工伤赔偿申请书

时间：2024-07-24 14:17:33 常用申请书我要投稿

工伤赔偿申请书

　　当下市场经济活跃，交易频繁，申请书应用范围广泛，通过申请书，我们可以提出自己的请求。但是你知道怎样才能写的好吗？以下是小编精心整理的工伤赔偿申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

工伤赔偿申请书

工伤赔偿申请书1

　　在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的'帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

申请人：尹xx

　　20xx年12月25日

工伤赔偿申请书2

　　申请人：_________________，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：____________

　　在__________年9月28日下午3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡；尹__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的.全部责任。申请人尹__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹__________医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　具状人：______________

　　_____年_____月_____日

工伤赔偿申请书3

尊敬的xx：

　　申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。

　　被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼

　　申请人(签字)：xx

xxxx年xx月xx日

工伤赔偿申请书4

　　申请人：____________________，男，_____年_____月_____日出生，系北京市朝阳区____公司职工王_____父亲

　　被申请人：_________________北京市____________有限责任公司

　　地址：_________________北京市朝阳区______街道______号

　　法定代表人：____________________

　　职务：_________________董事长

　　电话：_________________________________

　　邮编：_____________________

　　申请事项和理由：

　　申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤死亡赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____丧葬费、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的`债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市____区人民法院

　　申请人：_________________

　　________年____月____日

工伤赔偿申请书5

　　申请人：xx，性别：男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xx。

　　被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：xx：电话：xx

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的.货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

工伤赔偿申请书6

　　投诉人姓名：________________，性别：________，年龄：________，工作单位：________________，工作单位住址：________________，家庭住址：________________，联系电话：________________。

　　被投诉单位名称：________________，法人代表（负责人）姓名：________________，性别：________，年龄：________，单位地址：________________，电话号码：_________________。

　　事实与理由：____________

　　包括：____________

　　工作地点；

　　工作内容；

　　是否订立劳动合同；

　　劳动合同期限（自何时至何时）；

　　劳动合同约定事项（如工资如何支付等）；

　　用人单位与劳动者对违法事实是否存在争议；

　　劳动者工作中是否存在违反劳动保障法律法规及用人单位规章制度的行为，是否给用人单位造成经济损失；

　　劳动者何时发现用人单位在何方面侵害自己的合法权益。

　　为维护合法权益，特请劳动监察部门协助，纠正用人单位违法行为。

　　投诉请求（要求用人单位履行何法定义务）：

　　1、_________

　　2、_________

　　3、_________

　　以上所述情况属实，如有编造，愿承担法律责任。

　　投诉人姓名：________________

　　________年________月________日

工伤赔偿申请书7

　　申请人：___________________________，男、汉族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：

　　在________年______月_______日下午3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的.拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

__________人民法院

　　具状人：______________

　　_____年_____月_____日

工伤赔偿申请书8

　　个人工伤赔偿申请书

　　申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

　　被申请人:xxxxxxx公司.

　　法定代表人:xxxx

　　委托代理人：有无都可

　　请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

　　事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

　　此致

　　xxxxxx劳动和社会保障局

　　申请人:xxx

　　二oox年xx月xx日

　　申请工伤赔偿个人可以单独去社保局申请吗?

　　是不能的，其中部分材料是需要单位盖章的，比如工伤待遇审核表。没有单位盖章是申请不下来的。

　　1、工伤赔偿包括工伤保险基金支付的治疗费、康复费、住院期间生活费、以及伤残一次性伤残补助金和相应等级的津贴。单位支付员工工伤期间的工资，以及伤残的一次性就业补助金，一次性医疗补助金根据地方法规确定支付方。

　　2、工伤待遇审核时在治疗完毕或者劳动能力鉴定结果下达后，向社保递交申请后下达的。主要资料有：工伤待遇审核申请表、医疗终结或者劳动能力鉴定表、病例、出院小结、医疗发票及住院清单、工伤认定书和本人身份证复印件。

　　3、受伤员工申请后在60日内下达待遇。

　　4、依据《社会保险法》

　　第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

　　(一)治疗工伤的'医疗费用和康复费用;

　　(二)住院伙食补助费;

　　(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

　　(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

　　(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

　　(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

　　(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;

　　(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

　　(九)劳动能力鉴定费。

　　第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

　　(一)治疗工伤期间的工资福利;

　　(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

　　(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

工伤赔偿申请书9

　　申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。

　　事实和理由：

　　在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

　　诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的'伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。

　　此致

　　申请人：

　　20xx年12月25日

工伤赔偿申请书10

　　甲方：公司

　　乙方：

　　性别

　　年龄

　　身份证号：

　　住址：

　　联系电话：

　　乙方于年月日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

　　一、赔偿金额：甲方已经向乙方支付医疗费，护理费，停职留薪，住院伙食补助费，乙方不得主张上述费用。甲方在向乙方一次性支付元，赔偿项目包括一次性伤残补助金，一次性工伤医疗补助金，一次性伤残就业补助金，津贴等。乙方不得再向甲方主张其他权利。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。

　　二、乙方应将涉及本事故的`医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

　　乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

　　三、违约责任：

　　因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

　　甲方：

　　乙方：

　　时间：

　　签订地点：

工伤赔偿申请书11

　　申请人：XX，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区XX公司职工，住北京市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXXXXXX

　　被申请人：北京市XXXXXX有限责任公司

　　地址：北京市朝阳区XXX街道XXX号

　　法定代表人：李XX职务：董事长

　　电话：XXXXXXXX邮编：1000XX

　　申请事项和理由：

　　申请人XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于20xx年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书，并于20xx年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于20xx年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的.损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

　　北京市XX区人民法院

　　申请人：XX

　　20xx年XX月XX日

工伤赔偿申请书12

　　申请人：王xx

　　xxxx年xx月xx日

　　申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日

　　被申请人：xxxxxxx公司。

　　法定代表人：xxxx

　　委托代理人：有无都可

　　请求事项：依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤。

　　事实及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中，因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：xxxxxxxxxxx。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

　　xxxx劳动和社会保障局

　　申请人：xxx

　　xx年xx月xx日

工伤赔偿申请书13

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　事实与理由：

　　申请人于x9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏Gx9号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏Gx1号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[x0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日x市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【x2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的.合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

　　x市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

　　20xx年9月12日

工伤赔偿申请书14

　　申请人：_________________，性别：_________，民族：_________，_______年_______月_______出生，______________公司职工，住____________________________，电话：_________________

　　被申请人：_________________有限责任公司

　　地址：_______________________

　　法定代表人：_________________职务：_________________董事长

　　电话：_________________邮编：_________________

　　申请事项和理由：申请人____________诉被申请人____________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于______年______月______日已审理完结，下达了[______]______法民初字第______号民事判决书，并于______年______月______日发生了法律效力。该判决书规定，被告__________________有限公司在本判决书生效后______日内赔偿给____________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计____________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____________年______月______日以前归还的____________万元，至今分文未付。致使申请人的`合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

　　____________人民法院

　　申请人：_________________

　　______年______月______日