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医疗纠纷授权委托书
计划经济体制下,医疗卫生体系定位明确,中国的医疗卫生创造了一系列辉煌,在医疗服务、预防保健等各个方面都取得了很大的成就。
医疗纠纷授权委托书
***司法鉴定中心:
委托人:***,男,生于1974年12月1日,住******,身份证号码:511023*********4.
委托人:***医院,住*********,组织机构代码:*********。 委托人***和委托人***医院产生医患纠纷,为明确双方责任,医患双方共同委托贵所对***医院为***进行诊疗的诊疗过程进行鉴定,鉴定内容为***医院对***的诊疗过程是否存在过错;如有过错,该过错是否与***的治疗结果存在因果关系;若存在因果关系,该因果关系的大小及程度。
委托人: 委托人:
二〇一四年 月 日
医疗纠纷授权委托书样本 [篇2]
***市***区卫生局:
兹授权 (身份证号 职务 )为我单位办理 (具体行政许可事项)办理人。 授权范围:
□ 接受行政机关依法告知的权利
□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利
□ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的.权利
□ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利
□ 其他权利
委托期限:自 年 月 日至 年 月 日。
授权人(签名): 职 务: 身 份 证 号: 联系电话:工作单位(章):
附授权人、被授权人身份证复印件
医疗纠纷授权委托书样本 [篇3]
委托人姓名 性别 年龄 身份证号码 邮政编码 详细地址 联系电话 受委托人姓名 性别 年龄 有效证件 详细地址 联系电话
委托人于 年 月 日,因“ ” (主诉)住入自贡恒博医院 科 床住院号 。 现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等,作为本人的.全权代理人,其有权进行以下事项:
1、了解本人病情,对本人检查、治疗方案做出选择;
2、病情变化需要抢救时;
3、使用自费药物或使用贵重药物时;
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时;
6、需要输注血液及血液制品时;
7、需要手术治疗,制定、决定手术方案时;
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时;
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定,等同委托人意见,所有法律责任均由委托人承担,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名: (手印)(附身份证或有效证件复印件)
年 月 日 时 分 受委托人签名 (手印)(附身份证或有效证件复印件)
年 月 日 时 分
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