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退休人员住院医疗费用异地直接结算将全面实现
异地就医直接结算，医保术语，是指基本医疗保险跨省异地就医费用结算。下面是小编整理的退休人员住院医疗费用异地直接结算将全面实现，一起来看看吧。
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明年医保可省内“漫游”(政策解读·聚焦)
我国异地就医费用结算改革取得新进展。人力资源和社会保障部24日公布了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，要求到2016年全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。
部分地方尚未实现市级统筹，跨省异地就医结算缺少顶层设计
人社部医疗保险司负责人介绍说，我国全民医保已基本实现，保障水平逐步提高。目前，各地普遍实现了统筹地区内基本医疗保险医疗费用直接结算，解决了参保人员看病先垫付资金、再到医保经办机构报销的问题。全国共有27个省份建立了省内异地就医结算平台，其中有22个省份基本实现了省内异地就医直接结算;一些地方通过点对点联网结算、委托协作等办法，进行了跨省异地就医的探索。
然而，从全国范围来看，异地就医结算工作推进中依然存在不少问题：一是部分地方尚未实现市级统筹，市域范围内还未做到直接结算;省内异地就医结算尚不规范;跨省异地就医结算缺少顶层设计和协调。二是异地安置退休人员住院费用结算存在手续复杂、垫付压力大等问题。三是异地医疗行为缺乏监管，通过伪造医疗票据和就医材料等行为欺诈骗取医保基金的情况时有发生。为此，人社部会同财政部、卫生计生委共同研究起草了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》。
完善市级统筹、规范省内异地就医，探索建立国家级结算平台
《意见》提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路：一是完善市级统筹。要求以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，努力做到“同城无异地”。二是规范省内异地就医。各省份要建立完善省级异地就医平台，通过平台开展省内异地就医直接结算工作，建立统一的医保技术标准库，规范异地就医结算办法和经办流程。三是跨省医疗费用结算管理。探索建立国家级异地就医结算平台，逐步实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，并做好异地转诊、异地急诊人群的就医管理。
《意见》也明确了时间表，即明年将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算，建立完善国家和省级异地就医结算平台;2016年全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。在此基础上，有条件的地区可以加快工作节奏，积极推进。
这位负责人介绍说，跨省异地就医费用直接结算的重点人群确定为异地安置退休人员。异地安置退休人员，是指按照户籍政策取得居住地户籍的`长期居外退休人员，主要是退休后随子女居住的老人。他们普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。同时，这部分人群界限相对比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。因此，《意见》明确以这部分人群作为跨省异地就医直接结算的重点人群。
下一步，结合户籍和居住证制度改革的推进，有条件的地方将探索把其他跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围，为广大参保人员提供更好的医保结算服务。
支付范围参照居住地，支付比例按参保地执行
考虑到目前医疗保险信息系统还不完善、技术标准尚不统一，为了便于直接结算，《意见》对跨省异地安置退休人员规定了一些特殊政策，主要有三方面：一是支付范围原则上可以执行居住地的“三目录”(药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围)范围。这样有利于异地安置退休人员居住地的医生根据平时习惯给异地安置退休人员诊治，也有利于避免因支付范围不同而增加参保人员负担。二是支付比例执行参保地本地就医的支付比例，不执行转外就医支付比例。三是经本人申请，异地安置退休人员个人账户资金可以划转给个人，供门诊就医、购药时使用。
此前，一些地方出现了个别不法分子利用异地就医时信息不连通的漏洞，利用虚假医疗票据骗取医保基金的事件。针对这类问题，《意见》对异地就医的不同类型提出了要求：对于登记备案的异地安置退休人员，居住地社保经办机构将他们纳入统一管理，逐步与本地参保人一样，提供相同医疗保险服务和医疗行为监控。对于异地转诊人员，参保地社保经办机构要建立与就医地之间的协作机制，由就医地经办机构协助进行医疗票据核查等工作。对于临时异地急诊人员，参保地认为有必要对费用真实性进行核查的，就医地社会保险经办机构也要予以协助。这位负责人表示，今后，全国范围内医疗保险经办机构的协作将逐步加强，信息系统进一步完善，在方便广大参保人员就医结算的同时，将有效地遏制和防范伪造医疗票据进行欺诈骗保等行为。
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近日，人社部印发《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》。通知明确了多项政策的时间点，其中就包括明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，到明年底，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。
明年城乡居民医保实现统一
通知指出，要加快推动城乡基本医保整合。要以公平可及和群众受益为目标，加快整合基本医保管理机构，着力维护社会公平公正，提升城乡居民医疗服务利用水平和保障水平，提高群众的获得感和幸福感;着力增强医保基金的互助共济能力，促进医保对医疗服务的.外部激励约束作用，为三医联动改革提供坚实基础。各地要努力实现年底前所有省(区、市)出台整合方案，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。
按病种付费将不少于100种
通知强调要把支付方式改革放在更加突出的位置，要结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。同时，今年综合医改试点省和所有公立医院综合改革试点城市都要实施按病种付费改革，覆盖病种不少于100个。
大病保险向贫困群体适当倾斜
要完善大病保险制度，探索向贫困群体适当倾斜的具体办法，聚焦建档立卡城乡贫困人口，实行倾斜性支付政策，采取降低起付线、提高报销比例等措施，提高大病保险制度托底保障的精确性，着力解决困难群体因病致贫、因病返贫等问题。
同时，做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度衔接，实现各项制度间的无缝对接，利用医保结算网络和社会保障卡建立“一站式”结算机制，为群众提供更加方便快捷的服务。
跨省异地安置退休人员住院明年可直接结算
通知指出，实现基本医保全国联网和异地就医直接结算，要按照三步走的思路，巩固市级统筹，完善省内联网结算，加快建立国家异地就医联网结算系统，实现国家异地就医联网结算系统与省级异地就医联网结算系统对接，确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，2017年底，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。
年内启动长期护理保险制度
各地还将探索建立长期护理保险制度。改革试点地区要探索长期护理保险的保障范围、参保缴费、待遇支付等政策体系，护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法，护理服务机构和护理人员服务质量评价、协议管理和费用结算等办法，长期护理保险管理服务规范和运行机制等。各试点地区将制定具体实施办法，力争10月底前上报试点方案，确保年内启动实施。
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国家医保局会同财政部今天共同印发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》。
《通知》要求，各地医保部门要及时调整与本通知不相符的政策措施，确保2022年12月底前同国家政策相衔接；同步按要求调整信息系统，保障跨省异地就医直接结算工作平稳过渡。《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》将于2023年1月1日起正式实施。
参保人员如何跨省异地就医直接结算？
一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。
二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。
三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。
哪些人可以申请异地就医备案？
此次《通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。
跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员。
跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
跨省异地就医直接结算基金支付政策是什么？
跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。简单地讲就是就医地目录、参保地政策。
例如：河北省廊坊市某退休职工，2022年7月1日在北京跨省异地就医直接结算门诊慢特病费用。费用总额64.29元，基金支付48.89元。此笔费用共两个药，按照就医地目录支付范围具体为：甲类药品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范围；乙类药品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范围，3.18元为乙类先行自付。按照就医地支付范围，符合基本医保基金支付范围内费用共计61.11（32.52+28.59）元，乙类先行自付金额3.18元，按照参保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11x80%）元。
跨省长期居住人员备案后，回到原参保地医保还能再使用吗？
为满足跨省长期居住人员因探亲等原因回参保地就医报销的实际需求，《通知》明确规定：允许跨省长期居住人员在备案地和参保地双向享受待遇。
跨省异地长期居住人员备案有效期内，确需回参保地就医的.，可以在参保地享受医保结算服务，并且原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。
如果外出突然需要看急诊，来不及“备案”怎么办？
《通知》规定，将急诊抢救费用纳入跨省异地就医直接结算范围，并且异地急诊人员视同已备案，无需额外提交备案材料。
考虑到急诊抢救病人的现实情况，医保经办机构将按照定点联网医疗机构的急诊标识来认定是否属于急诊抢救病人，按照参保地的有关待遇标准，实现跨省异地就医直接结算，更加方便急诊抢救患者就医。
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