医疗申请书

时间：2023-08-11 08:39:19 常用申请书我要投稿

医疗申请书

　　在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天，申请书应用范围广泛，申请书是我们平时提出请求的一种书信。那么相关的申请书到底怎么写呢？下面是小编精心整理的医疗申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

医疗申请书

医疗申请书1

xx 县民政局：

　　我叫 xxx，女，汉族，农民，现年 47 岁，家住 xx 县 xx 镇 xx 村，家庭其他成员 4 人。我患子宫粘膜肌瘤多年，在县市医院多次治疗无效， XX 年 5 月下旬急性发作，在西安武警医院做子宫粘膜肌瘤手术，先后将近花去医疗费 5600 多元，亲人陪护住宿、生活花费 1000 多元，结果手术费用超出农村合疗报销范围，没能报销。手术后我体弱多病，生活所迫致劳累过度，引发先天性眼球震颤病症，诱发双眼白内障，双眼接近失明，痛苦万分，万般无奈之下，只好前往西京医院救治。手术分两次进行：第一次手术是 XX 年 6 月 18 日，手术费用 7500 多元;第二次手术是7 月3 日，手术费用 6900 多元。短短三个月就做了三次手术，三次手术花费近 25000 多元，农村合作医疗仅仅报销 XX 多元，目前还在不断服药治疗。

　　因本人家庭经济收入极低，生活非常困难，手术医药费用是从亲戚朋友处筹借来的，此次花费犹如雪上加霜，我们家无力承担偿还巨大的的.医治费用，因此我不得不向 xx 县民政局申请医疗救助。望被救助为谢!

　　此致

敬礼!

　　申请人：xxx

　　20xx年xx 月xx 日

医疗申请书2

　　申请人：_______________________，女，汉族，现住：_________________，联系电话：_________________

　　诉讼代理人：_________________焦律师。电话：_________________

　　被申请人：_________________中国人民解放军_______________医院。地址：______________路_______________号，联系电话：______________

　　法定代表人：______________，职务：_________________院长。

　　申请事项

　　1、申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。

　　2、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

　　3、中国人民解放军_______________医院对_______________患者的诊疗过错行为与_______________患者的.死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定

　　事实和理由

　　申请人诉中国人民解放军_______________医院医疗损害赔偿一案，桂林市象山区人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对中国人民解放军_______________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

　　桂林市象山区人民法院

　　申请人：_________________

　　委托代理人：________________

　　____年_____月_____日

医疗申请书3

　　一、医疗机构校验申请书怎么写

　　申请单位 XX医院盖章

　　法定代表人王XX 盖章

　　(主要负责人)

　　登记号：XXXXXXX

　　(医疗机构代码)

　　申请日期：

　　二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写

　　(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;

　　(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的`意向。

　　(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

　　(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写2000元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

　　(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

　　1、医疗机构执业许可证副本及复印件;

　　2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;

　　2、医疗收费许可证副本及复印件;

　　3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;

　　4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;

　　5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);

　　6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;

　　7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

　　8、内部管理各项主要规章制度;

　　9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。

医疗申请书4

xx乡民政办：

　　我叫张xx，往年66岁，系我乡河口村卢院组村民，老两口一齐生活，现两人年轻体衰，均有病缠身。

　　我于20xx年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了根本的休息本领和生活自理本领。几年来一向四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进展医治，效果都不梦想。家里的.钱都花光了。真实没方法，只好向亲戚冤家求助，在大家的帮助下，住进了合肥安医第二隶属病院，由于经济困难，在病院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年轻体弱夫妻来说，这无疑是一个宏大的开支。

　　恳请民政部门指导，给予贫穷医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。

　　请求人：xx

　　20xx年4月18日

医疗申请书5

深圳市社会保险基金管理局xx分局：

　　本人xx系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码xxxxxxxxxxxx)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：xxxxxxxxxxx;电脑号：xxxxxxxxxxxx，xxx年xxxxxx登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在xxx省xxx市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为xxx市xxxxxxxxx院。本人于xxx年xxxxxx在xxx省xxx市xxxxxxxxx异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

　　根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!

　　申请人(签名)：xx

　　申请时间：20xx年xx月xx日

医疗申请书6

村委会:

　　我叫xxx，是本村xx组的农民。在春节即将到来之际，我向组织提出申请，请求组织给予必须的困难补助。

　　本来，我一家的生活还过得下去，我一向未想过要给组织添麻烦。但今年我家遇到了特殊状况，家境确实不好:一是我女儿今年考上了外省大学，为了凑足大学所需的昂贵的学费、住宿费、生活费等费用，我家不仅仅用光了所有的'积蓄，还借了部分债；二是我八十多岁的老父亲因脑血栓住医院治疗，又用了不少钱。这样一来，我家日子就过得十分困难。因此，我特向组织提出申请，请组织考察，酌情补助。

　　我决心好好劳动，尽快改变家庭困境，以减轻组织上的压力和感谢组织上的关怀。

此致

敬礼!

　　申请人:xxx

　　20xx年x月xx日

医疗申请书7

尊敬的乡民政领导：

　　我是xxx，女，1948年10月出生，系忻城县安东乡安东村坡辉屯人，经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。现经过两个医院一个多月的精心治疗后，病情已有点好转，但还需定期去医院做血透维持生命，每星期做两次血透，每一次血透费用560元，现已花去医药费及各种费用叁万多元。

　　由于我家庭困难没有固定经济来源，度日艰难，无法解决医疗费用，因此特向民政部门申请医疗救助，解决自己的`实际困难，恳请各位领导希给予支持和救助为盼。

此致

敬礼！

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

医疗申请书8

XX民政部门：

　　本人XX，是哪里人，由于公公XX患有xx病于X年X月X日病亡，生前由于治疗xx病把家庭全部积累用完，并借了XX元，本人工作工资不高，且债务累累，所以向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮忙为盼。

　　申请人：XXX

　　申请日期：XX年XX月XX日

医疗申请书9

　　申请人：xxxxxx有限公司，公司地址：xxxxxxxx。

　　申请事项：

　　申请对原告xxxxxx肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

　　事实和理由：

　　原告xxxxxx自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤残。

　　根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-20xx），申请人对原鉴定存在异议，现特申请法院对原告的伤残等级重新进行司法鉴定。

此致

敬礼

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

医疗申请书10

　　申请人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份证号：__________________________________，工作单位：______________________________监督局，职务：________________，住____________镇_______________道_______________号_____号楼_____单元__________号，联系电话：_______________________________。

　　被申请人：_________________人民医院，地址：________________镇_______________路__________号，电话：_______________________________。法定代表人：_________________，职务：________________

　　申请鉴定事项：_________________

　　申请法院委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行司法鉴定：

　　1、____________人民医院对施安明诊疗行为是否存在过错。

　　2、____________人民医院的过错行为与施安明的`医疗损害结果之间是否存在因果关系。

　　申请人：_________________

　　__________年__________月__________日

医疗申请书11

　　申请人：________________

　　性别：________________

　　民族：________________

　　工作单位：________________

　　住址：________________

　　联系电话：________________

　　被申请人：________________

　　地址：________________

　　联系电话：________________

　　法定代表人：________________

　　职务：________________

　　医院院长联系电话：________________

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

　　事实和理由

　　________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申请人接受了腹腔镜取石手术。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20__年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

　　根据上述事实，申请人认为：

　　一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的.过失行为所致。

　　二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

　　三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

　　四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

　　综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

　　此致

　　________________ 法院

　　申请人：________________

　　________________ 年 ________________ 月 ________________ 日

医疗申请书12

尊敬的民政局领导：

　　我叫谢，家住市x县镇村第x社。

　　我父（谢）母（李）都是普通农民，他们年高体弱、母亲更是多年疾病缠身，经济上又没有任何外援，只靠父亲农活之外帮人打石头的微薄收入来维持生活。二十多年来，为了抚育、培养我和姐姐（谢利华）直至送我们读大学，他们尽管起早贪黑地劳动、节衣缩食地生活，还是不得不靠借钱和贷款过日子，如今已是债台高筑、求助无门。妈要治病，姐要谋生，我要读书！

　　为此，请求民政局重大疾病医疗救助金特此申请，如能如愿，不胜感激！

　　申请人：谢x

医疗申请书13

梁河县门：

　　我叫李xx，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河

　　县核桃窝村。

　　我自幼患先本性心脏病，多年来向来四周求医，靠药物控制病情，保持生命。 20xx年7月份以来，常常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐约作痛等病症，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳固，因为不可以支付昂贵的医药费，只能出院回家经过乡村简单的中药治疗。

　　医生建议，中药治疗非长远之计，只有经过手术治疗才能康复，但预计要用十多万元的'手术费和由此而产生的其余花费，这关于一个乡村家庭来说无疑是一个天文数字，加以先期已用去检查治疗费7万多元，已经是欠债累累，为了帮我治病，年老的父亲母亲亲长远在外打工，节衣缩食，但是攒下的钱与昂贵的医药费对比相同是人浮于事。

　　基于上述状况，为早日凑齐医药费进行手术以持续生命，特恳请民政局赐予帮助！

此致

敬礼！　　

医疗申请书14

尊敬的民政局领导:

　　我叫xxx，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。医疗救助申请书我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的.乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子xx于xxxx年xx月考入了高中，上了一段时光后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家此刻仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要超多的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。

　　在十分困难的状况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请:请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼

　　申请人:xxx

　　20xx年x月xx日

医疗申请书15

尊敬的上级领导：

　　您好!我叫xx，现年岁，xx县xx镇xx村人，现是xx畜牧局一名普通的职工，因家庭经济困难，经过再三考虑，特申请贫困补助。我的家庭是一个五口之家：丈夫、儿子、两个女儿还有我。丈夫xx是一位农民，因为没有文化、没有本钱，只好在家务农以种田为生;儿子xx，24岁，在xx大学;大女儿xx，xx岁，已出嫁，家庭条件一般，对这个家也帮不上什么忙;小女儿xx，19岁，在xx县第三中学读高中。我虽然有一份工作，由于家庭收入仅仅来源于我一个人，支出的项目比较多，所以，家庭经济特别困难。家庭的艰辛深刻影响着我的儿女，家庭的困难已无力支持儿女完成他们的`学业，影响着他们的健康成长。全家人的生活十分困难，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我听说我们的这种情况可以申请贫困补助，我异常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。全家人商量之后，为维持我们家庭的基本生活，支持我的儿女完成学业，特申请贫困救济补助。我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手。

敬礼!

　　申请人：xx

　　xx年xx月xx日

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