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复印病历委托书范文（通用10篇）
如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无权终止委托协议。在我们遇到，越来越多的事务需要用到委托书，你知道委托书怎样才能写的好吗？以下是小编收集整理的复印病历委托书范文，欢迎大家分享。
复印病历委托书 1
委托人姓名：____________
身份证号码：____________
受委托人姓名：____________
与委托人关系：____________
身份证号码：____________
委托代办事项权限：____________
代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）
受委托人签名：____________（签字手印）
____________年______月______日
复印病历委托书 2
委托人（患者本人）：____________
性别：______
年龄：______
有效证件号码：____________
住址：__________________
受托人：____________
性别______
年龄：______
联系电话：____________
有效证件号码：____________
住址：__________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）
____________年______月______日
受托人签名：____________（手印）
____________年______月______日
复印病历委托书 3
委托人姓名：___________
身份证号码：_____________
联系电话：______________
受托人姓名：___________
身份证号码：_____________
联系电话：______________
病历信息
我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：
1. 病历编号：______________________
2. 住院时间：________至__________
3. 门诊时间：________至__________
4. 就医单位：______________________
5. 其他：_________________________
附加条款
1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
2. 受托人必须严格保守委托人的'病历隐私信息，禁止将其泄露给任何第三方。
3. 本委托书的有效期为（一个月/三个月/半年/一年）。
委托人签字：__________________
日期：_________________________
受托人签字：__________________
日期：_________________________
复印病历委托书 4
委托人姓名：____委托人性别：____委托人年龄：____委托人手机号码：____委托人号码：____
被委托人姓名：____
被委托人单位（如适用）：____被委托人职务（如适用）：____被委托人联系地址：____
委托事项
委托人特此委托被委托人进行病历的复印工作，具体如下：
1.委托范围：____病人姓名：____就诊日期：____就诊医院：____诊断结果：____所看科室：____就诊医生：____委托人与病人的关系：____
2.复印要求：____复印件数：____复印用途：____具体复印要求：____
委托人签字：__________________
日期：_________________________
受托人签字：__________________
日期：_________________________
复印病历委托书 5
委托人：_______ 性别:____ 身份证号:_______________________
被委托人：_______ 性别：____ 身份证号:_______________________
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托_______作为我的.合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
_______年______月______日
复印病历委托书 6
尊敬的医疗机构：
我是本人（或者是患者法定代理人），现因需要办理一些相关手续，需要复印（或者提供）与我的（或者患者）病情相关的.健康档案或病历资料。由于时间紧迫或其他原因，我无法亲自前往医院进行病历复印或者查询，因此特此委托贵医院的工作人员，帮助我复印（或者提供）相关资料，以保证我的（或者患者）合法权益。
为此，我特意起草此委托书，内容如下：
1、我是本人（或者是患者法定代理人），对本次委托行为负有全部法律责任。
2、我授权贵医院工作人员复印或者提供与我的（或者患者）病情相关的健康档案或病历资料。
3、我郑重声明，复印或提供的病历资料仅供办理所需手续之用，不得用于其他任何非法用途。
4、我们承诺，不会泄露任何有关患者的隐私信息，并会严格遵守相关法律法规，保护患者的合法权益。
5、本委托书有效期为三个月。
特此委托！
委托人姓名（签名）：
证件号码：
联系电话：
接收人姓名（医疗机构工作人员签名）：
联系电话：
日期：
复印病历委托书 7
__医院：
本人_________（身份证号码__________________）于____________年
______月______日—____________年______月______日在你院住院，现因
__________________需复印病历及办理相关事宜，本人因
__________________无法到你院直接办理，特授权委托我的_________（姓名_________身份证号码__________________）全权负责办
理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：____________
____________年______月______日
复印病历委托书 8
_____中心医院：
因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人签名：
代理人身份证号：
_______年______月______日
科室负责人或管床医生意见 ：
科室负责人或管床医生签名：
_______年______月______日
复印病历委托书 9
________县中医院：
患者，于_____年______月______日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
□
1、门(急)诊病历□
2、入院记录□
3、体温单□
4、医嘱单□
5、化验单(检验报告)□
6、医学影像检查资料□
7、特殊检查(治疗)同意书□
8、手术同意书□
9、手术及麻醉记录
□
10、病理报告□
11、护理记录□
12、出院记录
申请人签名：
申请人身份证号：
_____年______月______日
科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
授权委托人：____________
____________年______月______日
复印病历委托书 10
委托人姓名：
身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：
身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（_______年______月______日至_______年______月______日）在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。 复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至_______年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： 受委托人签名：
_______年______月______日_______年______月______日
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