工伤事故赔偿协议书

时间：2020-10-24 12:30:33 协议书范本我要投稿

工伤事故赔偿协议书范本

　　甲方：————有限公司(用工企业名称)

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　　法定代表人：—————— 委托代理人：——————

　　乙方：———— 系受害人——————之————(写明与受害人的关系)。

　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理——————死亡的'相关善后事宜。居民身份证号码：——————

　　甲方单位职工————，因工作原因于————年——月——日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。————于————年——月——日生，供养亲属情况：

　　父亲：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址

　　母亲：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址

　　妻子：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址

　　子女：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址

　　为妥善处理————死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲方赔偿乙方丧葬补助金————元;

　　二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金————元;

　　三、甲方一次性赔偿死亡补助金————元;

　　四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方————元。

　　上述一、二、三、四项合计人民币————元;

　　四、付款方式和付款时间;

　　五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　甲方：(盖印)

　　委托代理人：

　　乙方：

　　——年——月——日

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