手术协议书范本（精选5篇）
在当今社会生活中，用到协议书的地方越来越多，签订签订协议书是最有效的法律依据之一。协议书的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编为大家整理的手术协议书范本（精选5篇），希望能够帮助到大家。
手术协议书1
姓名______性别___年龄_____科室_____床号____住院号________
尊敬的患者：
您因____________________________________就诊，初步诊断/临床诊断为___________________________，拟进行______________________________________________手术以期达到______________________________________________的目的和预期效果。
该手术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请认真阅读下文，慎重考虑是否就收该手术。
□ 1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；
□ 2、心血管意外，心跳呼吸骤停；脑血管意外；
□ 3、损伤颈总动脉大出血，需输血甚至危及生命；
□ 4、损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺、迷走神经、臂丛神经；
□ 5、损伤淋巴导管、胸膜顶、交感神经，膈神经等周围组织器官；
□ 6、甲状腺癌联合根治术可能切除：胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经，耳大神经等；
□ 7、术后呼吸困难，窒息，必要时行气管切开；
□ 8、手术部位大出血：伤口感染、裂开；
□ 9、呃逆，呛咳，肺部感染；
□ 10、应激性消化道溃疡；
□ 11、心脑肾功能损伤；
□ 12、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下、甲亢危象；
□ 13、术区皮肤感觉减退、麻木；皮瓣坏死等；
□ 14、由于目前医疗水平或者检查结果的局限性，可能出现意料不到的并发症；
□ 15、一旦出现并发症，可能加重病情，造成住院时间延长，住院费用增加，有些需要再次手术，严重时可造成病人死亡；
□ 16、手术后肿瘤有局部复发、颈部淋巴结转移或远处转移的肯能；
□ 17、视手术后病理结果及临床检查结果决定是否做进一步的放疗、化疗或其他治疗；
□ 18、其他无法预知的意外和风险；
□ 19、如不同意实施该手术的风险：
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的`措施进行救治。
患方意见：
我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共__项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该手术，并愿意承担相应风险和费用。
患方签字人：与患者关系：
住址：电话：日期：___年___月__日___时___分
医师：日期：___年___月__日___时___分
手术协议书2
姓名______性别___年龄_____科室_____床号____住院号________
1，术中麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；
2，术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等
3，术中根据具体情况，更改手术方式
4，术中发现足部血管解剖变异，需要静脉移植桥接
5．术后发生血管危象，需再次手术探查；
6．术后再造指体坏死，需要二期手术切除
7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；
8．术后再造指体并发骨髓炎；骨折延迟愈合或不愈合；骨质疏松或骨吸收坏死；
9．术后神经恢复差，再造手指感觉功能恢复不良；
10．术后肌腱粘连，再造手指运动功能恢复不良；
11．术后再造指外观差，需要多次整形
12，足部供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死
13，足部供区感觉过敏，疼痛，影响行走稳定性
14，足部供区足趾移植后，影响美观
受术者姓名： 病人或家属（请注明关系）：
手术医师：
___年___月__日___时___分
手术协议书3
患者姓名________性别______年龄______ 住址__________________
人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。
1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。
2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。
3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。
4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。
5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。
6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。
7、医嘱：
（1）注意休息，增加营养。
（2）避孕、禁房事一个月。
（3）禁盆浴、游泳一个月。
（4）口服抗生素预防感染。
（5）在术后宜常规复诊。
________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。
电话：
家庭住址：
___年___月__日___时___分
手术协议书4
兹有犬（猫）主：的犬（猫）
因患：病需手术治疗，在手术治疗过程中会有下列意外出现，为避免不必要的纠纷，双方协议如下：
1、麻醉过敏引起意外死亡。
2、因无心脏监护仪和呼吸机，在麻醉手术过程中动物突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。
3、在术中因术部病变部位组织性质改变，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。
4、因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等。
5、术后动物苏醒，手术结束。术后护理由主人自理。因手术具有极大风险，如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施，但仍不可避免动物有意外死亡情况。因此，如出现以上的意外死亡情况属动物的正常死亡，动物医院不承担责任。主人同意认同签字后方可进行手术治疗。
犬（猫）主：
兽医院（盖章）
___年___月__日___时___分
手术协议书5
人流术是计划生育失败的补救措施之一，由于医疗工作的复杂性，仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外，例如：
1、吸宫不全；
2、子宫穿孔、出血；
3、空吸、漏吸；
4、宫腔感染、继发不孕；
5、人工流产综合症；
6、羊水栓塞、气体栓塞；
7、宫内及宫外同时妊娠，吸除宫内妊娠，未能发现宫外妊娠；
8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等；
9、其他意外。
对上述情况，病人及家属表示理解，并同意手术，请签字为证。
受术者姓名： 病人或家属（请注明关系）：
手术医师：
___年___月__日___时___分
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