工伤鉴定申请书范文
在如今这个年代,申请书与我们的生活息息相关,写作层面上,申请书下级向上级的行文方式。写申请书真像想象中那么难吗?以下是小编为大家整理的工伤鉴定申请书范文,欢迎阅读与收藏。
申请人:_________________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份证号码:_________________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_____________公司,地址:_____________。
法定代表人:_________________职务:________________
请求事项:________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:____________
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附:相关证据材料
申请人(签字):_____________
_____________年__________月__________日
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