夫妻离婚协议书(15篇)
在我们平凡的日常里，很多场合都离不了协议，签订协议是解决纠纷的保障。那么协议的格式，你掌握了吗下面是小编精心整理的夫妻离婚协议书，希望能够帮助到大家。
夫妻离婚协议书1
协议人：张某，男，XXXX年XXXX月XXXX日出生，汉族，住XXXX市XXXX路XXXX号。
协议人：王某，女，XXXX年XXXX月XXXX日出生，汉族，住XXXX市XXXX路XXXX号。
协议人双方于XXXX年XXXX月XXXX日在XXXX区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、张某与王某自愿离婚。
二、夫妻婚后购有坐落在XXXX路XXXX号的楼房一套，合同价人民币60万元，现值人民币100万元(包括房内装修内附属设施)购房时以男方为主贷人贷款42万元，现尚剩余贷款本金30万元。该房购买时首付18万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款35万元，折价款计算公式为：房屋现价100万元-未还贷款本金30万元/2.女方给付男方的折价款35万元在两年内分3次付清：
第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元;
第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元;
第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。
女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。
房内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。
三、夫妻无共同债权及债务。
四、儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地。如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：XXXX协议人：XXXX
XXXX年XXXX月XXXX日XXXX年XXXX月XXXX日
夫妻离婚协议书2
女方：______________身份证编号：____________________________
男方：______________身份证编号：____________________________
1、上列男女双方经充分协商，达成一致意见签订本离婚协议。
2、男女双方于__________年________月_______日登记结婚。双方因婚前了解不深，缺乏感情基础，婚后没有注重感情的培养，而且性格不合，已经分居很久，夫妻感情确已破裂，确已没有和好的'可能，一致同意自愿离婚并共同到婚姻登记机关办理离婚手续。
3、男女方共同财产：房产一套，位于___________________________________，该房产价值__________万元。汽车一辆，车牌号码为_______________，价值__________万元。号房及该套房内的一切共有家庭用品，车牌号码为_______________汽车，归男方所有，男方同时给予女方补偿房价_______________万元，于办理离婚登记时一次性支付。
男方、女方专用的物品，分别属男、女方各自所有。
男方、女方共同债务有向男方姐姐借款__________万元整，由男方归还。共同的债权有__________万元整，由女方享有。若男方、女方另存有债务的，属个人债务，由其个人偿还，与另一方无关。
4、婚生儿子，于__________年________月_______日出生，身份证编号。双方一致同意由女方抚养，男方应于每月的______号前支付女方抚养费_________元整。儿子年满18周岁后由其选择随男方或女方生活。
5、男方有探视儿子的权利，每周___天，时间为_______________。儿子读书时寒暑假期间的探视时间，双方另行约定。
6、男女双方签订本协议日起______天内，共同到婚姻登记机关办理离婚登记手续。
7、离婚后，一方不得干扰对方的生活，双方不得做有损婚生儿子健康成长的事情，都有教育婚生儿子的义务。
8、本协议一式___份，双方各执___份，___份给婚姻登记机关。自离婚登记之日起生效。
男方(签字)：________________女方(签字)：________________
_________年_______月______日_________年______月______日
夫妻离婚协议书3
男方： ，汉族，生于19 年 月 日，身份证号码：
女方： ，汉族，生于19 年 月 日，身份证号码：
男、女双方于 年 月 日办理结婚登记，婚后未生育子女。因双方性格不合，无法继续共同生活，夫妻感情完全破裂，已无和好可能。现男女双方本着平等、自愿原则，经协商一致，就双方自愿离婚一事达成协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、男女双方无夫妻共同财产，无夫妻共同债权。
三、婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。
四、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。
五、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。
六、本协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份，自双方签字后生效。
男方(签章)：
女方(签章)：
日期：
夫妻离婚协议书4
甲方(男方)：______________ 身份证号：__________________________________
乙方(女方)：______________ 身份证号：__________________________________
男女双方经商定，达成以下自愿离婚协议：
一、双方自愿离婚
男方__________与女方__________于________年________月________日在________人民政府民政部门登记结婚。现因夫妻感情彻底破裂，双方自愿离婚。
二、离婚后子女抚养问题
(一)双方婚生子女________由_____方抚养，_____方每月_____日前向_____方支付子女生活费计____元人民币，直至其_____岁。
(二)子女大学毕业之前的教育费、医疗费由双方平均分摊，非监护方应在见相关票据后5日内支付，但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任。
(三)如果子女对外侵权并承担赔偿责任，由双方平均分摊。
(四)非监护方探视子女的具体方式为：
三、 夫妻共同财产及分割
(一)夫妻共同财产明细(单物或份额价值在___________ 元以上者)如下：________________________________。
(二)如果一方持有、控制的夫妻共同财产(单物或份额价值在___ 元以上者)未在上款列明，一经发现，另一方有权分得该财产的80%。
(三)夫妻共同债务如下：________________________________________。
(四)夫妻共同财产分割如下：________________________________。
以下财产归女方所有：______________________________________。
以下财产归男方所有：______________________________________。
其他特别约定：____________________________________________。
(五)夫妻共同债务承担：____________________________________。
四、本自愿离婚协议书一经双方签订即合法成立，经婚姻登记机关登记备案即具有法律效力
五、上述自愿离婚协议书事项，双方保证切实履行。
因子女生活费、教育费、医疗费、对外赔偿等，延迟支付的一方应按日向全部垫付一方支付未支付金额千分之六的延期违约金。子女监护方阻止非监护方探视或不提供探视机会的，非监护方有权取得监护权，有权要求另一方支付精神损失赔偿金，精神损失赔偿金金额为监护方违约行为发生时的上年度全部收入。
本《离婚协议书》一式_____份，甲、乙双方各______份，婚姻登记机关各持_____份，具有同等法律效力，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。
甲方(签字盖章)：_______________________ 乙方(签字盖章)：_______________________
联系方式：______________________________ 联系方式：______________________________
_____________年____________月_________日 _____________年____________月_________日
夫妻离婚协议书5
甲方：
乙方：
男女双方________年________月________日结婚，________年________月生一女孩王，现就离婚事议达成如下协议，供双方遵照执行：
1、男女双方都同意离婚。
2、婚生女________跟随男方________共同生活，女方________每月给付生活费________元，以现金形式每月5日前给付，男方保证女方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由女方负责接送。
3、夫妻共同财产中电视机一台(康佳29)，冰箱一台(新飞双门210L)，洗衣机一台(小鸭全自动)、组合音响一套归女方李所有;组合家具一套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归男方所有;各人衣服归个人所有，个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须刀等)归个人所有。无共同债务。
4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。
5、此协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。
甲方：
乙方：
日期：
夫妻离婚协议书6
女方：__________生于_____年_____月_____日，_____族，_____，_____县_____镇人。
男方：__________生于_____年_____月_____日，_____族，_____文化，_____县_____镇人。
我们双方于_____年_____月_____日办理结婚登记，因婚后感情不和，现夫妻关系已彻底破裂，经反复冷静思考，我们自愿离婚，解除夫妻关系，经男女双方协商，一致达成如下离婚协议：
一、与自愿离婚。
二、财产的'处理：___________________________________________。
三、债权及债务的处理：各自名下的由其本人负责。
四、其它协议：_____________________________________________。
我们自愿离婚，完全同意本协议书的各项安排，亦无其他不同意见。双方保证切实履行协议内容，协议内容如有欺骗、隐藏、虚假，责任由协议人自负。
此协议书一式叁份，自签字之日起生效，具有同等的法律效力，立协议人双方各一份，婚姻登记机关存档一份。
男方：_______________
女方：_______________
_______年____月____日
夫妻离婚协议书7
协议人：，男，年月日出生，汉族，住市路号
协议人：，女，年月日出生，汉族，住市路号
协议人双方于年月日登记结婚，年月日生育一子，取名。现协议双方_感情确已完全破裂，经双方协商一致，自愿离婚、财产分割及子女抚养事宜达成如下协议：
一、与自愿离婚。
二、儿子由抚养，由每月给付抚养费元，在每月号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。
三、有座落在路号的楼房一套，价值人民币万元，现协商归所有，由一次性给付现金万元。房内的家用电器及家俱等等(见清单)，双方同意作价万元，归所有，向毕某支付万元。
四、无共同债权及债务。
五、可在(时间)接儿子到其居住地，于(时间)送回居住地;如临时探望，可提前天与协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：
协议人：
日期：
夫妻离婚协议书8
男方：__________________
女方：__________________
双方于______年______月______日在______由于婚姻证明遗失，政府依法办理结婚登记手续______年______月______日在______民政局申请了两张结婚证，结婚证的名称是______号。由于各种原因，双方自愿同意离婚。经协商，双方就子女抚养、财产分割、债权债务达成以下协议：
一、儿女抚养
1、双方育有______儿______女，女儿______，______年______月______日出生，儿子______，______年______月______日出生；
2、女儿______已成年并成家立业，无需抚养；儿子______未成家立业，未来成家立业由______负责。
二、财产分割
1、______土地上的一栋房屋属于双方的共同财产，房屋所有权证号码为__________________，房子归女人所有；
2、位于______栋______单元______层______该房屋属于双方共同财产，该房地产所有权证(或合同备案号)为__________________，该房产归女方所有，上述两处房产由女方所有______其他任何人无权继承产权并通过公证处公证。
3、位于______区______栋______单元______房屋属于双方共同财产，房地产所有权证书（或合同备案号）为__________________，该房屋归男方所有；
4、车牌号为______机动车归女方所有；
5、车牌号______机动车归男方所有；
6、车牌号______牌照机动车归男方所有；
7.双方名下的其他财产不属于本协议的，属于男方，财产继承权也属于______继承，双方的存款归各自所有。
三、处理债权和债务。
婚姻关系存续期间，除女方隐瞒的债务外，所有其他债权债务与女方无关，由男方承担，包括______的＇房产、______房地产所欠抵押贷款的______男方负责归还一万元。女方隐瞒负债的，由女方自行偿还。
婚姻关系存续期间，由男方开办______公司的股权归男方所有，由男方经营，以利债务偿还，公司未来的债权债务与女方无关。
四、其他
离婚后，男女双方不得干涉对方的婚姻自由。
2.本协议一式三份，男方、女方、婚姻登记处各持一份，法律效力相同。
3.双方应确保上述协议的真实性和真实性。协议内容隐瞒、欺骗的，应当自行承担责任。本协议未完成的，由双方协商或者通过司法程序解决，与婚姻登记处无关。
男方：__________________
女方：__________________
______年______月______日
夫妻离婚协议书9
协议人：______，男，______年______月______日出生，现住______，身份证号码：______。
协议人：______，女，______年______月______日出生，现住______，身份证号码：______。
______与______于______年______月______日在______登记结婚，现因______，已无法共同生活，故双方向婚姻登记机关申请离婚，现就财产及子女抚养达成如下协议：
一、______的房产是婚前财产，离婚后归______所有，______搬出。
二、______、______的婚生子女______归______抚养，______每月给______生活、费______元，直至18周岁。
三、现家中的彩电、冰箱、洗衣机、金银首饰全归______所有。
四、夫妻关系存续期间，所欠______的______元人民币，由______负责赔偿。
本《离婚协议书》自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。
男方：_______________
女方：_______________
__________年_____月_____日
夫妻离婚协议书10
甲方(男方)：xxxxxxx
乙方(女方)：xxxxxxx
协议双方于x年xxxxx月xxxxx日，在办理登记结婚手续，结婚证号码：因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方经协商达成如下离婚协议：
一、男女双方自愿离婚。
二、在婚姻期间生有一子/女(xxxxx年xxxxx月xxxxx日)由女方/男方抚养，男方/女方每个月支付小孩子抚养费xxxxx元;
三、男方/女方一次性补偿给付女方/男方xxxxx元;
四、男方/女方每月享有至少一次探视权，具体时间和方式由双方另行协商确定;
五、在婚姻关系存续期间男女双方的夫妻共同财产包括：，以上财产的债权债务由男女双方共同享有和承担。
六，双方无共同存款;
七、男女双方在婚姻关系存续期间，双方各自对外的债权、债务，离婚后由各自享有或承担。
八、男女双方清楚知道虽协议书已经对夫妻财产分割问题作出处理，但债权人仍有权就夫妻双方共同债务向男女双方主张权利，一方就共同债务承担连带清偿责任。
九、本协议的男女双方自愿签订，对男女双方具有法律约束力，违约方应承担相应的法律责任。
我们自愿离婚，双方均具有完全民事行为能力。完全同意本协议的各项安排，亦无其他不同意见。
本协议一式三份，男女双方各执一份。婚姻登记机关存档一份。
本协议由男女双方签字，自取得《离婚证》之日起生效。
甲方：xx 乙方：xx
xx年xxxxx月xxxxx日
夫妻离婚协议书11
甲方：
乙方：
甲乙双方婚后因彼此个性不和，志向各异，造成感情不和，缺乏共同语言，难以共同生活。现甲、乙双方的婚姻感情已不能挽回，夫妻感情确已破裂，双方自愿协议离婚，并达成如下协议：
一、甲方x霞与乙方邱建伟双方自愿离婚；
二、婚生儿女由x霞抚养教育；婚生儿女的生活费由乙方每个月负责人民币1500元(按年支付，于每年的一月份支付)。乙方有权探望婚生儿女。
三、乙方邱建伟名下的38、5平米的房子(xxx)归甲方所有，甲方与乙方两人各自婚前财产已协商处理完毕，双方不存在任何争议。
四、甲方与乙方在夫妻存续期间若因各自原因所产生的债权、债务由各自承担；双方没有存在共同债权、债务及其它争议的事项。
五、本协议书一式三份，双方各执一份，婚姻登记处存档一份，自双方签字领取离婚证之日起生效。
协议人(甲方)：
协议人(乙方)：
xx年x月x日
xx年x月x日
夫妻离婚协议书12
男方：__________________
女方：__________________
男、女双方于______年经人介绍认识，交往______后，______年______月______日双方在______民政局办理结婚登记。______年______月______日儿子(女儿)出生，取名______，因夫妻感情不和(或性格不合等原因)，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，达成如下协议：
1、男方______自愿与女方______离婚
2、关于孩子抚养权、探望权的约定
儿子(女儿)______由男(女)方______抚养，女(男)方______每月______日之前支付儿子(女儿)______生活费______元，直到儿子(女儿)______能独立生活为止，费、医疗费凭票据男(女)方各自承担二分之一。
在不影响孩子的生活、学习的前提下，女(男)方______(指没有直接抚养孩子的一方)每月可探望儿子(女儿)______两次，探望当天晚上孩子可与探望方共同生活，男(女)方______(指直接抚养孩子的一方)应予以配合。
3、夫妻共同财产约定
(1)关于房产的约定
1)位于__________________的房屋，系双方在婚(前)后共同购买，男方支付首付款______万元，女方支付首付款______万元，双方共同向银行按揭贷款______万元，主贷人为______，双方已经偿还银行本金及利息______万元，尚欠银行本金及利息______万元。经协商，双方确定房屋归男(女)方所有，房屋过户所产生的相关税费由男(女)方(即得到产权的一方)承担，银行的本金及利息由男(女)方(即得到产权的一方)偿还。放弃产权的一方要协助得到产权一方办理提前还贷、涂销抵押、产权过户、产权登记等手续。
2)得到产权的一方自愿补偿放弃产权一方______万元，在签订协议当天补偿放弃产权的一方______万元，办理离婚登记当天支付______万元，剩余款项在离婚后______日内支付完毕。
(2)关于夫妻存款的约定
夫妻关系存续期间双方共有存款为______万元，其中男方名下有______万元存款，女方名下有______万元存款，双方各自分得______万元。
(3)关于夫妻车辆的约定
夫妻关系存续期间双方共同购买汽车一辆，车牌号为______，现登记在______名下，双方同意该车辆归______所有，取得车辆的'一方补偿没有取得车辆的一方______万元，该款于______年______月______日前付清。
(4)关于其他财产的约定
男、女双方婚前个人财产归各自所有，婚后的个人生活用品以及个人首饰归各自所有。
4、夫妻债权债务的约定
夫妻双方没有共同的债权债务，夫妻各自名下的债权由债权人本人享有权利，债务由债务人本人承担责任。
5、关于隐瞒、虚报、转移婚内财产的约定
男、女双方在签订本协议时均没有隐瞒、虚报、转移婚内共同财产，如有隐瞒、欺骗，一经核实，自愿放弃该财产，双方对此条款均予以确认。
6、违约条款
本协议双方均自愿履行，任何一方违反本协议，均自愿赔偿对方______万元。
以上协议是双方真实的意思表示，协议一式三份，自双方在民政部门办理离婚登记后生效。
男方：__________________
女方：__________________
______年______月______日
夫妻离婚协议书13
女方：生于_______年_______月_______日，汉族，_______，_______县_______镇人。
男方：生于_______年_______月_______日，汉族，文化_______，_______县_______镇人。
我们双方于_______年_______月_______日办理结婚登记，因婚后感情不和，现夫妻关系已彻底破裂，经反复冷静思考，我们自愿离婚，解除夫妻关系，经男女双方协商，一致达成如下离婚协议：
一、与自愿离婚。
二、子女抚养关系及抚养费支付方式：
无。
三、财产的处理：
无共同财产。
四、债权及债务的处理：
各自名下的由其本人负责。
五、其它协议：
无。
我们自愿离婚，完全同意本协议书的各项安排，亦无其他不同意见。双方保证切实履行协议内容，协议内容如有欺骗、隐藏、虚假，责任由协议人自负。此协议书一式叁份，自签字之日起生效，具有同等的法律效力，立协议人双方各一份，婚姻登记机关存档一份。
男方：______________
_______年_______月_______日
女方：______________
_______年_______月_______日
夫妻离婚协议书14
协议人：____，男，____年_月__日出生，汉族，住__市__区__路财满街财经中心_号楼__室。
协议人：____，女，____年_月__日出生，汉族，住__市__区__路财满街财经中心_号楼__室。
协议人__、__于一九九二年三月十六日在朝阳区人民政府办理结婚登记手续。一九九七年十二月七日生有一女张云菲。现_感情已彻底破裂，无法继续共同生活，故双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、__与__自愿离婚。
二、子女抚养权、抚养费数额、支付方式、探视权的具体行使方式
1、女儿张云菲随__生活，女儿的抚养权归__，由__每月给付抚养费肆仟元，直至女儿张云菲完成学业止，关于赞助费、课外培训费、出国留学费用由双方共同承担。
2、抚养费的具体支付方式：每月的1日至3日之间支付至下列帐户：开户行：中国建设银行北京广渠路支行户名：__帐号：5051___-01__-0198___-_
3、探视权的具体行使：在不影响孩子学习、生活的情况下，__每星期休息日可探视女儿一次或带女儿外出游玩，__可直接与孩子联系，但应提前通知__，__尊重孩子的意见，对于__见孩子的时间、地点一切以孩子意见为主，__决不干涉和参与意见。
三、关于财产分割
1、双方共同拥有的新加坡天益有限公司(股票名称____，股票代码h__)的股票共计6000万股(其中700万股系__朋友林子亮委托__购买，且归林子亮所有。已经抛售的800万股归__所有，已用于家庭共同生活，__不再提出要求分割。)，__分得现存4500万股中的__万股，其余2500万股归__所有。__应于本协议生效后立即将__分得的份额过户到__名下。
2、_共同拥有的两套房产，其中座落在北京市朝阳区财满街财经中心_号楼__室的房产归__所有，__不再提出分割。座落在北京市朝阳区万达广场_号楼_单元___室的房产归__所有，__不再提出分割，该处房产权人变更手续自本协议生效后一个月内办理，__协助__办理变更的一切手续，过户费用由__负责。
3、双方共同拥有的尼桑贵士牌7座旅行车一辆(车牌号：京ka____)、德国宝马轿车一辆(车牌号：京a_____)归__所有。一汽大众奥迪a8l轿车一辆(车牌号：京hu____)归__所有。
4、_关系存续期间以__名义投资的公司股权，包括：___金属贸易(北京)有限公司(股权占60%)_____实业有限公司(香港)(股权占49%)归__所有。
5、双方共同拥有的现在__名下银行存款、人寿保险均归__所有，__不再提出分割。
四、共同债权及债务
无共同债权及债务。若有债务，在谁名下则由谁来承担，与另一方无关。
五、合同的文本及效力
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。
协议人：
协议人：
__年__月__日
__年__月__日
夫妻离婚协议书15
男方：____，身份证号：________女方：____，身份证号：________男女双方于_年在_地办理结婚登记，因性格不和导致感情破裂，双方自愿协议离婚，
双方经协商，女抚养，财产分割及债权债务处理等事项达成如下协议：
1、子女抚养：
婚后有生育一儿一女，儿子赵_，现年三岁，女儿赵__，现年九岁，离婚后归男方抚养，同男方一起共同生活，女方依法享有探视权。男女双方一致同意，女方支付儿女抚养费(含生活费、教育费、医疗费)的问题在财产分割中解决，即女方放弃要求分割部分夫妻共同财产冲抵儿女抚养费，视为女方已将儿女抚养费一次性全部支付给男方。
2、财产分割：
双方确认以下财产为夫妻共同财产，并达成如下分割协议：
(1)住房情况：位于_地房屋一套。房产证号： 房权证 字第 号，房屋所有权人：赵_，归男方所有，女方放弃要求分割，该处房产占有、使用、收益、处置及还贷均与女方无关。
(2)家具、家电：归男方所有。
(3)存款：各自存款归各自所有。
(4)其它：女方婚后生育一男一女两个小孩，体弱多病，离婚时，男方一次性补偿女方人民币 元作为经济补偿。
3、双方债权债务：无。
4、双方老人各自赡养。
5、离婚后男女双方不得干涉对方的婚姻自由。
6、本协议一式三份。男方、女方、婚姻登记处各执一份，法律效力同等。
7、上述协议事项，双方保证真实属实，协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
本协议未尽事项，由双方协商解决或通过司法程序解决，与婚姻登记处无关。
男方签署意见：________女方签署意见：________
签名：________签名：________
____年____月____日
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