定点医院如何做好医保工作

时间：2023-05-19 12:43:05 观民医疗保险我要投稿

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定点医院如何做好医保工作

　　医保定点医院，是指医保部门公布所管辖区域内的具有医保医疗资格的医院名单。下面是小编为大家收集的定点医院如何做好医保工作，希望能够帮助到大家。

定点医院如何做好医保工作

　　随着新医改的不断深入，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医保患者开始越来越多的占据医院门诊和住院的份额。患者对有关医保方面的知识也越来越了解。要求明明白白的消费，这是医保患者的合法权益，他们对住院费用单据上的自费部分非常关注，对此经常提出质疑，甚至可能由此引发纠纷和投诉，作为广大参保人的代言人，定点医院就必须在患者的医疗消费上增加透明度，实行了“一日清单”，这样维护了医保患者的知情权、健康权，加大了医务人员自我保护的力度，但也给医院增加了相应的医疗成本。同时医保管理部门对定点医院也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，这又将成为医院管理工作中的新课题。

　　一、医保给医院带来机遇也带来挑战

　　基本医疗保险制度实施以后，医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用由单纯的交换关系，变成了患者、医保机构、医院三者之间的关系。因此，医保机构、医院、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统当中。一方面医保机构、医院均以保障患者医疗需求为社会目标，另一方面又要维持各自的生存和发展，产生相互利益制约，而医保对医院的影响则主要体现在：

　　1.1 医保为医院提供了新的发展机遇

　　随着医疗保险的实施，医院外部经营环境已发生了重大变化。患者可以自主选择定点医院和药店，维权观念和消费意识增强，医疗保险管理机构对医院进行严格监管，医院不合理的医疗行为将直接受到经济制裁等，这使得医疗市场竞争日益激烈。为此，医院必须重新审视和调整经营战略，变革管理机制，调整内部资源配置和服务项目，提高技术水平和市场竞争力，在扩大社会效益的同时才能提高经济效益，这才能促使医院尽快适应新要求，迅速发展起来。

　　1.2 医保有利于医院经营管理规范化

　　实施基本医疗保险前，医疗服务市场是典型的供方垄断市场，其竞争机制存在严重缺陷。实施医疗保险后，医院经营行为面临来自各方的限制。计算机网络化的建立和发展、需求方就医选择范围的扩大、保险政策法规和技术规范的制约等都是各种表现。

　　1.3 医疗保险给医院带来挑战

　　受竞争主体多元化及患者分流影响，医疗保险使医疗市场竞争更加激烈。各医院将在医疗市场上围绕医疗质量、收费价格、服务功能、技术水平、社会声誉等方面展开激烈竞争，以得到更多市场份额。同时，由于医疗保险基金普遍紧张，对医院制定了较低的支付上线，获利空间有限，医院医疗行为既不能超出范围，也不能超定额标准，既要符合医疗保险要求，还要增加医院收入，其经营管理难度加大、医疗纠纷也在一定程度上有了增加。

　　医保政策的实施，一是促进了医院的改革。通过对医院的定点与非定点、参保人员按本人意向选择就诊机构、不同级别的医院实行不同的自付比例，处方药与非处方药可在医院与定点药店之间自选划卡结算等措施，将医院推上了市场竞争的轨道。一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境。二是促进了医院的网络建设，通过计算机网络信息化建设，提高了结算工作效率，方便了参保职工的就诊结算，增强了医疗消费的透明度，发挥了对医疗费全过程的监控作用。三是实行及时、足额的结算办法后，减少了医院的经济风险，尤其是参保困难职工的欠费有所下降。

　　二、医院因医保感受新的困惑

　　当然，医院对医保也有许多困惑的地方。比较突出的几个问题，一是服务协议签订方面，保方与医院同是法人，但不对等。从内容上来说，保方责任小、权力多、义务少。而医院是责任大、权力少、义务多。二是保方在政策的变动调整时不能很好地进行宣传，老百姓没有及时收到信息，就会对医院和医保政策产生不满情绪，而矛盾和纠纷又集中在医院。三是在同一地区同时存在省级、地市级、县市级、区级等不同级别的统筹，医保政策与规定都有所不同，出现各种不同的软件版本，医院不堪重负，难以应对。

　　目前，医院已成为医疗保险制度中各方利益的交汇点，社会统筹与个人帐户相结合的保险机制，“以筹定支”的费用补偿原则，医疗费用总量控制和支付方法的变革等，加强了对医患双方的制约力度。为了适应这种影响带来的变化，医院必须转变观念，调整内部结构和运行模式，从而降低医疗成本，提高医院市场占有率和社会经济效益。医院医保科是医、保、患最好的沟通桥梁。

　　基本医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，配套文件多，除国家、省市的统一政策外，区县还根据当地基金征收情况制定了相关规定。比如甘肃，除省、市两级以外，还有好几个县、区都成立了相应医保管理机构，出台的规定要求也不尽相同。临床医务人员和医保审核者都存在素质参差不齐，自然也就存在对政策理解的偏差。医保经办机构、定点医院和医保患者是互相合作、互相协调、互相制约的统一体，是构筑医疗保险制度不可缺少的3大部分。定点医院面对医保经办机构和众多医保患者，如何处理好3方关系，是能否在医疗市场竞争中胜出的关键。而在医院面对医、保、患三者之间的最直接职能管理部门就是医保科。因此，医保科理应发挥好沟通桥梁作用。在医、保双方政策理解上发生冲突时，作为医院医保科有责任和义务站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对医保管理部门重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护好参保人的利益。

　　为使定点医疗机构与医疗保险事业共同进步，笔者个人认为定点医疗机构应从以下几个途径谋求医院与医保的协调发展：

　　2.1 确立医保组织管理

　　医院成立医保管理领导小组并下设医保管理办公室，具体负责对医院医保工作的管理和运行，这一点各医院基本做到。对临床科室医保工作的管理，医院应设立兼职医保联络员，制订“护士长收费负责制”等一系列规章制度。这样，全院从上到下，从内到外，可形成层层落实的医保组织管理体系。

　　2.2 确立培训机制，落实医保政策

　　将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。

　　2.3 重视各环节的管理

　　由于医院的医保工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物价、药剂、信息等众多管理部门，故医院应明确规定全院各相关部门都要重视医保工作，从完善医疗质量管理体系、规范医疗行为入手。医院医保科不仅要接受医院院长的领导，还要接受省、市、区医保中心的指导，必须认真落实上级医保中心的各项规定，还需要院内各相关职能部门如医务科、护理部、财务科、计算机中心等的全力支持和配合。同时医保科也应积极行动起来，如与药剂科、计算机房配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础；与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。

　　2.4 确立新的奖惩机制，完善规章制度

　　医保科在认真学习各项医保政策和法规的基础上，应结合医院具体情况，制定一系列配套规定和奖惩条例，并发放到科室，供大家遇到问题时随时随地查阅，例如医生不顾医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者要进行严肃处理等等。加强与各级医保经办机构的沟通，定点医院作为医疗保险服务的载体，必须加强与省、市、区医保经办机构的沟通与交流，及时汇报工作中存在的问题及困难，争取省、市、区医保中心的支持和帮助，同时医院应加强自律建设，认真贯彻落实医保管理各项规章制度及服务协议，真正让参保人员收益，赢得更多医保患者，获取医、患、保3方的共赢。

　　人人享有医疗保险，人人享有卫生保健，是检验全面建设小康社会的重要指标。基本医疗保险制度作为一项系统的工程，要在有效发挥其经济效益的同时，按照客观规律的要求，统筹城乡、合理规划、循序渐进，进一步完善和体现社会稳定、社会和谐的基本医疗保险制度。医疗改革发生在我国市场经济的大环境中，医院必然要在其运行规律的基础上树立新观念，重新确立自己的定位，“以患者为中心”，提高经济效益，增加服务项目，发展自我补偿，建立医疗服务行为监督机制。这样医院才可稳定快速发展，医院医保工作也会不断进步。

　　扩展资料：

　　定点医院医保财务管理的改革策略探究

　　为了解决人民群众看病难、看病贵等问题，2009年中国中央国务院出台了关于深化医疗卫生体制改革的意见，并指出要建立健全城乡居民基本医疗制度，让医疗保险制度受益更多人。随着医改不断深化，医院在整个医保体系中的制度中的作用越来越大。但是当前，有很多医保定点医院，因为不重视财务管理或者对医保制度认识不深刻，导致在医疗保险制度执行过程中，医院一些工作人员给病患巧立名目增加患者各项检查费用、乱开药等现象，这样不仅没有损耗了广大患者的权益，而且还严重影响了我国医保制度的发展。因此，定点医院医保财务管理应该针对出现的问题做出一些调整，促进我国医保事业的可持续发展。

　　1 目前定点医院医保财务管理的现状

　　1.1 社会医疗保险机构与医保医院的财务管理无法有效衔接

　　所有参加国家医疗保险的居民在定点医保医院就诊后，病人出院以后就可以直接在就诊医院进行结算，为了方便居民办理医保报账，在信息系统相对完善的省份已经推出了异地保险的举措，定点医院的医保财务管理更加便捷。当前，一些社会医疗保险机构医药结算的方式却依然执行属地化管理，但是定点医保医院的医保保险可以随时进行，但是社会医疗机构的医药报销却是在参保人对定点医院医保报销后完成的。两者相互矛盾，这是因为两者设置的目的不同。医疗保险是国家为了保障参保人的权益，而不是医院，定点医保医院是政府和社会医疗保险机构委托的第三方，定点医院负责帮助医保参保人结算医疗费用，并垫付医保报销费用，但是社会医疗保险机构的报账费用不能及时完成。国家推行的医疗保险制度是为了一种基本医疗保险制度，而社会医疗保险机构是按照不同的缴费基数对参保人员分层次管理，并垫付不同等级的医保赔付标准。因此在结算的时候会出现两种不同的报账方式。

　　1.2 定点医院医保资金回笼慢

　　当前拥有定点医保医院存在着参保人不合理用药检查、超常规用药和治疗等现象，最后在医保结算的时候，参保人出现拒付医保费用资金。随着定点医院医保的目录逐渐放宽，拒付现象也越来越多，而医院垫付的医疗资金无法短期内回笼，这部分资金占据医院总资金相当大的比例，这导致医院财务管理困难

　　1.3 定点医院医保财务人员业务能力差

　　定点医院报财务管理工作人员大多数都是从医院其他科室调过来的，他们本身不具备太多专业的财务管理知识，或者是医院也不太重视医保人员的财务管理能力，大多数医保财务管理工作人员只会简单的财务知识或者医保结算，所以医保财务管理人员无法真正完成财务管理工作。我国实施医疗改革以后，医保政策年年都有所调整，所以这就要求我们的医保财务人员既要熟悉相关的财务知识还要熟悉医保政策和相关的医学常识，所以要成为一名合格的医保财务管理人员必须具备综合素质，才能很好的完成财务管理。当前，很多定点医院财务管理部门并没有指定相关的监督制度，很多工作人员工作积极性不高，工作不认真，所以也无法发挥医院财务管理的作用。

　　2 定点医院医保财务管理改革措施

　　医疗改革以来，政府给予了医院更多的自主经营权，医院自负盈亏自主经营，这就要求医院必须学会经营管理，财务管理对医院经营活动的关键环节，它可以直观的体现医院经营活动。因此，定点医院补习加强财务管理，健全医院财务管理体系，促进医院发展。

　　2.1 转变医院医保财务管理人员的思想观念

　　真正要做好医院医保财务管理的工作，首先要转变财务管理人员的思想。医院贯彻落实国家医保政策，做好医保预算和核算，认真学习财务知识，并熟悉医院财务管理技巧，提高自身的业务素质。同时做好医保资金使用情况的监督工作，当前一些医护人员为了谋取个人利益，钻了公费医疗制度的空子，给病人开具一些昂贵的药品或者治疗设备，让病人花很多冤枉钱。我国的医保制度提倡的是基本医疗和基本用药，所以在结算的时候，医保财务人员在审核结算的时候要仔细，发现这样的情况应该立即上报。

　　2.2 引入现代财务管理模式

　　现代财务管理是通过对资金合理的分配和运用，利用财务核算得出经营活动的相关数据，从而发现经营问题，能够给经营管理者提高参考价值。通过医保核算制度了解医院收支关系，保证医院资金政策运行。将医疗保险超支费用与医院收入分离，减少医院虚假收入沉淀。

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