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复印病历委托书范文（精选8篇）
被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔。在当下社会，很多时候处理事务都会使用到委托书，怎么写委托书才能避免踩雷呢？以下是小编精心整理的复印病历委托书范文，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
复印病历委托书 1
委托人（患者本人）：____________
有效证件号码：____________
受托人：____________
有效证件号码：____________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的`代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）
____________年______月______日
受托人签名：____________（手印）
____________年______月______日
复印病历委托书 2
委托人姓名：____________
身份证号码：____________
受委托人姓名：____________
与委托人关系：____________
身份证号码：____________
委托代办事项权限：____________
代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）
受委托人签名：____________（签字手印）
____________年______月______日
复印病历委托书 3
_________医院：
本人_________（身份证号码__________________）于____________年______月______日—____________年______月______日在你院住院，现因__________________需复印病历及办理相关事宜，本人因__________________无法到你院直接办理，特授权委托我的_________（姓名_________身份证号码__________________）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：____________
____________年______月______日
复印病历委托书 4
榕江县中医院：
患者，于_____年______月______日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
□
1、门(急)诊病历□
2、入院记录□
3、体温单□
4、医嘱单□
5、化验单(检验报告)□
6、医学影像检查资料□
7、特殊检查(治疗)同意书□
8、手术同意书□
9、手术及麻醉记录
□
10、病理报告□
11、护理记录□
12、出院记录
授权委托人：____________
____________年______月______日
复印病历委托书 5
尊敬的医疗机构：
我是____________，现因需要办理一些相关手续，需要复印我的病情相关的健康档案或病历资料。由于时间紧迫或其他原因，我无法亲自前往医院进行病历复印或者查询，因此特此委托贵医院的工作人员，帮助我复印相关资料，以保证我的合法权益。
为此，我特意起草此委托书，内容如下：
1、我对本次委托行为负有全部法律责任。
2、我授权贵医院工作人员复印或者提供与我的'病情相关的健康档案或病历资料。
3、我郑重声明，复印或提供的病历资料仅供办理所需手续之用，不得用于其他任何非法用途。
4、我们承诺，不会泄露任何有关患者的隐私信息，并会严格遵守相关法律法规，保护患者的合法权益。
5、本委托书有效期为三个月。
特此委托！
委托人姓名（签名）：____________
证件号码：____________
联系电话：____________
接收人姓名（医疗机构工作人员签名）：____________
联系电话：____________
日期：____________
复印病历委托书 6
委托人姓名：___________
身份证号码：_____________
联系电话：______________
受托人姓名：___________
身份证号码：_____________
联系电话：______________
病历信息：____________
我____________（委托人姓名）同意授权____________（受托人姓名）代为复印以下病历资料：
1. 病历编号：______________________
2. 住院时间：________至__________
3. 门诊时间：________至__________
4. 就医单位：______________________
5. 其他：_________________________
附加条款
1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
2. 受托人必须严格保守委托人的病历隐私信息，禁止将其泄露给任何第三方。
3. 本委托书的'有效期为____________。
委托人签字：__________________
日期：_________________________
受托人签字：__________________
日期：_________________________
复印病历委托书 7
____________中心医院：
因________________________需要，现全权委托____________前来贵院复印我住院期间的病历资料，住院号：___________________，请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：____________
委托人身份证号：____________
____________年______月______日
代理人签名：____________
代理人身份证号：____________
____________年______月______日
复印病历委托书 8
委托人：____________性别：______身份证号：____________________
被委托人：____________性别：______身份证号：____________________
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的'相关手续，特委托________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：_________________
____________年______月______日
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