个人工伤申请书（精选16篇）
在如今这个年代，用到申请书的地方很多，写申请书的时候要注意内容的完整。写申请书真像想象中那么难吗？下面是小编帮大家整理的个人工伤申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
个人工伤申请书 1
__劳动能力鉴定委员会：
本人是 ___（用工单位）的员工，身份证号码： ____。于20__年__月__日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
___
20__年__月__日
个人工伤申请书 2
申请人：
民族：
出生年月：
籍贯：
家庭住址：
联系电话：
请求事项：
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
___
20__年__月__日
个人工伤申请书 3
申请人：
性别：
出生年月：
工作单位：
联系电话：
家庭地址：
事故发生经过：
20__年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿，血肿不除外。
后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
___
20__年__月__日
个人工伤申请书 4
申请人：严__，性别男，__69年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：__。严某，男，__72年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__。
被申请人：____被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20__年9月26日的`死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
___
20__年__月__日
个人工伤申请书 5
___市人民法院：
你院受理的'原告__侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：___。
在此，被告__请求法院委托___法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
___
20__年__月__日
个人工伤申请书 6
申请人：____有限公司，住所：____。联系人：____，联系电话：____区号—。
被申请人（受伤害职工）：____，女，19____年__月__日出生，汉族，住址，身份证号码：____，是____有限公司____车间____岗位操作工，联系电话____。
请求事项
请求依法认定被申请人在20____年____月____日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人是有限公司职工，于20____年____月____日进入公司，在____车间操作工岗位工作。在20____年____月____日上晚班____时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费____元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向____省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：____
20____年____月____日
个人工伤申请书 7
申请人：严___，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人____，身份证号码：____。严___，男，____年10月17日出生，汉族，现住____，身份证号码：____________。
被申请人：____________被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：_______________
请求事项：_________
申请人：_________
20______年____月____日
个人工伤申请书 8
__________市劳动和社会保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份证号：______________，于_____年_____月_____日进人_____公司工作，同时参加社会保险，在_____年_____月_____日在车间工作时不慎将_____（身体部位）烫伤，当时同事__________在场，事发后由__________把我送往__________医院__________科住院治疗，住院床号为__________。特此报告（注：_________________上班时间为______________________—_________________；_________________—_________________）
报告人：_________________
_____年_____月_____日
个人工伤申请书 9
申请人：__，____年__月__日出生，__族，__省__县__镇__村__组人，住__市__区__街，身份证号码：________，联系电话：__________。
被申请人：__，____年__月__日出生，__族，__省__县__镇__村__组人，住__市__区__街，身份证号码：________，联系电话：__________。
法定代表人：____，联系电话：__________。
请求事项：
请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区______饮食店职工，于____年__月__日被招入该饮食店，担任____。____年____月__日下午约__点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__受伤。申请人受伤后，立即在______医院治疗，诊断为____，后转入______医院治疗，仍诊断为________。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：____
__月__日
个人工伤申请书 10
申请人：__
性别：__
身份证号码：_________
家庭住址：________
联系电话：_________
用人单位：______
单位地址：_____
法人代表：_____
单位联系电话：_____
请求事项
申请认定__年__月__日所受伤害为工伤
事实情况
__年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。
此致
敬礼！
申请人：王某（按手印）
__年1月15日
个人工伤申请书 11
申请人：________
被申请人：______。
法定代表人：______
委托代理人：______
请求事项：依法认定申请人____的受伤为工伤。
事实及理由：______县土地征用整理储备中心于二o____年二月二十八日将____村土地整理工程发包给______建筑有限公司，在整理过程中，____建筑有限公司于二o____年五月十日聘用申请人____到其工地上做工。二o____年五月二十八日申请人____在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致____从跳板上翻落下来，造成申请人____受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出；
2、外伤性脾破裂；
3、失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险》第十四条第一款第一项的，现特向贵局申请认定为工伤。
此致！
______县劳动和社会保障局
申请人：____
日期：__
个人工伤申请书 12
申请人：______，男，汉族，生于19______年___月______日系___有限公司职工
地址：现住___125号
身份证号：
电话：
被申请人：___有限公司
住所地：工业集中区。
法定代表人：系该公司总经理
联系电话：
请求事项：
请求依法认定申请人在20______年___月______日受伤为工伤。 事实与理由：
20______年______月______日，申请人到被申请人处上班。20______年______月______日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往___医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用___元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
______市______区劳动争议仲裁委员会
申请人：
___年______月______日
个人工伤申请书 13
______市人民法院：
你院受理的.原告________侵权一案，你院正在审理中，因被告____对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：。
在此，被告______请求法院委托________法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：__
20____年____月____日
个人工伤申请书 14
申请人：______，女，19____年__月____日出生，汉，籍贯江苏，住：________工作单位：____市____小学
请求事项：
请求依法认定申请人在20____年__月____日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是____小学教师，____年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20____年__月____日上午__点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在____乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费____元。
此致
敬礼！
申请人（签字）：
二0____年__月____日
个人工伤申请书 15
申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。
被申请人：__公司，地址：___。
法定代表人：___职务：___
请求事项：请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同（建立劳动关系），在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在__地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县(市)劳动和社会保障局
申请人（签字）：
申请日期：
个人工伤申请书 16
申请人：______、男、________年____月____日出生，民族：汉，______________________
请求劳动部门依法认定申请人，在____年8月24日受伤为工伤，事实及理由。申请人是杭州______公司，____年4月被招入木工班组，担任木工工作。
在____年8月24日上午6点左右在制模时，不慎从架子上摔下来，致使申请人受到严重伤害，申请人受伤后，马上送到绍兴市人民医院。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人：
______年____月____日
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