工伤认定申请书（精选20篇）
在现在社会，有各项事务需要申请书，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。写起申请书来就毫无头绪？以下是小编整理的工伤认定申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。
工伤认定申请书 1
申请人：__，女，__年__月__日出生，__族，__省__县__镇__村__组人，住__市__区__街，身份证号码：__，联系电话：__。
被申请人：__市__区__饮食店，地址：__市__区__
法定代表人：__，联系电话：__。
请求事项：
请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区__饮食店职工，于__年__月__日被招入该饮食店，担任__。__年__月__日下午约__点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__受伤。申请人受伤后，立即在__医院治疗，诊断为__，后转入__医院治疗，仍诊断为__。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人：__
20__年_月_日
工伤认定申请书 2
___市人民法院：
你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的.依据是：。
在此，被告___请求法院委托____法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20__年__月__日
工伤认定申请书 3
申请人：
职工姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的.情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
工伤认定申请书 4
申请人：
被申请人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人_年_月_日所受伤属工伤性质。
事实和理由：
__年7月8日9时左右，代__在__公司__厂工作过程中不慎被同事__的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的'工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代__被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费__多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。
申请人：
20__年__月__日
工伤认定申请书 5
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：__年__月__日
职工姓名：
性别：
出生日期：__年__月__日
身份证号码：
联系电话：
家庭地址邮政编码：
工作单位联系电话：
单位地址邮政编码：
职业、工种或工作岗位参加工作时间：
事故时间、地点及主要原因诊断时间：
受伤害部位职业病名称：
接触职业病：
危害岗位接触职业病：
危害时间：
受伤害经过简述（可附页）：
申请事项：
申请人签字：
__年__月__日
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）
__年__月__日
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：
__年__月__日
负责人签字：
（公章）
__年__月__日
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的`医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
工伤认定申请书 6
申请人：____
被申请人：___。
法定代表人：___
委托代理人：___
请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。
事实及理由：___县土地征用整理储备中心于二o__年二月二十八日将__村土地整理工程发包给___建筑有限公司，在整理过程中，__建筑有限公司于二o__年五月十日聘用申请人__到其工地上做工。二o__年五月二十八日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂；
3、失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险》第十四条第一款第一项的，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
敬礼！
申请人：
20__年__月__日
工伤认定申请书 7
____市人民法院：
你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对鉴定结论有异议，依法对原告的.伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1____2______3_____。 在此，被告___请求法院委托_____________法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20__年__月__日
工伤认定申请书 8
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_____。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：_____。
被申请人：____
被申请人法定代表人：
法定代表人职务：
地址：电话：_____
请求事项：___
申请人：___
20__年__月__日
工伤认定申请书 9
申请人：_
姓名：_
民族：__
出生年月：__
籍贯：__
家庭住址：__
联系电话：__
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：__
20__年__月__日
工伤认定申请书 10
申请人：___，性别，__年__月_日出生，民族，籍贯，住___市___街，是__公司职工。
被告：__公司，地址：_______
法定代表人：___任__职务
联系电话：______请求事项请求劳动部门依法认定申请人在___时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是___公司职工，____年__月被招入公司，担任__工作，在20__年__月__日上班时间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费__元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致__市劳动保险部门
申请人（签字）：__
备注：
说明：
1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的`旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的`人事档案。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间：__年__月__日
签收人：
__月__日
工伤认定申请书 11
申请人：___，女，19__年_月__日出生，汉，籍贯江苏，住：____工作单位：__市__小学
请求事项：
请求依法认定申请人在20__年_月__日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20__年_月__日上午_点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
申请人（签字）：
___年_月__日
工伤认定申请书 12
申请人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，联系电话：__________________
被鉴定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，联系电话：________________
请求事项：
再次对被鉴定人________左食指伤情进行鉴定。
事实与理由：
本申请人于________年________月________日收到________区劳动鉴定委员会寄送的________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。
理由如下：
1、沙劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。
被鉴定人受伤后一直在________医院(即________医院)治疗。
被鉴定人在________医院的.《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：
1.左食指末节毁损伤;
2.左食指中节软组织部分缺失。
2、________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20__年)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。
《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-20__年)玖级17款规定是：一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。
3、虽然被鉴定人曾在申请人处工作，但其于________年________月________日之受伤系其自残受伤，申请人从未认可其为工伤。
申请人已对________________劳动和社会保障局作出之________劳社伤险认决字(________)第________号《工伤认定决定书》(认定被鉴定人受伤系工伤)提起行政诉讼。该案已经________区人民法院受理立案。
在被鉴定人受伤尚未确定是否为工伤的情况下，我们认为________区劳动能力鉴定会也不宜对被鉴定人伤情进行劳动能力鉴定。
综上所述，我们依法________劳鉴字(________)________号《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向重庆市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。
特此申请，盼依法鉴定!
此致
________________劳动能力鉴定委员会
申请人：________________有限公司
________年________月________日
工伤认定申请书 13
申请人：_________________
地址：_________________
被申请人：_________________
申请复议事项：
请求对__________市劳动和社会保障局_________工认字【______】第________号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对_____________的工伤认定。
申请复议的事实与理由：
《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的'，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”
二、做出的工伤鉴定是错误的
首先_______________受伤时间不是在申请人的工作期间。
其次_____________平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。
基于以上，区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。
申请人：_________________
_______年_______月_______日
工伤认定申请书 14
工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________
申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：________________年__________月__________日
请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
____(工伤认定专用章)
__年____月____日
工伤认定申请书 15
申请人：____
性别：男
身份证号码：______
家庭住址：______
联系电话：____
用人单位：______
单位地址：______
法人代表：______
单位联系电话：______
请求事项
申请认定20____年____月____日所受伤害为工伤
事实情况
20____年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼
申请人：____（按手印）
20____年1月15日
工伤认定申请书 16
员工姓名：_________________
性别：_________________
民族：_________________
年龄：_________________
籍贯：________________________________
身份证号：_________________________________
个人工伤号：_________________;
企业工伤号：_________________;
事情经过：___________________________为我公司__________车间工作人员，于__________年________月________日下午________点________分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往____________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天，现已出院休养，住院费：_____________________元。
现申请工伤，请给予处理为盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工伤认定申请书 17
申请人：____________
法定代表人：__________________
住所：______
被申请人：______人力资源和社会保障？
地址：
负责人：局长
复议请求：申请撤销____（20____）____号《工伤认定书》
事实与理由：
根据我国《____省工伤保险条例》第14条明确规定：提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
根据上述法律的第二款规定，提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的.证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的，被申请人也应当知道该劳动关系是否存在的争议已由____市____人民法院进行审理当中，因此，被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的行政行为，是属于认定事实不清，程序不当，处理显失公平。
综上所述，基于以上事实和理由，申请人希望____市____区人民政府能够重视以上问题，撤销____（20____）____号工伤认定，从而避免我公司遭受不必要的损失。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工伤认定申请书 18
申请人：__
相别：_______
_______年_______月_______日生
民族：_____
住_____市_____。
被申请人：_____
法定代表人：_______，职务：局长。
请求事项：
请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（__）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于____年____月____日发生的事故伤害属于工伤。
事实与理由：
_______年_____月_____，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（__）第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于__年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：
一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。
申请人在事故发生时就职于南京__餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的.工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。
另外，被申请人仅根据南京__餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：
在一、二审诉讼阶段，南京__餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京__餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京__餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人__年8月至10月在南广学院工作。另外，南京__餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与__公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人__年9月份在南京__餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人__年9月份在南京__公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京__公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京__公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与__公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为__公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了__公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。
现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。
此致
____省劳动和社会保障厅
申请人：
__年__月__日
工伤认定申请书 19
__市社保局：
我叫杨__，是君豪鲍鱼王子的一位面食厨师，20__年7月1日17：20分左右的'时候我把面和成面絮往压面机送的时候，面和右手手指一起卷入了压面机，后公司的后厨总监和采购把我送到了银川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。
申请人：
20__年7月2日
工伤认定申请书 20
___市人民法院：
申请人：__，男，__年__月__日生，汉族，住，身份证号:__
申请事项：__
伤残等级鉴定：__
事实与理由：__
贵院依法受理的申请人与、等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。
此致
敬礼！
申请人：__
20__年__月__日
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