复印病历委托书

时间：2023-06-15 19:34:11 委托书我要投稿

复印病历委托书范本

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复印病历委托书范本

　　复印病历委托书范本一：

　　委托人姓名：身份证号码：

　　受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自( 年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印)

　　年月日

　　(附双方身份证及关系证明复印件)

　　委托人(患者本人) ：

　　有效证件号码：

　　性别年龄联系电话：受托人：

　　有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

　　本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的'代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：

　　受托人签名：(手印) (手印) 年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件)

　　委托人(患者本人)：性别年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人：性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：住址：与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的.代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： (手印) 年月日

　　受托人签名： (手印) 年月日

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