医疗事故技术鉴定申请书（精选12篇）
在如今这个年代，申请书起到的作用越来越大，我们在写申请书的时候需要注意问题。一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编整理的医疗事故技术鉴定申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。
医疗事故技术鉴定申请书 1
申请人：
____，女，出生于 __年__月__日，汉族，身份证号：________住址：________联系方式：________
被申请人：
单位负责人:
地址：
联系方式：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
__年__月__日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：__年__月__日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的`骨科住院治疗，门诊住院号为___。
第二天也就是__年__月__日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(CRE)正常参考范围：0～159μmol/L。 尿素氮(BUN)正常参考范围：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值(BUN/CRE)正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__年__月__日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__年__月__日0:30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
______区卫生局
申请人：
__年__月__日
医疗事故技术鉴定申请书 2
申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
被申请人：________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。
法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。
申请事项：
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由：
_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。
此致
__________人民法院
申请人：______________
_____________年__________月__________日
医疗事故技术鉴定申请书 3
申请人：______________
被申请人：______________
法定代表人：______________
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
申请人于________年________月________日入住被申请人妇产科分娩，于________日________时________分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，________时________分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：
1、早产极低体重儿。
2、新生儿肺透明膜病。
鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至________时________分,被申请人才迟迟告知申请人建议转________市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至________时，被申请人才迟迟办理转至_______________市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。
被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：
一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;
二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;
三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。
婴儿到________市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的`治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。
为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。
此致
_______________市卫生局
申请人：______________
________年________月________日
医疗事故技术鉴定申请书 4
申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
被申请人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
_____年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因___________________________________________________
此致
_________________县(区)卫生局
申请人：_________________
_____年_____月_____日
医疗事故技术鉴定申请书 5
申请人：_______________，女，现年_______________岁，汉族，原住址：________________，现住址：________________。
法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，汉族，农民，住_______________;
法定代理人：_______________，女，汉族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。
被申请人：_______________
法定代表人：_______________，系该院院长
申请事项：
1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。
2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。
事实与理由：
___年__月__日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。
此致
________________市卫生局医疗事故鉴定中心
申请人：_______________
___年__月__日
医疗事故技术鉴定申请书 6
申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。
死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。
被申请人：_______省_______市______区卫生院。
法定代表人：孙_______，院长。
请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。
事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的'结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。
我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。
此致
_______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会
申请人：________________
__年__月__日
医疗事故技术鉴定申请书 7
申请人：
姓名：_________性别：_________民族：_________出生日：_________联系方式：_________单位或住所：_________
被申请人：
单位名称：_________法定代表人：_________职务：_________联系方式：_________委托代理人：_________职务：_________联系方式：_________单位地址：_________
纠纷简要情况：_________
当事人申请事项：_________
行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人：________________
__年__月__日
医疗事故技术鉴定申请书 8
申请人：____信，男，现年__岁。住址：______号。身份证号码：______。联系电话：____
被申请人：____人民医院
申请事项：
一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。
二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。 事实和理由：
申请人之妻________因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于_年__月__日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。
诊疗经过：经过26天住院治疗，于__年__月__日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。
此致
敬礼！
申请人：____
_________年__________月__________日
医疗事故技术鉴定申请书 9
甲方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________
乙方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________
法定代表人（负责人）：_________________，职务________________。
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由：
_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因__________（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
此致
甘肃__________县（区）卫生局
申请人：______________
__________年__________月__________日
医疗事故技术鉴定申请书 10
申请人：__，__年__月__日，民族：____________，住址：____________，联系电话：____________。
法定代理人：____________，与申请人关系：____________。
被申请人：____________，地址：____________，联系电话：____________。
申请事项：
请求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
__年__月__日，申请人因____________前往被申请人处就诊。在治疗过程中，________________________________________________。由于被申请人的`医疗行为，导致申请人____________________________________。
申请人认为被申请人在对申请人的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与申请人目前的不良后果之间存在因果关系。为明确责任，特申请进行医疗事故技术鉴定。
此致
____鉴定机构
申请人：__
__年__月__日
医疗事故技术鉴定申请书 11
申请人：__，____________，现住____________，联系电话：____________。
被申请人：____________，住所地____________，法定代表人：____________，联系电话：____________。
申请事项：
对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。
事实与理由：
__年__月__日，申请人因____________前往被申请人处就诊。被申请人对申请人进行了____________________________________。然而，在治疗后，申请人出现了____________________________________。
申请人认为被申请人在诊疗过程中存在以下问题：
1. ____________________________________。
2. ____________________________________。
鉴于上述情况，为了明确责任，维护申请人的合法权益，特申请进行医疗事故技术鉴定。
此致
____鉴定机构
申请人：__
__年__月__日
医疗事故技术鉴定申请书 12
申请人：__，性别：______，__年__月__日，民族：____________，工作单位：____________，住址：____________，联系电话：____________。
法定代理人：____________，与申请人关系：____________，工作单位：____________，住址：____________，联系电话：____________。
被申请人：____________，地址：____________，联系电话：____________。
申请事项：
请求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。
事实和理由：
__年__月__日，申请人因____________前往被申请人处接受治疗。在治疗过程中，被申请人采取了_____。但治疗后，申请人出现了____________________________________。
申请人认为被申请人在医疗过程中存在以下过错：
1. ____________
2. ____________
为了查明事实真相，明确责任，申请人特向贵机构申请进行医疗事故技术鉴定。
此致
____鉴定机构
申请人：__
__年__月__日
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