认定工伤申请书

时间：2023-08-17 08:17:47 常用申请书我要投稿

认定工伤申请书范文

　　在当今社会生活中，申请书应用范围广泛，利用申请书我们可以表达自己的愿望和诉求。写申请书真像想象中那么难吗？下面是小编帮大家整理的认定工伤申请书范文，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

认定工伤申请书范文

认定工伤申请书范文1

xx市区劳动争议仲裁委员会：

　　申请人：xx

　　法定代表人：xx

　　地址：xx

　　请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：xx

　　王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。xx年xx月xx日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于xx年xx月xx日自行委托广东司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的.受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

　　此致

敬礼！

　　申请人：xx

　　xx年xx月xx日

认定工伤申请书范文2

　　申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

　　被申请单位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××

　　请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

　　事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××市劳动保险部门

　　申请人(签字)：××

认定工伤申请书范文3

xx县（市）劳动和社会保障局：

　　申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生

　　民族x，籍贯，住xxx市xxx街

　　身份证号码：xxx，是xx公司职工。

　　联系电话xxxxx.

　　被申请人：xx公司，地址：xxx.

　　法定代表人：xxx任xx职务，联系电话：xxx

　　请求事项：请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！　

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

认定工伤申请书范文4

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的`途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

认定工伤申请书范文5

xx劳动和社会保障局：

　　申请人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx县xx镇xx村xx组人，住xx市xx区xx街，身份证号码：xxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxxx。

　　被申请人：广州市番禺区xxxxxx饮食店，地址：广州市番禺区xxxxxxxx法定代表人：xxxx，联系电话：xxxxxxxxxx。请求事项：

　　请求依法认定申请人在xx年xx月xx日受伤为工伤。事实与理由：xxx

　　申请人是广州市番禺区xxxxx饮食店职工，于xxxx年xx月xx日被招入该饮食店，担任xxxx。xxx年xxx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xxxxxx医院治疗，诊断为xxxx，后转入xxxxxx医院治疗，仍诊断为xxxxxxx。

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

申请人：xxxx

　　20xx年2月14日

认定工伤申请书范文6

　　申请人：___

　　性别：_______

　　_________年_月__日出生

　　民族：_______

　　籍贯：_______

　　住：____

　　工作单位：__市__小学

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在_月__日受伤为工伤，并报销相关费用。

　　事实及理由：

　　申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在_月__日上午_点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

　　此致

　　申请人（签字）：

　　___年_月__日

认定工伤申请书范文7

　　申请人:xxxx

　　被申请人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.

　　事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司

　　,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.

　　二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤

　　申请人：________(按手印)

　　__月__日

认定工伤申请书范文9

　　申请人：代某某，女，日出生，汉族，住址：联系电话：

　　被申请人：住址：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年xx月xx日所受伤属工伤性质。

　　事实和理由：

　　xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的'剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

　　住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

　　此致

　　xx劳动和社会保障局

　　申请人：

认定工伤申请书范文10

市劳动局领导：

　　我叫__，__，__年生，中共党员。__年__月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。

　　在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市“劳动模范”、“十佳妇女科技工作者”、“三八红旗手”、“优秀工会主席”、“争先创优示范”和市建设局“优秀共产党员”、 “先进工作者“等荣誉称号。

　　一、近期从事的主要工作

　　1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接；两水厂净水设施建设项目的设计、申报；南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。

　　2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。

　　3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。

　　4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调整、__供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。

　　二、病发及治疗情况

　　因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，__年__月__日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被1送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。__年__月__日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。__年__月__日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。__年3月27日早再次休克被送往市医院急救。__年__月__日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

　　在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的.病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

　　三、工伤认定请求

　　按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；gb/t 16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级

　　1)中度智能损伤

　　2)精神病性症状致使缺乏社交能力者；《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计__元。

　　妥否，请批复！

　　申请人：__

　　申请日期：

认定工伤申请书范文11

　　申请人：__

　　相别：_______

　　_______年_______月_______日生

　　民族：_____

　　住_____市_____。

　　被申请人：_____

　　法定代表人：_______，职务：局长。

　　请求事项：

　　请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（__）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于____年____月____日发生的事故伤害属于工伤。

　　事实与理由：

　　_______年_____月_____，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（__）第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于__年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：

　　一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。

　　申请人在事故发生时就职于南京__餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的.工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

　　另外，被申请人仅根据南京__餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：

　　在一、二审诉讼阶段，南京__餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京__餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京__餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人__年8月至10月在南广学院工作。另外，南京__餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与__公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人__年9月份在南京__餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人__年9月份在南京__公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京__公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京__公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与__公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为__公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了__公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

　　现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。

　　此致

　　江苏省劳动和社会保障厅

　　申请人：

　　__年__月__日

认定工伤申请书范文12

xx县（市）劳动和社会保障局：

　　被申请人：xx

　　法定代表人：xx

　　请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：xx

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人(签字)：xx

　　xxxx年xx月xx日

认定工伤申请书范文13

　　申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

　　请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

　　此致

　　申请人：

　　月日