江苏南通市居民基本医疗保险办法

江苏南通市居民基本医疗保险办法

　　明年1月1日起，《南通市居民基本医疗保险办法》将正式实施。

　　该办法将职工、居民医保两种制度打通，规定居民医保目录由药品、诊疗项目、服务设施三个目录组成，与职工医保的目录一致。

　　新政明确居民医保待遇由普通门诊、特殊病门诊、住院、大病保险和生育保险待遇五部分组成。

　　新政中明确，符合基本医疗保险规定的年住院医疗费用由19万元提高到20万元，门诊特殊病专项增加系统性红斑狼疮病种。

　　门诊特殊病专项新增系统性红斑狼疮病种

　　新政规定，参保居民在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合规定的普通门、急诊医疗费，基金在限额600元以内报支50%的门诊统筹待遇。

　　为更一步保障大病门诊医疗，新政增加了系统性红斑狼疮病种门诊特殊病专项，将长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤（含白血病）门诊检查治疗、恶性肿瘤门诊特定放化疗、终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植抗排异治疗列入了门诊特殊病专项。患有这些规定病种的参保居民，在办理规定的特殊病专项门诊确认登记手续后，符合居民医疗保险规定的特殊病门诊专项治疗费用，基金按照规定的相应病种、限额和比例支付。

　　长期精神病患者年累计限额2400元，基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付；学生和未成年人按70%的比例结付。

　　系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者年累计限额分别为4000元、1万元、血友病3万元，基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付；学生和未成年人按70%的比例结付。

　　恶性肿瘤（含白血病）患者年累计限额4000元，基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付；学生和未成年人按70%的比例结付。

　　恶性肿瘤门诊特定放化疗是年度内个人自付600元后，基金参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。

　　终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）年累计限额3万元，患者在一所签约治疗的定点医疗机构发生规定的门诊专项医疗费用，年度内个人自付600元后，基金在限额内按老年居民和成年居民60%的比例结付；学生和未成年人按70%的比例结付。

　　器官移植患者需抗排异治疗年累计限额3万元，患者在规定的定点医疗机构发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，年度内个人自付600元后，基金在限额内按老年居民和成年居民60%的比例结付；学生和未成年人按70%的比例结付。

　　年度住院基本医疗费用由19万元提高到20万元

　　新政将年度住院基本医疗费用由19万元提高到20万元，符合规定的住院医疗费用，基金分三段按比例累加结付。具体为起付标准以上、最高限额以下， 0元至2万元（含）基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、学生未成年人90%；2万元至10万元（含）基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、学生未成年人90%；10万元至20万元（含）支付比例成年居民85%、老年居民90%、学生未成年人95%。

　　新政规定，参保居民在签约的定点社区卫生服务机构就医的，住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。

　　另外，新政规定年度内多次住院的，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。参保居民因精神病长期住院治疗的，一个结算年度支付一个住院起付标准，其余按住院待遇规定支付。

　　市本级居民大病保险起付标准为1万元

　　为进一步完善居民医疗保障制度，有效提高城乡居民重特大疾病保障水平，新政规定大病保险年度内分段按比例累加补偿没有限额。

　　大病保险期限为每年的1月1日起至12月31日止，一年为一个参保结算年度。年度内参保居民在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后，符合政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中，个人负担超过大病保险起付标准1万以上的部分，分段按比例累加补偿。具体为起付标准以上，0至5万元以内基金支付50%；5万元以上至10万元基金支付60%，10万元以上至20万元基金支付70%，20万元以上基金支付80%。

　　市人社部门特别提醒：2016年居民医保市本级个人缴费标准和政府补助分别是：老年居民个人缴纳350元，财政补助680元；成年居民个人缴纳560元，财政补助470元；学生和未成年人个人缴纳110元、财政补助540元。其中，城乡最低生活保障家庭、特困职工家庭、重残人员、农村五保对象、重点优抚对象、个人缴费部分由政府全额补助。

　　上述老年居民和劳动年龄段非职工居民缴费标准中含有10元大病保险和30元照护保险基金；在校学生和18周岁以下不在校的未成年人中含有10元大病保险基金。

　　居民生育医疗费按病种限额支付

　　参保居民除享受到上述待遇外，发生的符合居民生育保险规定的妊娠期常规检查和门诊流产费用，基金报支50%，不超过400元;住院期间发生符合居民生育保险规定的生育基本医疗费，基金按病种限额支付，低于限额标准的按实支付，具体限额标准为：阴道分娩顺产1900元；阴道分娩难产2000元；符合剖宫产手术指征的剖宫产手术2400元，其他剖宫产手术2200元；流、引产手术1200元。

　　对住院分娩期间发生生育并发症及剖宫产同时附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术的，再予以不超过800元的补助。

　　此外，享受居民医疗保险待遇的参保居民，住院分娩期间发生的新生儿常规护理、筛查费用，按居民医疗保险相关政策规定执行。

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