医院委托书格式

医院委托书格式范文3篇

　　当我们需要委托他们代表自己形式自己的合法权益是，可以为其出具委托书。在不断进步的社会中，处理事务上我们需要用到委托书，相信很多朋友都对写委托书感到非常苦恼吧，以下是小编精心整理的医院委托书格式范文3篇，希望能够帮助到大家。

医院委托书格式范文3篇1

　　兹患者XXXXX因XXXXXX确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托XXXXX代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：XXXX

　　身份证号：XXXX

　　电话：XXX

　　委托人：XXX

　　身份证号：XXXX

　　电话：XXXXXXX

　　XXXX年X月X日

医院委托书格式范文3篇2

　　科室：XXX

　　床号：XXX

　　住院号：XXX

　　患者姓名：XX

　　性别：XXX

　　年龄：XX岁

　　因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

　　3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

　　4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的'医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

　　同时，我和我的委托人承诺如下：

　　住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

　　本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

　　患者签名（手印）：XXXX

　　身份证号：XXXX

　　住址：XXXX

　　联系电话：XXXXX

　　签具日期：XXXX年X月X日X时X分

　　代理人签名（手印）：XXXX

　　身份证号：XXX

　　住址：XXXX

　　联系电话：XXX

　　与患者关系：XXXXXX

　　签具日期：XXXX年X月X日X时X分

医院委托书格式范文3篇3

　　委托人（患者本人）：XXXXX

　　性别：XXXX

　　年龄：XXX

　　有效证件号码：XXXX

　　住址：XXXXX

　　受托人：XXXX

　　性别XXX

　　年龄XXX

　　联系电话：XXXX

　　有效证件号码：XXXX

　　住址：XXX

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：XXX（手印）

　　XXXX年X月X日

　　受托人签名：XXXX（手印）

　　XXXX年X月X日

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