结算成效与问题
东莞市基本医疗保险定额结算方式运作３年以来，用较少的人力、物力基本解决了大量参保对象的就医问题；最大程度地方便了参保患者就医；特定门诊结算方式就是从患者角度出发，本着最大限度地方便参保者的原则确定和完善的，体现了对参保者利益的维护；各个定点医疗机构可以预先得到周转金，避免了后付制导致的医疗机构无法提高服务技术含量，引进高新技术治疗手段等情况的出现，提高了医疗机构技术革新的积极性；用比较简单有效的办法较好地对基本医疗费用进行了费用的总量控制；增强了各定点医疗机构的自我约束能力。
但是，该市的定额结算方式仍存在一些问题与道德风险。
４．１ 由于对医疗费用超标的处罚严厉，使医疗机构有可能采取降低服务质量的方式来控制医疗费用
４．２ 医院为避免医疗费用超标可能采取的“应变”对策 例如为了控制平均医疗费用，医疗机构会推委重症、重病患者；为了不超过平均大额住院费用，采取分解住院，分解处方等欺骗手段；为降低服务成本，反复多次地使用一次性卫生材料等。
４．３ 供方的道德风险致使患者利益的受损并使投诉增加 这不仅会增加管理成本，而且会降低人们对社会保障的信赖。
４．４ 特定门诊的医疗费用控制会产生某些漏洞 使用特定门诊卡控制费用的方法为按月向特定门诊卡拨付一定金额，以平均每月最高支付限额来控制总量。这种方法虽然简便易行，但是，由于拨付金额不能跨年度积累，到了年终，会出现医疗资源的浪费。
４．５ 定额方式本身也有待进一步完善 随着物价、通货膨胀、疾病谱变化、流行病等不可控因素以及人民生活水平的提高带来的对健康需求的增加，医疗机构的医疗费用会随之增长，其增加幅度也并非医疗机构本身能够控制，这样无形中就加大了费用超支的风险。
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