建设用地申请报告

时间:2024-10-19 12:29:57 申请报告 我要投稿

建设用地申请报告锦集【15篇】

  随着个人素质的提升,报告的用途越来越大,报告根据用途的不同也有着不同的类型。那么大家知道标准正式的报告格式吗?以下是小编为大家收集的建设用地申请报告,仅供参考,希望能够帮助到大家。

建设用地申请报告锦集【15篇】

建设用地申请报告1

工业城国土资源局:

  我单位负责招商引进建设的上*大众汽车斯柯达4S店项目已经完成相关前期工作,特申报建设项目用地预审,现就该项目有关情况报告如下:

  1、信阳强能新型墙*有限公司概况信阳强能新型墙*有限公司是市茶文化节招商引资项目,专业从事新型墙体材料的`研发生产及销售,年产加气混凝土砌块25万立方米。。

  2、项目概况:拟建设信阳上*大众斯柯达4S店。

  3、项目的建设背景:目前公司已与上*大众公司达成意向,并已递交特许经销商申请,就项目建设相关事宜已协商一致,待项目选址完成后上*大众方面来人确认选址事宜。

  4、建设地点:312国道沿线。

  5、主要建设内容和规模:上*大众斯柯达标准4S店。

  6、产品和工程技术方案:按上*大众要求提供完成。

  7、主要设备选型和配套工程:按上*大众要求提供完成。

  8、投资规模和资金筹措方案等内容:3000万元,自筹。

  妥否,请批示!

  申请人:

  申请日期:

建设用地申请报告2

x市国土资源局:

  我单位负责开发建设的xx项目已经完成相关前期工作,特申报建设项目用地预审,现就该项目有关情况报告如下:

  一、建设单位基本情况

  建设单位设立情况、性质(中央国家机关、事业单位、驻京部队或其他性质单位)、业务范围和本单位现有用地情况。

  二、建设项目基本情况

  该项目建设的相关背景、必要性;项目拟用地选址具体位置、规划依据和所在区域的功能定位,建设项目用地总规模、用地性质、建筑规模以及功能布局等建设方案详细内容;项目投资总额和资金xxxxxxxx;建设项目前期工作进展情况和已经取得的相关批准文件;其他需要特殊说明的情况。

  三、建设项目用地情况

  建设项目用地总规模确定的有关依据、标准和过程等;建设项目用地的`现状权属情况,包括总用地中国有土地和集体土地面积,用地现状中农用地、建设用地、未利用地面积情况,占用耕地或基本农田的面积,占用耕地的补充方式、标准和资金落实情况;建设项目用地方式(包括征收、占用)等情况;建设项目相关用地指标情况,包括建筑密度、容积率、行政办公及生活服务设施用地(或分摊土地面积)情况等。

  特此报告。

  申请单位:xx

  xx月xx日

建设用地申请报告3

尊敬的各级领导:

  申请人:李健,男,汉族,生于1968年9月5日,中师文化,于8月参加工作,现是柏果小学教职工。

  我原住柏果小学宿舍楼,后因教育体制改革,于x年10月5日上级要求拆除宿舍,改扩教学楼。我现在没有居住地方,全家人十分困难,特向上级申请集资建房,望给予解决为谢。

  附之说明:我本人于x年10月21日与柏果小学教师敖忠诚签订住房使用权转让协议书,在柏果小学教师住宿楼第二栋二楼第一套居住,此房是x年12月4日学校分给敖忠诚的,并一次性付给敖忠诚转让费20800.00元。住房转让后,又投资装修费约1600.00元,由于学校规划建设,宿舍楼被拆除。但拆除后,我本人投资装修还剩约20平方米没有被占用,黄照荣同志不经我本人同意,私自又占用了我投资的'面积和余下的物品大约1500.00元,其困难重重。

  20xx年xx月xx日,我妻子龙琼娥与盘北选煤厂家属区张红敏达成协议,以每月500元租河西家属区2号楼1单元302室居住,租期为半年,现日期已满,没有居住地方,特申请集资建家。

  申请人:

  20xx年xx月xx日

建设用地申请报告4

XX县规划局:

  XXXX有限公司计划在XX县产业集聚区投资建设“年产X万吨超XXXX项目”。XXXXX发展和改革委员会以XXX(20xx)00XX《XX省企业投资项目备案确认书》,同意本项目建设。

  本项目产品为XXX材料生产,主要用于XXXX等领域,项目填补了XXX的产品空白。今后随着XXXX等尖端产品的发展,国内XXXX产量将无法满足日益增长的需求。因此,采用先进生产工艺和技术装备建设一条现代化的XXX生产线是有必要的。本项目符合国家产业结构调整政策,符合XX省、XX市的发展规划,有稳定的原材料供应,可促进当地的经济发展,具有较强的`地域、资源、技术、人才等竞争优势。技术上先进、可靠,环境友好,经济上合理。项目建成后,具有良好的经济效益和社会效益。

  本项目建设规模为年产X万吨XXX材料,项目总投资XX亿元,其中建设投资XX亿元,项目建成后年可实现销售收入XX万元,利税XX万元。根据项目建设的要求,用地面积20公顷,拟建位置在XX县XXX北路。特申请办理“建设用地规划许可证”,请予办理为盼。

  特此申请。

(单位盖章)

  二○xx年五月二十日

建设用地申请报告5

  随着城市化进程的加快和经济社会的发展,越来越多的建设项目需要用地。在我国,土地资源有限,土地利用准入严格受控,因此,建设项目用地申请报告成为了必不可少的程序之一。本文将就建设项目用地申请报告进行介绍和分析。

  首先,建设项目用地申请报告是什么?建设项目用地申请报告,简称用地报告,是指依法向国土资源主管部门提出的用地审批申请文件。用地报告需要详细描述项目的规划、设计、用地需求和可行性分析等内容,以便国土资源主管部门进行审核和批复。该报告是建设项目取得土地使用权的前提和基础,具有重要的法律效力。

  其次,建设项目用地申请报告的内容包括哪些方面?一般来说,用地报告的内容应包括项目概况、项目规划、用地需求、土地调查、环境影响评价、社会稳定风险评估等多个方面。其中,项目规划包括项目布局、建筑设计、用地设计等内容;用地需求则涉及到项目所需土地的用途、面积、位置等要素;土地调查则是对用地现状、土地所有权、土地资源等情况进行详细描述;而环境影响评价和社会稳定风险评估则需要对项目可能产生的环境影响和社会风险进行科学评估和预测。

  再者,建设项目用地申请报告的编写和提交流程是怎样的`?在编写用地报告时,申请者需要充分调研、论证和填写相关内容,并按照国土资源主管部门的要求逐一完善。在提交时,申请者需要将用地报告与其他相关材料一并提交给国土资源主管部门,并按规定缴纳相应的审批费用。随后,国土资源主管部门将进行初审、公示和听证等程序,最终进行审批决策。

  最后,建设项目用地申请报告的意义何在?用地报告是保障建设项目合法取得土地使用权的一项重要制度安排。通过用地报告,国土资源主管部门可以全面了解建设项目的规划、用地需求和环境影响,从而最大限度地保护土地资源和生态环境。同时,用地报告也有助于规范建设项目的立项和审批流程,防范项目建设过程中可能出现的环境污染和社会风险,促进可持续发展的实现。

  综上所述,建设项目用地申请报告作为一项重要的审批程序,对于保障土地利用的合理性、项目建设的可持续性具有重要意义。建议申请者在编写用地报告时,认真提炼项目规划和可行性分析,做好项目的环境影响评价和社会风险评估工作,确保用地报告的真实性和科学性。同时,国土资源主管部门也应加强对用地报告的审核和监管,确保建设项目的用地取得符合法律法规和科学规范,为城市化和经济社会的发展提供坚实的土地资源保障。

建设用地申请报告6

  xxx人民政府:

  我乡中心小学建于上世纪70年代,因校舍为D级危房,继续使用存在巨大安全隐患,且原址无发展空间,无法满足扩建要求。根据上级有关部门要求及实际情况,我乡决定将东源中心小学进行搬迁,新校址选择在东源村坪窝,距离东源中心地带约1公里。根据生均面积29㎡计算,规划面积应不少于33亩,其中一期工程用地面积22亩,该地块符合我乡总体规划,已列入教育用地规控;二期工程11亩(该地块为耕地,需调规)。县发改委已对搬迁项目批准立项,目前我乡已经完成勘探、设计、一期征地等前期工作,但土地划拨手续迟迟不能批复,原因是国土局须征收规费45万元,而我乡财政困难无力支付,导致建校工作迟迟不能启动。在学校搬迁刻不容缓的情况下,请求县人民政府大力支持,划拨我乡中心小学建校用地,并减免相关规费45万元。

  此致

敬礼!

  申请人:yjbys

  20xx年xx月xx日

建设用地申请报告7

分公司:

  为落实“以电为主,多元协同”,持续发展新能源战略,我公司积极推进风光同场20MWp光伏发电项目。项目于20xx年7月取得内蒙古自治区发展和改革委员会《关于光伏发电项目开展前期工作的通知》,目前项目已取得全部支持性文件建设条件已全部落实,具备上报核准条件,现将项目基本情况报告如下:

  一、项目单位情况

  股份有限公司于20xx年在内蒙古地区设立的专业化全资子公司“风电开发有限公司”,归口XX公司管理,代表在内蒙地区从事风电开发、建设、运营管理。截至20xx年共管理XX个全资子公司,已经投入运行XX个风电项目万千瓦。

  二、项目名称及场址

  风光同场20MWp光伏发电项目位于乌兰察布市XX县XX镇风电场场址区域内。

  三、太阳能资源

  20xx年12月,在卓资风电场1号升压站安装一台测光站进行测光。测光年总辐射量为MJ/㎡,测光设备离光伏项目直线距离约3公里。光伏电站所在地区太阳能资源属于“丰富”区,非常接近“很丰富”区。

  四、建设规模

  电站规划总规模为MWp,分期建设。本期建设MWp光伏发电项目,拟安装240Wp的多晶硅光伏组件,逆变器采用单机容量为500KW大型逆变器。

  五、接入系统

  本项目接入升压站主变35KV侧,不新增主变及出线,可以大幅度降低项目造价,符合自治区发展风光同场政策。风电场两期风电场均已投产,风电场所发电V风电场升压站至V220kV变送入蒙西电网,该线路导线型号为LGJ—2XX240,额定输电容量约450MW。

  六、投资概算及资金来源

  项目总投资概算为工程动态投资:XX万元,工程可行性研究暂按资本金占工程动态总投资的20%考虑。资本金以外建设资金考虑为银行融资,融资年利率按照现行商业银行长期贷款利率6.55%,还贷年限为15年,本金等额偿还。

  七、经济和社会效益分析

  该项目运营期限为25年,建成投产运营后年均上网电量31188554.62KWh。计算期内全部投资内部收益率(税后)为8.42%,资本金内部收益率为12.76%,在计算期内全部投资回收期为11.06年。项目具有较强盈利能力、抗风险能力和偿债能力。

  八、支持性文件

  项目已经取得《内蒙古自治区太阳能电站建设指导意见》规定的全部支持性文件,具体是:

  1、项目核准申请报告和可行性研究报告审定版;

  2、内蒙古电力(集团)有限责任公司出具的《接入系统审查意见》;

  3、国土资源厅出具的《土地预审意见》(内国土资函【20xx】号)和《关于风光同场2OMWp光伏发电工程建设项目拟选址用地范围内不压覆己查明重要矿产资源的函》(内国土资函【20xx】号);

  4、乌兰察布市环保局出具的环评报告表审批意见(乌环表【20xx】号);

  5、住建厅出具的`《关于光伏发电项目选址的批复》(内建规【XX】号);

  6、XX银行股份有限公司出具的《贷款承诺函》;

  7、内蒙古自治区发改委环资处出具的《固定资产投资项目节能登记表》;

  8、内蒙古自治区安监局出具的《关于风光同场2OMWp光伏发电项目安全预评价报告备案的函》(内安监管二函(【XX】号)。

  鉴于项目前期各专题设计已全部完成,项目建设基本条件全部落实,现申请项目上报核准。

  妥否,请批示。

  申请人:XX

  20xx年XX月XX日

建设用地申请报告8

  建设项目用地申请报告是建设项目的重要文书之一,也是批准建设项目用地的决策基础。建设项目用地申请报告要完整、准确地说明建设项目用地的基本情况和合理性论证,评估用地的环境影响,确立用地范围、用途、面积和位置等,并制定适当的环境保护和治理措施。

  建设项目用地申请报告应包括以下内容:

  一、项目概况:包括项目名称、建设单位、项目建设规模、投资总额、建设周期等信息。

  二、用地情况:包括土地基本情况、土地利用现状、土地变更的原因等信息。

  三、用地的合理性论证:包括用地的需求量和合理性、用地的选择原则、用地方案的合理性和可行性等内容。

  四、用地环境影响评价:包括用地项目可能引起的环境污染、生态破坏等情况,评估潜在的环境影响和风险,并制定相应的环境保护和治理措施。

  五、用地区位条件分析:包括用地的地理位置、交通便捷情况、周边居民的人口密度、环境污染情况等。

  六、用地方案:包括确立用地范围、用途、面积和位置等,同时考虑到用地对周围环境的影响和风险。

  七、环境保护和治理措施:根据用地的特点和环境影响评价的结果,提出相应的环境保护和治理措施,确保用地的环保和可持续发展。

  八、社会影响分析:包括用地项目可能引起的社会影响和风险,特别是对周边居民和环境的影响,同时制定相应的社会稳定和安全措施,确保项目的顺利实施。

  在编制建设项目用地申请报告时,应该注意以下几点:

  一、确保用地方案的合理性和可行性,避免造成土地浪费和污染等环境问题,强调可持续发展的.原则。

  二、注重环境影响评价和风险评估,制定相应的环境保护和治理措施,认真考虑项目的可持续性和社会责任。

  三、加强公众参与,充分听取居民和利益相关者的意见并作出相应的考虑,确保项目的社会稳定和安全。

  四、确保用地申请报告的真实性、准确性和可靠性,做到合法合规,遵守相关政策和法律法规的规定。

  综上所述,建设项目用地申请报告是建设项目的重要文件,应该重视其编制和实践,从多方面综合考虑用地项目的需求、环境影响、社会影响等问题,确保项目的可持续性和社会责任,为项目的顺利实施提供有力保障。

建设用地申请报告9

xx市工业城国土资源局:

  我单位负责招商引进建设的xxx项目已经完成相关前期工作,特申报建设项目用地预审,现就该项目有关情况报告如下:

  1、xx强能新型墙材有限公司概况 xx强能新型墙材有限公司是市茶文化节招商引资项目,专业从事新型墙体材料的`研发生产及销售,年产加气混凝土砌块25万立方米。。

  2、项目概况 :拟建设xxxxx店。

  3、项目的建设背景:目前公司已与xx公司达成意向,并已递交特许经销商申请,就项目建设相关事宜已协商一致,待项目选址完成后xx方面来人确认选址事宜。

  4、建设地点:

  5、主要建设内容和规模:xx

  6、产品和工程技术方案:按xx要求提供完成。

  7、主要设备选型和配套工程:按xx要求提供完成。

  8、投资规模和资金筹措方案等内容:3000万元,自筹。

  妥否,请批示!

  xxx有限公司

  xx年xx月xx日

建设用地申请报告10

  xxx政府及有关部门:

  随着学校办学水平的提升、办学条件的改善、学校建设的标准化和教育资源的逐渐优化,为我校教育创造一个更为和谐的发展环境,以及随着学生人数的逐渐增多,学校的扩建已迫在眉睫,在此特向上级主管部门提出征用玛沁县拉加镇村民山科住宅后的园子和拉加镇民贸公司后一排土地的申请,目的是为了扩建学校,从而增大学生的活动场所、美化校园和修建教职工周转房。

  本着保护环境、珍惜土地的原则,我们尽量将占用的`土地面积缩小到最小。并在此郑重承诺,一旦土地使用权批复下来,我们将严格遵守土地批复的使用面积,绝不越界扩占,而且保证切实保护好周围的生态环境,待工程完工后,负责恢复工程建设中不得不暂时毁损的生态植被,坚决按照环保等有关部门的要求,做到规定的各项环保标准,绝不破坏周围环境,造福子孙后代!

  以上就是我校处与对学校长远发展的思考,并已经过有关部门的指导和改进,一致认为具备了扩大建设的条件。因此恳请有关领导研究我们的申请,尽快批复同意我们的土地征用申请!以便实现我们早日为学校的全面发展作出贡献的愿望!

  此致

敬礼!

  申请人:yjbys

  20xx年xx月xx日

建设用地申请报告11

工业城国土资源局:

  我单位负责招商引进建设的`上XX大众汽车斯柯达4S店项目已经完成相关前期工作,特申报建设项目用地预审,现就该项目有关情况报告如下:

  1、信阳强能新型墙XX有限公司概况信阳强能新型墙XX有限公司是市茶文化节招商引资项目,专业从事新型墙体材料的研发生产及销售,年产加气混凝土砌块25万立方米。

  2、项目概况:拟建设信阳上XX大众斯柯达4S店。

  3、项目的建设背景:目前公司已与上XX大众公司达成意向,并已递交特许经销商申请,就项目建设相关事宜已协商一致,待项目选址完成后上XX大众方面来人确认选址事宜。

  4、建设地点:312国道沿线。

  5、主要建设内容和规模:上XX大众斯柯达标准4S店。

  6、产品和工程技术方案:按上XX大众要求提供完成。

  7、主要设备选型和配套工程:按上XX大众要求提供完成。

  8、投资规模和资金筹措方案等内容:3000万元,自筹。

  妥否,请批示!

  申请人:XX

建设用地申请报告12

xx市国土资源局xx分局:

  我单位负责开发建设的xx项目已经完成相关前期工作,特申报建设项目用地预审,现就该项目有关情况报告如下:

  一、建设单位基本情况

  建设单位设立情况、性质(中央国家机关、事业单位、驻京部队或其他性质单位)、业务范围和本单位现有用地情况。

  二、建设项目基本情况

  该项目建设的相关背景、必要性(一级开发项目应写明一级开发授权及相关情况,基础设施项目应写明建设的必要性)。

  依据xx市规划委员会(xx分局)《文件名称》(文号)划定的用地范围,xx项目用地位于xx乡xx村,用地四至为东至xx,南至xx,西至xx,北至xx(道路建设项目:xx起xx,xx至xx)。该项目总用地面积xx公顷,其中建设用地xx公顷,代征道路xx公顷,代征绿地xx公顷,代征河道xx公顷,代征水域xx公顷。建设项目所在区域的功能定位,建设项目用地总规模、用地性质、建筑规模以及功能布局等建设方案详细内容;

  该项目投资总额为xx万元,资金来源情况说明(自筹、融资、政府投资、有关部门拨付等);

  目前,该项目已取得xx市规划委员会(xx分局)《文件名称》(文号),xx市发展改革委员会《文件名称》(文号)。(已经取得的相关批准文件均应写明)

  其他需要特殊说明的.情况。(如:需重新申报预审的原因等)

  三、建设项目用地情况

  依据xx市规划委员会(xx分局)《文件名称》(文号)划定的用地范围,该项目总用地面积为xx公顷,使用xx区国有土地xx公顷,集体土地xx公顷。其中,农用地xx公顷(耕地xx公顷),建设用地xx公顷,未利用地xx公顷。

  该项目占用耕地xx公顷,拟采用缴纳耕地开垦费的方式进行耕地补充,并严格按照先补后占的要求进行耕地补充的工作,我单位将足额安排耕地补充资金,于正式申报征地手续前落实耕地补充工作。

  该项目拟征收(或占用)xx乡xx村集体土地xx公顷,现我单位已完成征地补偿费用的初步核算工作,各项资金已筹备完毕,待正式签订征地补偿安置协议后,依照协议足额支付征地补偿费用。

  建设项目相关用地指标情况,包括建筑密度、容积率、行政办公及生活服务设施用地(或分摊土地面积)情况等。

  特此报告。

  (申请单位盖章)

  ________年____月____日

建设用地申请报告13

x市工业城国土资源局:

  我单位负责招商引进建设的.xx项目已经完成相关前期工作,特申报建设项目用地预审,现就该项目有关情况报告如下:

  1、x强能新型墙材有限公司概况x强能新型墙材有限公司是市茶文化节招商引资项目,专业从事新型墙体材料的研发生产及销售,年产加气混凝土砌块25万立方米。。

  2、项目概况:拟建设xxx店。

  3、项目的建设背景:目前公司已与x公司达成意向,并已递交特许经销商申请,就项目建设相关事宜已协商一致,待项目选址完成后x方面来人确认选址事宜。

  4、建设地点:

  5、主要建设内容和规模:x

  6、产品和工程技术方案:按x要求提供完成。

  7、主要设备选型和配套工程:按x要求提供完成。

  8、投资规模和资金筹措方案等内容:3000万元,自筹。

  妥否,请批示!

  xx有限公司

  x年xx月xx日

建设用地申请报告14

  一、项目概述

  (一)项目名称

  (二)项目位置

  (三)建设单位

  (四)项目建设内容及规模

  (五)项目建设目的及意义

  (六)项目建设的可行性研究情况

  二、用地情况

  (一)用地位置、范围、面积

  (二)土地性质、现状和利用状况

  (三)用地规划和用地主管部门的意见

  三、环境影响

  (一)环境影响的范围和主要问题

  (二)环境影响评价的内容和方法

  (三)对环境的影响和环保措施

  四、经济技术指标

  (一)建设投资及资金来源

  (二)经营收益预测

  (三)建设实施计划及工期

  (四)主要技术指标

  五、工程建设

  (一)项目建设的总体方案

  (二)设备材料招标采购方案

  (三)工程建设安排及总体进度安排

  (四)工程建设的质量验收和工程竣工验收标准

  六、项目实施中的主要问题及措施

  (一)拟提出的保障措施和应急预案

  (二)工程建设和经营中可能存在的风险和对策

  七、项目建设的社会效益及市场前景

  (一)对当地经济和社会发展的促进作用

  (二)对当地资源环境的保护作用

  (三)对当地服务业和就业的`影响

  (四)对市场前景的分析和预测

  以上为项目用地申请报告的基本内容,内容比较繁琐,需要写作时必须按照标准格式严格执行。在实际项目申请过程中,需要注意以下几点:

  (一)项目名称应简洁明了,不能使用含有多个意义的词语,以免产生歧义。

  (二)建设单位需要列出全名和地址,同时提供联系人和联系电话。

  (三)在项目建设的可行性研究情况中,需要详细分析项目建设的必要性和合理性,以及具体的经济效益和社会效益。

  (四)在用地情况中,需要重点关注用地范围、土地性质和利用状况。

  (五)在环境影响中,需要注重对环境的保护和对环境影响的评估,以及环保措施的具体情况。

  (六)在经济技术指标中,需要给出投资和经营的具体预测,同时需要明确工程建设的质量验收标准。

  (七)在实施中的主要问题及措施中,需要注意决策的合理性,并且需要提供风险分析和对策。

  (八)在项目建设的社会效益及市场前景中,需要重点关注对当地和市场的影响。

建设用地申请报告15

XXX国土资源局:

  XXX职业中专学校整体搬迁建设项目已经完成相关前期工作,特申报建设项目用地申请,现就该项目有关情况报告如下:

  一、 建设单位基本情况

  XXX职业中专学校始建于1979年,属县政府主办、县教育局主管的国家级重点职业中专学校,学校占地160亩,教学实训用房建筑面积9968平方米,生活用房建筑面积6054平方米,其他用房建筑面积3978平方米,总建筑面积20000平方米,可容纳在校学生约1200人。

  二、 建设项目基本情况

  XXX职业中专学校西面是水库,北面是国道,东南面是密集村民住房,没有发展空间,且校园地处工业园以南,工业污染较重,严重影响学校发展。根据中共湖南省委、湖南省人民政府关于大力发展农村中等职业教育的意见(湘发〔20xx〕7号),按照省里规定:省级示范性职业中专办学规

  模要求,学历教育在校学生达到3000人以上,学校用地面积15万平方米(折合225亩)。为有效解决这一现实问题,我校向主管部门县教育局申请对XXX职业中专学校进行整体搬迁,并已批复同意,向规划局申请整体搬迁立项,已获批复同意。县委、县政府决定对XXX职业中专学校进行整体搬迁。

  该项目建设工程总投资万元,选址在XXX安福镇农丰村,拟征用地总面积251.7亩,其中国有土地4.7636亩,集体土地246.94;农用地亩(耕地153.33亩),建设用地 亩(集体建设用地 亩,国有建设用地 亩)。该项目拟定总建筑占地面积平方米,建筑面积平方米。

  该建设项目符合国家产业政策和供地政策,符合XXX安福镇土地利用总规划(20xx~20xx)、XXX城总体规划。现特向贵局申请XXX职业中专学校整体搬迁工程建设项目用地申请。

  专此报告,恳请批准。

  XXX职业中专学校

  二0 XX年 月 日

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