工伤申请书（通用20篇）
在如今这个年代，申请书与我们的关系越来越密切，申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。大家知道申请书的格式吗？以下是小编整理的工伤申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
工伤申请书 1
申请人：______，女，19____年__月____日出生，汉，籍贯江苏，住：________工作单位：____市____小学
请求事项：
请求依法认定申请人在20____年__月____日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是____小学教师，19____年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20____年__月____日上午__点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在____乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
此致
申请人（签字）：____
____年__月____日
工伤申请书 2
尊敬的______教委：
______,女，出生于________ 年____ 月，于________ 年__ 月 到暨华中学工作，现为中学一级教师。________ 年____ 月____ 日____ 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼 女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼 痛，左腿不能弯曲，便立即送往 ____ 医院就诊，____ 点左右 经医生诊断为 ____,未做处理，后前往 ____ 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于____ 月____ 日__ 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。
鉴于此，特申请工伤。
申请人：______
________ 年____ 月____ 日
工伤申请书 3
申请人：______，性别，____年____月__日出生，民族，籍贯，住______市______街，是____公司职工。
被申请单位：____公司，地址：______________法定代表人：______任____职务联系电话：____________
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是______公司职工，________年____月被招入公司，担任____工作，在____年____月____日上班时间，因为公司发生____工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院住院治疗，现已治疗__个月，花费医药费____元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
____县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：____
________年____月____ 日
工伤申请书 4
____ 劳动能力鉴定委员会：
本人是 ______(用工单位)的员工，身份证号码： ________。于__ 年 __ 月__日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：______
__ 年 __ 月 __ 日
单位意见：______
单位盖章：____
工伤申请书 5
申请人：陈__，男/女，汉族，生于________年____月____日，住____。
被申请人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。
事实及理由：___公司于__年____月____日聘请申请人陈____到该公司从事_____工作。陈___于________年____月____日在______工作过程中，因_____导致陈____________，造成申请人陈__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：___________。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
申请人：___
________年____月____日
工伤申请书 6
申请人：张____，男，38岁，苗族，工作单位：麻阳苗族自治县国土资源局，电话：____被申请人:______
地址：
法定代表人职务：局长
案由：申请人对麻阳苗族自治人力资源和社会保障局（20____年3月30日）编号；20____002号工伤认定书，现向麻阳苗族自治县人民政府提出行政复议申请。
复议请求：
请求撤销麻阳县人力资源和社会保障局于20____年3月30日作出的编号：20____002号工伤认定书，重新作出工伤认定结论，依法认定申请人张泽和在20____年2月12日的受伤为工伤。
事实与理由：
申请人于20____年2月12日中午12点10分左右，刚下班回家就接到国土局地基股长张斤华的电话，要求慢点休息先到局办公室查一下黄双乡宅基地发证指界人员的工作经费出入问题，由于事发突然，乡镇在外工作人员都在等待核查结果。申请人为了不耽误工作，只好从家中骑电动摩托车返回办公室，当时，正逢赶集天中午，车辆、人群络绎不绝道路拥堵，只好另辟捷经走火车站货场道路赶往局里，恰巧道路前一辆货车尘土飞扬迎面驶来，申请人谨慎驾驶不料使入道路中的坑洼处人车一起滑倒，因货车撒落地面的碎石、矿渣较多车子打滑摔得严重，经医生诊断申请人右腿胫骨平台粉碎性骨裂实施手术后导致伤残。
申请人于20____年2月15日向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，20____年3月30日县人力资源和社会保障局作出编号为20____002号的不予受理书，认为申请人的情形“不符合《工伤保险条例》（以下称该条例）第十四条第六项、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形”，因此，“认定申请人不属于或不视同工伤”。
对于该认定书，申请人提出以下几点异议：
第一，该认定书认定的情形与事实不符，是工作人员不通过认真调查核实得出不负责任的认定结果通篇没有任何关于申请的情形为什么不能被认定为工伤或视同工伤的说理性理由。
第二，被申请人存在机械解读、曲解适用《工伤保险条例》的现象。
该认定书所提到的《工伤保险条例》（第九条第一项规定），“在工作时间和工作场所内，因工伤原因受到事故伤害的”应当认定为工伤。该处所指的工作时间及工作场所，应作扩大解释，即只要是执行单位指定行为，在单位指定地点。至于内容，这完全取决于单位的规定或领导的指定，作为单位干部职工，尤其是非日常工作，如本案中的午休时间的工作，员工根本上没有选择权，否则，员工将面临的不仅是处罚，更有被开除的可能性。原因很简单：不服从领导安排！此情形，员工面对的是强大的用人单位的任职处罚权，不服从又能怎样呢？
该条例第十一条确切规定了三种不能认定或视同工伤的情形，结合第九条第七项的兜底条款，立法如此规定是基于这样一个事实：国家的医疗卫生保障体系尚未完全建立起来，国民收入水平有限，尚不能自行抵御医疗、意外等风险。基于此，国家通过立法来弥补国家保障体系的缺乏而给职工造成的损害，即只要不是该条例第十一条或国务院《工伤保险条例》第十六条规定的情形，劳动与社会保障部门就应该认定为工伤。尽最大可能的减少职工的损失，弥补职工已经受伤的心灵。否则，从逻辑学上来说，只适用该条例第九、十条之规定，而不适用第十一条之规定，那么，立法就没有必要另行规定禁止性条款，第十一条就没有存在的必要。人力资源和社会保障局存在机械解读、曲解适用《工伤保险条例》的现象。
第三，就本案而言，申请人的行为应认定为工伤。
申请人作为国土资源局的员工，在由单位领导的安排下，该事实有证人证言，病历诊断书以及得到单位领导等的认可。该行为是为了完成领导交给的任务，更好的协调单位员工之间的协作关系，热情的工作。此种情景，完全符合《工伤保险条例》第九条第一项和《工伤保险条例》第十四条第一款的规定，“在工作时间和工作场所内，工作原因受到事故伤害的”。单位以及劳动监察部门在看待该事件的态度上，存在曲解法律法规、不负责任的现象但其也是社会的.一分子，其也需要承担法律所赋予的社会责任，今天这个结论表明该企业承担了其所应负的社会责任吗？劳动者的受伤行为是单位领导安排所导致，请问，这种不是劳动者自身的过错而受到的伤害，就非得需要无辜的劳动者自己来承担吗？作为国家的保障机构，为什么就不能来承担该责任呢？
综上所述，申请人于20____年2月15日在上班工作时遭受的意外伤害，完全符合《工伤保险条例》的规定，属于在工作的时间与工作场所内，工作原因受到事故伤害的，理应认定为工伤。但是被申请人无视《工伤保险条例》的明文规定，做出了错误的工伤认定结论，严重侵犯了申请人的合法权益。特向麻阳县人民政府申请行政复议，依法撤销县人力资源和社会保障局于20____年3月30日作出的____号认定书，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。
此致
麻阳县人民政府
申请人：______
20____年____月____日
工伤申请书 7
申请人：______，
性别__，____年____月__日出生
民族__，籍贯，住______市______街
身份证号码：______，是____公司职工。
联系电话__________
被申请人：____公司，地址：______
法定代表人：______任____职务，联系电话：______
请求事项
请求依法认定申请人在______（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是______公司职工，于________年____月被招聘进入该公司，在____岗位工作。在____年____月____日上班时间，发生____工作事故，致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院治疗，诊断为____，现已住院治疗____个月，花费医药费____元。
根据《工伤保险条例》第__条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
____县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：____
____年____月____日
工伤申请书 8
____市劳动能力鉴定委员会：
本人，姓名______，身份证号______，是____单位名称的.职工。自____月在此公司工作，从事____工作岗位或工种。__年____月____日进行工伤认定，认定书编号：______________________。受伤害的经过（可参照工伤认定书内容）。具体诊疗过程__________。经医疗机构诊断为：________。
单位给出的停工留薪期已满，根据医生要求，本人介绍目前病情概况，需要继续治疗，不能正常工作。特申请延长停工留薪期至20____年____月____日。
______（职工签名）
20____年____月____日
工伤申请书 9
申 请 人 ：____，男，汉族，初中文化，19____年4月
工作单位：________
住 址：________
电 话：________
被申请人：________
地 址：______
法定代表人：______
电话：________
业务人员：________
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付____因工受伤的`相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30 __64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45__64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元__9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元__12月__2）；
事实及理由：
20____年6月30日17时左右采煤工______在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20____年7月22日被____市人力资源和社会保障局会认定为工伤（______人工认字〔20____〕第40731号）。20____年10月28日经________________市劳动能力鉴定委员会鉴定为______（曲人鉴委字〔20____〕第1046号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
____劳动仲裁委员会
申诉人：____
二0____年二月二十日
工伤申请书 10
单位名称(盖章)：______认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：
工伤人员姓名：______
事故发生(或职业病确诊)时间：20____年____月____日____时____分
事故发生经过(简述)：特别提醒：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的'材料日期为准)，逾期不予受理。
此致
____县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：____
20____年____月____日
工伤申请书 11
申请人：张____，系陕西省宁强县人。
20____年元月，我来到离石区西属____煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20____年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的.工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈____的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！
申请人：张____
20____年____月____日
工伤申请书 12
__________市劳动和社会保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份证号：______________，于_____年_____月_____日进人_____公司工作，同时参加社会保险，在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____（身体部位）烫伤，当时同事__________在场，事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗，住院床号为__________。特此报告（注：_________________上班时间为______________________—_________________；_________________—_________________）
报告人：_________________
_____年_____月_____日
工伤申请书 13
申请人：代____，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：
被申请人：住址：
法定代表人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人__年____月____日所受伤属工伤性质。
事实和理由：
____年7月8日9时左右，代____在____公司____厂工作过程中不慎被同事____的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代____的`工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代____被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费____多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。
此致
____劳动和社会保障局
申请人：______
____年____月____日
工伤申请书 14
申请人：
被申请人：
法定代表人：
委托代理人：
请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：__县土地征用整理储备中心于20____年二月二十八日将____村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20____年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20____年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂；
3、失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
__县劳动和社会保障局
申请人：______
____年____月____日
工伤申请书 15
申请人：尹____，男、汉族、干部，______年1月27日出生，在____税务所工作，现住五寨县____室。
请求事项：
1、恳请给予受害人______在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人______医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在20____年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领____去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘____死亡；____受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，____负事故的`全部责任。申请人____受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20____年12月8日作出（20____）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人______在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹____医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：尹____
20____年12月25日
工伤申请书 16
一、先到（市）县、区劳动和社会保障局社会保障科领取工伤申请认定表，并详细填写表格，其中包括要求所在企业盖章同意伤者进行工伤鉴定。
二、因工伤申请劳动能力鉴定的，应由用人单位、工伤职工或者其近亲属或者其委托的代理律师按下列规定的期限向市劳动能力鉴定委员会提出申请：
（一）医疗终结前已经作出工伤认定的，应当在医疗终结后三十日内提出申请；
（二）医疗终结后作出工伤认定的，应当在作出工伤认定后三十日内提出申请；
（三）申请旧伤复发鉴定的，应当在病情发生后治疗终结前提出。
三、申请因病致残或非因工致残的等级评定和其他鉴定的，按照相关规定的时限提出申请。
四、自劳动能力鉴定结论作出之日起一年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定。
被鉴定人或其近亲属提出申请的.，被鉴定人应已满最短工伤医疗期且病情相对稳定；
用人单位单独申请的，被鉴定人应已满最长工伤医疗期且病情相对稳定。
受伤严重的，还可以由社会保障科介绍，到劳动能力鉴定委员会进行伤残鉴定。根据工伤鉴定结果，伤者可以得到因工伤引起的有关损失补偿。
此致
敬礼
申请人：
日期：
工伤申请书 17
申请人：________
被申请人：________
请求事项：
请求依法认定申请人哥哥________在 ________年 9 月 26 日 的`死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由 20____ 年 7 月 15 日，申请人哥哥________在被申请人 正升公司承包的工地务工， ________年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车（新______东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机________让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成________死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥________死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。
申请人：________
日期：________
工伤申请书 18
员工姓名：_________________
性别：_________________
民族：_________________
年龄：_________________
籍贯：________________________________
身份证号：_________________________________
个人工伤号：_________________;
企业工伤号：_________________;
事情经过：___________________________为我公司__________车间工作人员，于__________年________月________日下午________点________分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往____________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天，现已出院休养，住院费：_____________________元。
现申请工伤，请给予处理为盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工伤申请书 19
申请人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍贯_____，家庭住址_____，联系电话_____。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与__________机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：_________
20___________年_____月_____日
工伤申请书 20
申请人：______，女，20______年______月______日出生，______族，______省______县______镇______村______组人，住______市______区______街，身份证号码：______，联系电话：______。
被申请人：广州市番禺区______饮食店，广州市番禺区______ 法定代表人：______，联系电话：______。
请求事项：
请求依法认定申请人在20______年______月______日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区______饮食店职工，于20______年______月______日被招入该饮食店，担任______。______年______月______日下午约______点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人______受伤。申请人受伤后，立即在______医院治疗，诊断为______，后转入______医院治疗，仍诊断为______。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
____________
____________年____________月____________日
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