工伤一次性赔偿申请书

时间:2024-01-31 10:58:00 常用申请书 我要投稿
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工伤一次性赔偿申请书

  在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天,申请书出现的次数越来越多,申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。但是你知道怎样才能写的好吗?下面是小编为大家收集的工伤一次性赔偿申请书,欢迎大家分享。

工伤一次性赔偿申请书

工伤一次性赔偿申请书1

  申请人:_________,男、汉族、干部,________年____月____日出生,在_______县地税局三岔税务所工作,现住_______县地税局家属楼2栋东单元401室。

  请求事项:

  1、恳请给予受害人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

  2、赔偿受害人_________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

  事实和理由:____________

  在________年________月________日下午3时30分左右,_________所驾驶晋_______轿车带领_________、徐_______去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩_______驾驶的`拉煤大车发生车祸,造成_________死亡;_________、徐_______受重伤。事故发生后,经_______县公安局交警大队认定,韩_______负事故的全部责任。申请人_________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住_______省人民医院骨科治疗。诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。于同_______年____月____日出院。

  受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于________年____月____日作出_______第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿_________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

  申请人:_________

  ________年____月____日

工伤一次性赔偿申请书2

  甲方:

  乙方:

  乙方 年 月 日到甲方工作,乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止,避免甲乙双方在此期间相互损失,故申请一次性谈断工伤赔偿。 本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方一事,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下:

  第一、 双方完全理解和认知本协议存在的.风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此声明;

  第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 元;于 年 月 日给付;

  第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

  第四、本协议生效后,双方解除劳动关系,甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金;

  第五、本协议生效后,乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利;

  第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

  第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

  第八、本协议一式两份,双方各持一份;

  第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

  年 月 日

工伤一次性赔偿申请书3

  甲方: 公司

  乙方:

  性别

  年龄

  身份证号:

  住址:

  联系电话 :

  乙方于 年 月 日发生伤害事故,依据国家法律法规及地方法规等有关规定,甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的'了解。为了解决赔偿事宜,双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则,经自愿、平等协商一致,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容:

  一、赔偿金额:甲方已经向乙方支付医疗费 ,护理费,停职留薪,住院伙食补助费,乙方不得主张上述费用。甲方在向乙方一次性支付 元,赔偿项目包括一次性伤残补助金,一次性工伤医疗补助金,一次性伤残就业补助金,津贴等。乙方不得再向甲方主张其他权利。乙方在签订本协议时已将全部款项 元取得。

  二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据,以及工伤认定报告,鉴定书等一切文书同时交与甲方。

  乙方不得另行向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

  三、违约责任:

  因任何情形一方违约,应当向对方支付 元的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

  甲方:

  乙方:

  时间:

  时间:

  签订地点:

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