租赁解除协议书
在日新月异的现代社会中，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢？以下是小编精心整理的租赁解除协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
租赁解除协议书1
出租人（甲方）：
证件类型及编号：
承租人（乙方）：
证件类型及编号：
甲、乙双方于年月日签署了《房屋租赁合同》，约定由甲方将房屋出租给乙方使用，乙方向甲方支付租金。双方的合作期限为年，协议有效期为年月日至年月日。甲乙双方经协商一致，同意于年月日提前终止本协议，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止协议相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：
一、甲、乙双方同意，提前终止双方于年月日签订的.《房屋租赁合同》。
二、乙方应于本协议生效后 个工作日内一次性向甲方支付补偿款元（人民币大写： 圆整）。
三、甲方应于收到乙方支付的补偿款后 个工作日内，将扣除应付房租后的押金及已付剩余房租退还乙方。
四、乙方应于收到甲方退还的押金及已付剩余房租后 个工作日内，按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收，结清各自应当承担的费用。
五、《房屋租赁合同》终止后，甲、乙双方因合同存续期间及提前终止本合同所产生的所有债权债务（包括但不限于房租、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等）已全部结清。甲方不得就合同存续期间及提前终止本合同所产生的任何事宜（包括但不限于房租、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等）提起仲裁、诉讼、申诉、信访；否则，视为甲方根本性违约，甲方应双倍退还乙方已支付的补偿款。
六、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。
七、因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决；协商不成应向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的仲裁费、律(转 载于: :房屋租赁合同解除协议书)师费、差旅费等一切损失。
八、未尽事项，双方另行协商解决并签订补充协议，有关的补充协议与本协议不可分割，具有同等法律效力。
九、本协议自双方签字、盖章之日起生效， 本协议一式二份，双方各执一份为证，具有同等法律效力。
出租人（甲方）签章： 承租人（乙方）签章：
委托代理人 ：委托代理人：
联系方式：联系方式：
年 月 日年 月 日
租赁解除协议书2
甲方（出租方）：
乙方（承租方）：
甲乙双方原于二零一三年1月1日日签订的房屋租赁合同，租赁房屋位于，总面积约为： XXXX平方米。现因情势变更无法继续履行合同，装修，改造，经双方协商同意，就解除该房屋租赁合同达成以下条款：
一、自本协议生效之日起，以上房屋租赁合同解除。合同解除后，甲乙双方互不追究对方的违约责任。
二、乙方应于本协议生效之日起 日内，将房屋移交给甲方。移交前，乙方会同甲方验收房屋设施、设备及物品，验收合格后，乙方从承租的房屋内搬走。
三、关于该租赁房屋的外装修费用，甲乙双方协商聘请有资质的单位，以该单位审定的结算价格为准，多退少补。
四、乙方在管理使用该租赁房屋期间所发生的所有税费，包括：房屋产权税、土地使用税以及室内的'装修、装饰费用等等，不再向甲方主张；甲方支付的室内装修、装饰费用贰XXXX，也不再向乙方主张。本协议生效后，甲乙双方就该部分费用互不相欠。
五、乙方应在移交承租房屋同时，将该房屋装修施工图纸以及其他与该房屋有关的图纸、资料等全部移交给甲方。
六、乙方就该房屋的隐蔽工程，在租赁合同解除后甲方需要时，负有说明和配合的义务。
七、如乙方按照约定，履行了本协议的全部义务，包括第五条及第六条的附随义务，甲方免除乙方所欠合同解除前的租赁费。
八、本协议自双方签字盖章之日起生效。
九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：乙方：
身份证号：
法定代表人：
年 月 日 年 月 日
租赁解除协议书3
出租人(以下简称甲方)： 西安方大美容美发用品市场管理有限公司 承租人(以下简称乙方)：
鉴于甲、乙双方 年月日就乙方承租方大美博城号商铺签订《 方大美博城商铺租赁合同》（以下称“《租赁合同》”），《租赁合同》生效后，甲方依约将商铺交付给乙方使用。现乙方因自身原因提出放弃上述商铺优先续约权及承租权。
为此，甲乙双方经友好协商一致，就《租赁合同》终止、商铺返还等事宜达成如下协议：
一、《租赁合同》自年月日解除，甲乙双方租赁关系即同时解除。
二、本协议生效后乙方于年月日前将铺位退还给甲方。如乙方不按时退还，甲方将按照甲乙双方签订的《租赁合同》收取房屋占用费。
三、乙方承担商铺实际退还之日前的所有费用，包括租金、水电费、物业费、通讯费、广告费等一切费用。
四、乙方退还商铺时应保证商铺内水、电等设施正常使用，且不得损坏商铺内原有设施和非乙方装修部分，若有损坏，乙方需照价赔偿。
五、《租赁合同》解除后，甲方按照《租赁合同》约定扣除乙方欠缴费用后退还承租押金，明细见附件。
六、退费时间为合同解除后满两个月，退费方式为网银转账。
七、乙方撤出商铺后，遗留物品视为放弃，甲方有权处置。
八、因乙方退租给第三人造成的'任何损失由乙方承担全部责任。
九、自本协议签订之日起，甲方即有权将该商铺进行二次招商，并可随时与意向经营户实地参观该商铺直至签订《租赁合同》。
十、本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决，本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
十一、本协议自甲乙双方盖章之日起生效。
签字页（无内容）：
甲方：西安方大美容美发用品市场管理有限公司
授权代表：
乙方：
法定代表人（授权代表）：
签订日期：年月日
租赁解除协议书4
甲方：__________
乙方：__________
甲、乙双方于__________年__________月__________日签订的《房屋租赁合同》，原所签订的期为__________年__________月__________日至__________年__________月__________日止。现甲、乙双方经过友好协商，均表示同意提前解除该租赁合同，已达成以下协议：
一、经甲、乙双方协商同意，双方于__________年__________月__________日签订的《房屋租赁合同》于__________年__________月__________日因乙方拖欠房屋租金过多而提前解除。截止到此，乙方所欠的租金为__________。
二、乙方在办理合同解除前，自愿退出该租赁房屋，并核算清所欠甲方的所有应缴费用，如租金、管理费、水电费等。
三、在办理合同解除前，乙方将乙方房屋中的所有物品存放于甲方的仓库中，用于留置。在解除合同后，缴纳完所欠的甲方全部费用时，再将其在一天内自主取回。逾期的，甲方有权自行处理，并不赔偿乙方任何损失。
四、乙方在办理合同解除后，退还房屋给甲方时，原有水、电及消防等设备等应该保持正常，乙方不得损坏屋内设施和原有装修，损坏应照价赔偿。
五、办理合同解除后，乙方应缴清所欠甲方的`一切应缴费用，若乙方未能在合同解除后30日内缴清所有欠款的，甲方每月按全部欠款的5%加收滞纳金。
六、如因乙方未能按约定期限办理完退房手续，给甲方造成任何损失的，甲方有权用向乙方要求赔偿。
七、鉴于甲、乙双方的合作关系，甲方同意在双方解除合同后，给予乙方不超过天的搬迁及清理时间。如乙方不按时退场的，每逾一天，需向甲方支付元的违约金。
八、甲、乙双方签署本协议后，有关甲、乙双方的租赁关系结束，但不影响《房屋租赁合同》中结算和清理条款的效力。
九、乙方退租后，产生的任何损失甲方不承担赔偿责任。乙方退租前，产生的任何损失和经营风险由乙方自己承担责任。
十、在执行本解除协议过程中如产生争议，甲方与乙方应尽力通过协商解决，协商不成，任何一方可提交北京仲裁委员会通过仲裁裁决。
十一、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
十二、本协议自双方签字盖章后生效。
甲方：__________
电话：__________
地址：__________
__________年__________月__________日
乙方：__________
电话：__________
地址：__________
__________年__________月__________日
备选条款：
1、甲方根据乙方合同实际履行情况，同意分两次向甲方支付全部所欠的租金____元人民币。乙方于本合同签订之日向甲方支付____元人民币，剩余____元人民币于____年__月__日支付，甲方应开具相应的收据给乙方。但是，乙方所欠的其他费用（如：水电费，管理费等）应在本协议签订时一次缴清。
2、乙方在租赁合同签订时，交纳的保证金、押金（包括但不限于）等款项可以用来折抵租金。
租赁解除协议书5
甲方：
乙方：
因双方租赁合同到期现就解除租赁合同一事商议如下：
一、乙方于________年____月____日前将交于甲方。
二、乙方交车前应将车保养修缮至正常运营状态。
三、出租车自________年____月____日前的任何纠纷由乙方负责。
四、乙方交车时甲方退还乙方租赁保证金人民币元，剩余保证金日后如车无异常情况十日后退还乙方。
五、乙方交车应将携带所有证件全部交还甲方。
六、本协议一式两份。
甲方(签章)：_________乙方(签章)：_________
签订地点：_________签订地点：_________
_________年____月____日_________年____月____日
租赁解除协议书6
甲方（出租方）：地址：
乙方（承租方）：身份证号码：地址：
甲、乙双方于年01月01日签订《商铺租赁合同》（下称“租赁合同”），乙方向甲方承租位于号商铺（下称“该商铺”），租赁期限自年01月01日起至年12月31日止。现因乙方于年12月31日撤出。甲、乙双方经友好协商就租赁合同的解除事宜达成以下协议，供双方遵照执行：
一、甲、乙双方签订的租赁合同自于年01月01日起解除，合同中双方的权利义务于租赁合同解除之日自行终止。
二、乙方应向甲方支付的租金、物业管理费及其它费用计算说明如下：缴纳年01月01日前的租金、管理费、水电费.
三、乙方在该商铺所进行的固定装修归甲方无偿所有，由甲方自行处置。但乙方在租赁期间添置的可移动物品归乙方所有，乙方应在200X年01月01日前将该设施设备搬离该商铺。乙方逾期搬离的，视为乙方的违弃物，甲方有权自行处置。乙方搬离时不得损坏商铺和其它属于甲方所有的物品，否则，乙方应负责恢复原状并赔偿甲方的.全部损失。
四、乙方应在年01月01日前向甲方移交该商铺及其它属于甲方所有的物品，并经甲方验收和书面认可；逾期不移交的，每逾期一天应向甲方支付元违约金，并赔偿因此导致的甲方全部损失（包括甲方因不能按时向新的承租方交付该项商铺而承担的违约责任），但由于甲方原因导致逾期移交的情形除外。由于乙方租赁期间装修或其它原因造成该商铺受到破坏的，乙方须赔偿因此经给甲方带来的损失。
五、因乙方未履行商铺租赁合同的约定期限，乙方缴纳转名服务费￥0.
六、本协议一式叁份，甲方执两份，乙方执一份，自双方签章起即生法律效力。
甲方：乙方：
代表人签名：代表人签名：
年月日年月日
租赁解除协议书7
合解字第____号
甲方____与乙方____原于____年__月__日签订的合字第____号________房屋租赁合同，房屋权证号________号，现因甲方欲出售乙方承租的私产房
依照法律规定乙方在同等条件下享有优先购买权，但是乙方放弃购买，因而无法继续履行合同，经双方协商同意
该房屋租赁合同于____年__月__日予以解除，租赁合同解除协议，合同范本《租赁合同解除协议》。因解除合同给___方造成损失计____元，由___方负责赔偿。
赔偿金自____年__月__日起至____年__月__日止分___次付清，特此协议。
本协议由双方签字盖章，并经房屋登记管理机关审查证明后生效。协议书一式___份，由双方各收执___份，鉴证机关收存一份，送___份。
甲 方：(盖章)__ 乙 方：(盖章)__ 房屋登记管理机关：(盖章)__
代表人：(盖章)__ 代表人：(盖章)__ 鉴证人：(盖章)____
____年__月__日
租赁解除协议书8
甲方(出租方)：____________
乙方(承租方)：____________
甲、乙双方就____年____月____日共同签订的《____租赁合同》(下称合同)的解除相关事宜，约定如下，以资遵守。
一、甲、乙双方友好协商，一致同意解除合同。
二、甲、乙双方共同确认以下事实：
1、甲方已收取乙方自____年____月____日至____年____月____日期间的租金共计人民币____元(大写：____);收取乙方履约保证金人民币____元(大写：____);
2、乙方经甲方允许，已实际对承租房屋进行了装饰、装修和改造，并支出费用人民币____元(大写：____);
3、乙方承租后为承租房屋添置了____等物品，价值人民币____元(大写：____);
4、甲方已代收乙方缴纳的水、电、煤气等费用人民币____元(大写：____)。至本协议签订之日起，乙方尚欠水、电费用____元。
三、乙方装饰、装修及改造费用与欠付甲方租金、欠缴水、电费相互折抵(或折抵后甲方/乙方须向对方另外给付人民币____元)。
四、合同解除后，乙方所有的`可移动物品归属乙方;租赁房屋内固定物及装修部分归属甲方。本条约定的可移动物品具体是指：桌椅、电脑、家俱等物品。
五、乙方应于本协议签订之日起____日内迁出租赁房屋。乙方按约迁出租赁房屋后____日内，甲方应全额返还乙方履约保证金人民币____元(大写：____)并以银行转帐方式支付给乙方。乙方帐号见合同。
六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，同具法律效力。
甲方(签字)：________
_________年____月____日
乙方(签字)：_________
_________年____月____日
租赁解除协议书9
甲方：________有限公司(原________有限公司)
乙方：____________________________________
鉴于乙方依( )_________号仲裁书，已成为_________路_________号_________房屋的业主，并有意自用该处房产，双方经协商达成以下协议：
1.甲方与原房主_________于_________年_______月_______日签订的承租上述房产的租房协议于_________年_______月_______日提前终止，甲方于当日退出承租房产。
2.因房主自身原因，甲方近来一直未能与其联系上，故_________年________月_______日至_________年_________月_______日的'房租甲方已提存至_________公证处。
3.上述房租依乙方与原房主的转让协议，应全部或部分归乙方享有，但至今该房租仍在原房主________________处，且_________尚有_________________元押金未转交给乙方或归还甲方，鉴于上述情况，甲方承诺协助乙方取得其应得的房租，乙方承诺尽快归还甲方_________元押金。
4.双方定于_________年_______月_______日进行房屋交接手续，完成交接手续后在本协议上签章。
5.本协议一式二份，双方各执一份，具同等效力。
甲方：________有限公司(公章)
签约代表：____________________
乙方：________________________
_________年________月_______日
租赁解除协议书10
解除房屋租赁合同协议书
甲方（出租方）：石林
乙方（承租方）：宁夏万维实业有限公司
甲乙双方原于二零零六年九月十七日签订的房屋租赁合同，租赁房屋位于银川市兴庆区湖滨东街与丽景街相交处南面7号楼和5号楼第四层，总面积约为：10200平方米。现因情势变更无法继续履行合同，经双方协商同意，就解除该房屋租赁合同达成以下条款：
一、自本协议生效之日起，以上房屋租赁合同解除。合同解除后，甲乙双方互不追究对方的违约责任。
二、乙方应于本协议生效之日起 日内，将房屋移交给甲方。移交前，乙方会同甲方验收房屋设施、设备及物品，验收合格后，乙方从承租的房屋内搬走。
三、关于该租赁房屋的外装修费用，甲乙双方协商聘请有资质的单位，以该单位审定的结算价格为准，多退少补。
四、乙方在管理使用该租赁房屋期间所发生的所有税费，包括：房屋产权税、土地使用税以及室内的装修、装饰费用等等，不再向甲方主张；甲方支付的室内装修、装饰费用贰佰万元，也不再向乙方主张。本协议生效后，甲乙双方就该部分费用互不相欠。
五、乙方应在移交承租房屋同时，将该房屋装修施工图纸以及其他与该房屋有关的图纸、资料等全部移交给甲方。
六、乙方就该房屋的.隐蔽工程，在租赁合同解除后甲方需要时，负有说明和配合的义务。
七、如乙方按照约定，履行了本协议的全部义务，包括第五条及第六条的附随义务，甲方免除乙方所欠合同解除前的租赁费。
八、本协议自双方签字盖章之日起生效。
九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：
身份证号：
年 月 日：
乙方：
法定代表人：
年 日 月
租赁解除协议书11
经协商，双方愿意解除位于_________（铺位）的租赁合同，并达成一致意见，为明确责任，保障双方合法权益，特签定本协议，条款如下：
一、乙方于_________年_________月_________日前将铺位退回给甲方使用，如乙方不按时退租，每逾期一天，需向甲方支付_________元（_________）违约金，逾期达七天，甲方有权无偿收回铺位，由此产生的一切损失和责任由乙方负责。
二、乙方必需于_________年_________月_________日前在工商部门办完营业执照迁址或注销手续。
三、甲方除向乙方退回所收共计_________元（_________）按金外，还需支付共计_________元（_________）作提前解约赔偿金，总合计_________元（_________）。
四、双方再次证明，_________年_________月_________日至乙方解约退租当日，租金为每月共计人民币_________整（_________），在此期间涉及金额不乎的'甲方收款收据均不作实，以防产生纠纷。
五、甲方于乙方退租当日，一次性结清应付金额，乙方以收据收款。
六、乙方不得损坏铺位内设施和装修，如有损坏，照价赔偿。
七、乙方退租当日，甲乙双方当面销毁所签《租赁合同》正本。
八、_________年_________月_________日起，在此之前双方所签定的所有租赁合同终止作废。
九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，同具法律效力。
甲方（签字）：_________ 乙方（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
租赁解除协议书12
出租人（甲方）： 证件类型及编号： 承租人（乙方）： 证件类型及编号： 甲、乙双方于 年 月 日签署了《房屋租赁合同》，约定由甲方将房屋出租给乙方使用，乙方向甲方支付租金。双方的合作期限为 年，协议有效期为 年 月 日至 年 月 日。甲乙双方经协商一致，同意于 年 月 日提前终止本协议，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止协议相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：
一、甲、乙双方同意，提前终止双方于 年 月 日签订的《房屋租赁合同》。
二、乙方应于本协议生效后 个工作日内一次性向甲方支付补偿款 元（人民币大写： 圆整）。
三、甲方应于收到乙方支付的补偿款后 个工作日内，将扣除应付房租后的押金及已付剩余房租退还乙方。
四、乙方应于收到甲方退还的押金及已付剩余房租后 个工作日内，按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收，结清各自应当承担的费用。
五、《房屋租赁合同》终止后，甲、乙双方因合同存续期间及提前终止本合同所产生的所有债权债务（包括但不限于房租、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等）已全部结清。甲方不得就合同存续期间及提前终止本合同所产生的任何事宜（包括但不限于房租、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等）提起仲裁、诉讼、申诉、信访；否则，视为甲方根本性违约，甲方应双倍退还乙方已支付的.补偿款。
六、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔
偿责任。
七、因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决；协商不成应向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的仲裁费、律师费、差旅费等一切损失。
八、未尽事项，双方另行协商解决并签订补充协议，有关的补充协议与本协议不可分割，具有同等法律效力。
九、本协议自双方签字、盖章之日起生效， 本协议一式二份，双方各执一份为证，具有同等法律效力。
出租人（甲方）签章： 承租人（乙方）签章：
委托代理人 ：
委托代理人：
联系方式：
联系方式：
年 月 日 年 月 日
租赁解除协议书13
甲方：____________ 乙方：____________
甲方与乙方于20____年____月____日签订了《车辆租赁合同》原合同/协议有效期至_20____年____月____日，现因车辆运营状况等原因致使原合同/协议无法继续履行，现经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
1、甲、乙于本协议签订之日解除甲方与乙方之间于20____年____月____日签订的《车辆租赁合同》，本协议签订之日乙方将《车辆租赁合同》内的十二辆重型卡车交付给甲方，包括车辆钥匙、行驶证原件、营运证原件、完税证等全部手续一并交给甲方。
2、本协议签订之日，《车辆租赁合同》内涉及的十二辆租赁车辆的所有权归甲方所有，乙方于本协议签订后七日内协助甲方办理完毕租赁的十二辆重型卡车的更名过户手续，如果办理过程中出现延期，与乙方无关。如因乙方原因逾期未办理完毕十二辆重型卡车的更名过户手续，则上述车辆产生的更名费用由乙方承担。
3、由于车辆过户，所产生的`各项费用的票据，应归还给公司，完成公司车辆买卖的账务处理及票据整理。
4、本协议签订之日前上述车辆出现的债权债务、违章、交通事故赔偿、税金等全部由乙方承担，本协议签订之日起上述车辆出现的债权债务、违章、交通事故赔偿、税金等全部由甲方承担。
5、本协议自双方签字后生效。
6、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：____________ 乙方：____________
日期：____年____月____日 日期：____年____月____日
租赁解除协议书14
合解字第____号
甲方____与乙方____原于____年__月__日签订的合字第____号________房屋租赁合同，房屋权证号________号，现因甲方欲出售乙方承租的私产房，依照法律规定乙方在同等条件下享有优先购买权，但是乙方放弃购买，因而无法继续履行合同，经双方协商同意，该房屋租赁合同于____年__月__日予以解除。因解除合同给___方造成损失计____元，由___方负责赔偿。赔偿金自____年__月__日起至____年__月__日止分___次付清，特此协议。
本协议由双方签字盖章，并经房屋登记管理机关审查证明后生效。协议书一式___份，由双方各收执___份，鉴证机关收存一份，送___份。
甲 方：(盖章)__
乙 方：(盖章)__
房屋登记管理机关：(盖章)__
代表人：(盖章)__
代表人：(盖章)__
鉴证人：(盖章)____
____年__月__日
租赁解除协议书15
经协商，双方愿意解除位于_________(铺位)的租赁合同，并达成一致意见，为明确责任，保障双方合法权益，特签定本协议，条款如下：
一、乙方于_________年_________月_________日前将铺位退回给甲方使用，如乙方不按时退租，每逾期一天，需向甲方支付_________元(_________)违约金，逾期达___天，甲方有权无偿收回铺位，由此产生的'一切损失和责任由乙方负责。 二、乙方必需于_________年_________月_________日前在工商部门办完营业执照迁址或注销手续。
三、甲方除向乙方退回所收共计_________元(大写:____ _____)按金外，还需支付共计_________元(大写:______ ___)作提前解约赔偿金，总合计_________元(大写:____ _____)。
四、双方再次证明，_________年_________月_________日至乙方解约退租当日，租金为每月共计人民币_________整(_________)，在此期间涉及金额不乎的甲方收款收据均不作实，以防产生纠纷。
五、甲方于乙方退租当日，一次性结清应付金额，乙方以收据收款。
六、乙方不得损坏铺位内设施和装修，如有损坏，照价赔偿。
七、乙方退租当日，甲乙双方当面销毁所签《租赁合同》正本。
八、_________年_________月_________日起，在此之前双方所签定的所有租赁合同终止作废。
九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，同具法律效力。
十、备注： _____________________________
甲方(签字)：_________ 乙方(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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