手术委托书[集锦15篇]
在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担。在当下社会，在处理事务上需要使用委托书的情况越来越多，大家知道委托书的格式吗？以下是小编帮大家整理的手术委托书，仅供参考，大家一起来看看吧。
![手术委托书[集锦15篇]](https://p.9136.com/00/l/cad6caf502_5fbf7ed8debf4.jpg)
手术委托书1
住院号：
神经外科七病区____床
姓名：
门诊号：
签字委托书
委托人：
受委托人：
委托事项：
因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
日期：
手术委托书2
委托人：
受委托人：
1、委托人已明白，只有按照规定需要取得患者书面同意的医疗活动（如特殊检查、特殊检查、特殊检查等） 特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等) ，患者本人应当签署同意书。
2、委托人现根据自身情况自愿决定在林游县医院住院期间授权委托 委托权限包括但不限于下列内容：
(1)了解自己的病情，对自己的检查治疗方案做出选择；
(2)病情发生变化需要抢救的；
(3)使用自费药物或者贵重药物时；
(4)使用高价值医疗材料和贵重医疗器械时；
(5)需要对身体有害的特殊检查、操作；
(6)需要输注血液及血液制品时；
(7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
(8)在抢救或手术过程中发生事故，需要改变预定的手术方式和手术方案、紧急输血、器官摘除或器官摘除 组织较大、结扎重要血管时；
(9)需要同体或同体器官移植的`；
(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料；
(11)手术治疗和诊疗所需的其他情况: 委托人签署同意书的后果由本人承担，并免除医务人员和医疗机构的责任。
委托人（病人）签名：（指印）
委托人签名：（指印）
手术委托书3
本人于______年______月______日因病入住______中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的.代理人，授其权：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动患者签字：______（手印）被委托人签字（关系）：______
被委托人______身份证号码______委托时期______
______年______月______日______时
手术委托书4
为投资设立 (外商投资企业名称)，兹授权委托 先生(女士)代表我方就下列事项代为签署、承认或变更(或其它)，其法律后果由我方承担。
1、签署与 公司合资经营 (外商投资企业名称)的合同、章程等法律文件;
2、签署为设立该外商投资企业而必须由我方出具的'一般程序性文件;
3、……
所有应由该被委托人签署的文件以下列被委托人签字形式签署方为有效：
(被委托人签字样式)
该授权委托书的有效期为自 年 月 日至 年 月 日止。在有效期内我方可以以书面形式变更受委托人或委托事项，该授权委托书自新授权委托书签发之日自动失效。
(授权委托人签字或盖章)
年 月 日
注：民法通则第65条第2款规定，书面委托代理的授权委托书应当载明代理人的姓名或单位名称、代理事项、权限和期限，并由委托人签名或者盖章。第65条第3款规定，委托书授权不明的，被代理人应当向第三人承担民事责任，代理人负连带责任。
手术委托书5
委托人（患者本人）：
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
住址：
电话身份：
证号受委托人：
姓名：
性别：
年龄：
工作单位：
与患者关系：
住址：
电话身份证号：
本人于___年___月___日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动
能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的`知情同意权利，我郑重委托作为
我的代理人，授权其：
1、代为了解本人病情；
2、代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无
知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年
月日受委托人签名：
（手印）___年___月___日医患沟通知情同意书科室：
床号：
住院号：
姓名：
性别：
年龄：
手术委托书6
委托人（患者本人）：
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
住址：
电话：
身份证号：
受委托人：
姓名：
性别：
年龄：
工作单位：
与患者关系：
住址：
电话：
身份证号：
本人于___年___月___日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1、代为了解本人病情；
2、代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的.签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）___年___月___日受委托人签名：（手印）___年___月___日
医患沟通知情同意书
科室：
床号：
住院号：
姓名：
性别：
年龄：
尊敬的病员及家属：
你们好！
为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：
病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：
特殊治疗：化疗；介入；输血；
主要检查：其他
对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：
受委托人签名：
与患者关系：
医师签名：
___年___月___日
手术委托书7
委托人（患者本人）：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
受托人：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友
本人于___年___月___日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情和处理权；
（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的`保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；
□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：（手印）___年___月___日
受托人签名：（手印）___年___月___日
手术委托书8
清华大学玉泉医院
住院号：
神经外科七病区1床 姓名： 门诊号：61382
签字委托书
委托人：
受委托人：
委托事项：
因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治
疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
日期：20xx-12-5
手术委托书9
委托人（患者本人）：______性别______年龄______身份证号码：______住址：______
受托人：______性别年龄联系电话：______身份证号码：______住址：______与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友
本人于______年______月______日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情和处理权；
（二）代为行使住院期间的'知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；
2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
4、诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：______（手印）
______年______月______日
受托人签名：______（手印）
______年______月______日
手术委托书10
姓名：
年龄：
床位：
住院号：产妇 及其家属选择行剖宫产术终止妊娠， 本人经医生用通俗易懂的话给予解释， 已知道诊断为（医生填写） ：本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道 本人处理方案现为（ ）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。
1.产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意 待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
2.产妇存在（医生填写） ：
的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产） ，但 产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产， 并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的. 手术风险。
3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。
故本人表示选择行剖宫产术， 理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现， 必要时 可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。
产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解， 医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并 接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点， 同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺， 但 明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖 宫产术。
为有利于本人的疾病的治疗，现委托 （与本人关系 ）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在 这诊疗过程中的一切事务， 并在知情同意书等医疗文书上签名， 代理本人行使知情同意权和选择权。
经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。
产妇本人（委托人）签名：
被委托人姓名：
身份证号码：
被委托人身份证号码：
签名时间：
谈话医生 年 月 日
手术委托书11
蓝山医院 门诊号：61382
手术签字委托书
委托人： 受委托人： 委托事项：
因患精神障碍，现在保定蓝山医院整形外科治疗，有关治疗期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托XXXX 办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
日期：20xx-9-5
手术委托书12
___医院__科：
本人___（身份证号：____）系贵院___科___患者__的__。本人因___，__住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的___（身份证号：____）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：
受托人签字：
手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
1、产妇存在（医生填写）：的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
2、产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。
故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。
产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的'内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。
为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系 ）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。
产妇本人（委托人）签名：
身份证号码：
被委托人姓名：
被委托人身份证号码：
签名时间：20__年__月__日
手术委托书13
委托人：
受委托人：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的.医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等） ，应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
(1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；
(2)病情出现变化需要抢救时；
(3)使用自费药物或使用贵重药物时；
(4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；
(5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；
(6)需要输注血液及血液制品时；
(7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
(8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时；
(9)需要接受同体或同种异体器官移植时；
(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
(11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：（指印）
受委托人签名：（指印）
20__年__月__日
手术委托书14
委托人（患者本人）：
受委托人：
1、了解自己的病情；
2、代为行使住院期间。知情同意权，并履行相应的'签字手续，包括以下情形：
①麻醉、手术、有创检查、治疗时；
②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查；
③本人属于公共医疗、农村合作医疗、社会保障患者等费用，超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施；
④当我因病需要输注血液和血液制品，并对我进行实验性治疗时；
⑤我暂时没有知情同意的能力，但是因为病情危急需要紧急治疗。
委托签名: (手印)
委托人签名：（手印）
手术委托书15
姓名：______年龄：______床位：______住院号：______产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（产妇或其家属填写自己所选择的序号）。
1、产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
2、产妇存在（医生填写）：______的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。
3、产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。
为有利于本人的`疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。
产妇本人（委托人）签名：______身份证号码：______
被委托人姓名：______被委托人______身份证号码：______签名时间：______年______月______日
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