医院委托书

时间：2023-12-21 14:48:23 委托书我要投稿

医院委托书

　　被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议。在社会一步步向前发展的今天，委托书应用范围愈来愈广泛，来参考自己需要的委托书吧！以下是小编整理的医院委托书，希望能够帮助到大家。

医院委托书

医院委托书1

　　姓名：xxx性别：_____年龄：_____住院号：_____

　　委托人（患者本人）：xxx性别：_____年龄：_____

　　有效证件号码：_______________

　　住址：_______________

　　委托人：xxx性别：_____年龄：_____联系电话：_______________

　　有效证件号码：____________________

　　住址：____________________

　　与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近亲属□同事□其他

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的.签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：_______________（或手印）xx年xx月xx日x时x分

　　受托人签名：xxx（或手印）xx年xx月xx日x时x分

　　医师签名：xxx

　　谈话地点：xx年xx月xx日x时x分

医院委托书2

　　委托人（患者本人）：XXXXX

　　性别：XXXX

　　年龄：XXX

　　有效证件号码：XXXX

　　住址：XXXXX

　　受托人：XXXX

　　性别XXX

　　年龄XXX

　　联系电话：XXXX

　　有效证件号码：XXXX

　　住址：XXX

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的`签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：XXX（手印）

　　XXXX年X月X日

　　受托人签名：XXXX（手印）

　　XXXX年X月X日

医院委托书3

　　委托书

　　兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：身份证号：电话：

　　委托人：身份证号：电话：

　　年月日

医院委托书4

　　患者姓名：_______；性别：____；年龄：____；病历号：_________

　　委托人（患者本人）：______

　　患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于______年_____月_____日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的`一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（手印）

　　_____年_____月_____日

　　受托人签名：（手印）

　　____年_____月_____日

医院委托书5

　　姓名：_____性别：______________________________________

　　委托人(患者本人)：___________________________

　　有效证件号：_______________________________

　　地址：________________________________________

　　受托人：____性别：____年龄：______________

　　联系电话：_______________________________

　　有效证件号：______________________________________

　　地址：________________________________________

　　与病人的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

　　我在_________________________________________________________________________

　　受委托人签署同意书后的后果，由患者本人承担。

　　病人签名：______________________________________________________

　　受托人签名：___________________________________________________

　　医生签名：__________

　　谈话地点：_______________________________________________

医院委托书6

　　患者姓名：______；性别：______；年龄：______；病历号：_____

　　委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：________

　　有效证件号码：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性别：______年龄：_________

　　联系电话：___________________

　　有效证件号码：_______________住址：_____________________

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的'签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：_________（手印）______年______月______日

　　受托人签名：_______（手印）______年______月______日

医院委托书7

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的'情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

　　委托人：xxx ;

　　性别：女;

　　民族：汉族

　　职务：医院院长，法定代表人

　　受托人：

　　1、业务副院长、医务科干部

　　2、医院总值班

　　授权事项：

　　在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

　　授权期限：长期。

　　委托人：

　　____年____月____日

医院委托书8

　　患者姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　病历号：

　　委托人(患者本人)：

　　年龄

　　受托人：

　　年龄

　　联系电话：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：

　　(手印) 年月日

　　受托人签名：

　　(手印) 年月日

医院委托书9

XXX药业有限公司：

　　现委托我院，身份证号：xx，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

　　有效期：20xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止。

　　法人身份证复印件代理人身份证复印件

　　企业签章：

　　法人签章：

　　签发日期：20xx年xx月xx日

医院委托书10

　　因病人因__________________________________________________

　　此致医院

　　注册地点：__________________________

　　我承认代理人在其权限范围内签署的所有相关文件，由此产生的法律权利义务由委托人享有和承担。

　　受托人：____________________________________________

　　注册地点：________________________________________

　　电话:______________________________________________

　　___________________________________

医院委托书11

　　委托人(患者本人)：性别年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人：性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：住址：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的.一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：(手印)

　　20xx年xx月xx日

　　受托人签名：(手印)

　　20xx年xx月xx日

医院委托书12

　　科室：XXX

　　床号：XXX

　　住院号：XXX

　　患者姓名：XX

　　性别：XXX

　　年龄：XX岁

　　因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的.建议。住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

　　3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

　　4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

　　同时，我和我的委托人承诺如下：

　　住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

　　本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

　　患者签名（手印）：XXXX

　　身份证号：XXXX

　　住址：XXXX

　　联系电话：XXXXX

　　签具日期：XXXX年X月X日X时X分

　　代理人签名（手印）：XXXX

　　身份证号：XXX

　　住址：XXXX