生产车间责任书(11篇)
随着社会一步步向前发展，人们运用到责任书的场合不断增多，责任书可以更好地明确我们的责任。拟定责任书的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编收集整理的生产车间责任书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
生产车间责任书1
为了进一步贯彻落实国家“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，加强车间安全生产管理工作，落实车间的安全生产责任，强化安全生产目标治理，确保完成本年度的安全生产工作任务，根据《中华人民共和国安全生产法》、有关安全生产条例以及*分公司20xx年安全一号文件的相关规定，20xx年你车间必须履行以下安全生产工作职责和完成以下安全生产目标任务，具体内容如下：
1、车间负责人为安全生产责任人，负责本车间的安全生产和安全培训教育工作，贯彻落实公司安全生产各项规章制度，制订并组织实施本车间的安全生产工作实施细则，同时督促检查，确保安全生产工作的'顺利开展。
2、车间负责人要坚决贯彻执行“谁主管、谁负责”的原则，层层落实安全生产责任制，明确安全生产工作的重点，做到事事有人管，在安全生产工作中不留空白、盲区。
3、车间必须明确分管安全的副主任及专职安全员，负责本车间的日常安全生产督促检查和安全质量标准化工作，及时发现问题解决问题并做好记录，每月将安全检查情况上报安环部，积极配合安环部落实安全生产责任制。
4、车间每周必须组织一次安全办公会议，及时传达上级安全文件指示精神，安排具体的安全工作。
5、车间每月至少组织三次安全标准化检查，班组每班进行隐患排查，并要留有检查记录。
6、车间要严格按照分公司安全培训教育大纲，制定本车间安全培训教育计划，组织好培训、教育及考试工作，务必使员工树立起“安全第一、生产必须安全、安全为了生产”的思想，在工作中严格执行各项安全管理规定，遵守安全生产规章制度。
7、车间承担包保培训任务的技术员以上的领导干部，要按照规定要求完成车间的包保培训任务。
8、车间要提高本车间员工的安全保护意识，做到“四不伤害”(不伤害自己，不伤害他人，不被别人伤害，保护他人不被伤害)。
9、车间负责人及各级领导干部要做好日常安全生产督促检查工作，推行干部走动巡查，强化作业现场安全管理。在走动管理中要及时发现问题、解决问题，并做好记录。
10、车间负责人要教育引导本车间员工积极参与安全生产工作，发现隐患及时整改，多提有助于安全生产的合理化建议。
11、车间要督促本车间员工在上岗期间穿戴好劳保用品，保证职业病防护设施的正常运行，预防粉尘、噪声等职业危害。
12、车间要做好本车间区域范围内一期正常生产和二期建设的协调管理工作，确保一期生产和二期建设的安全。
13、**车间20xx年安全工作目标：
①、 ②、 ③、 ④、
⑤、杜绝瓦斯爆炸和瓦斯气中毒事故。
14、发生事故必须按规定程序进行汇报和处理。事故处理要坚持“四不放过”的原则(事故原因没有查清不放过;事故责任者没有受到处理不放过;整改措施没有落实到位不放过;职工没有受到教育不放过)。
15、车间安全生产工作严格按《氧化铝分公司20xx年安全奖惩规定》、《氧化铝分公司科级及以下领导干部生产安全问责暂行规定》及分公司安全生产各项规章制度予以奖惩和责任追究。
16、车间要依据分公司20xx年安全一号文件和分公司安全生产责任书，层层签定安全生产责任书。
17、本责任书一式两份，车间存一份，安环部存档一份。
分公司总经理：(签名)
日期：年 月日
车间负责人：(签名)
生产车间责任书2
为认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，做好公司20xx年度安全生产工作，强化企业内部安全管理，落实单位负责人安全生产责任制，保证完成上级下达的安全控制指标，确保公司及全体职工的生命财产安全，减少事故和职业病的`发生，依据《中华人民共和国安全生产法》及其他有关安全生产的法律法规，按照“管生产必须管安全”和“谁主管、谁负责”的原则，特制订20xx年安全生产目标责任书。
一、工作目标：
1、安全事故为“0”。
2、职业病事故为“0”。
3、伤害事故为“0”。
4、安全隐患的整改率达100%
5、“三废”排放符合国家标准，污染事故为零。
6、法规规定的各项卫生标准
二、工作任务：
车间主任对本车间的安全生产全面负责，副主任在主任指定的工作范围内对安全工作负责，其职责是：
1、保证国家和上级安全生产法规、制度、指示在本车间贯彻执行。把安全工作列入议事日程，做到“五同时”。
2、组织制定车间安全管理规定、安全技术操作规程和安全技术措施计划。
3、组织对新职工进行车间安全教育和班组安全教育，对职工进行经常性的安全思想、安全知识和安全技术教育，定期组织考核，组织班组安全日活动，及时吸取工人提出的正确意见。
4、组织全车间职工定期进行安全检查，保证设备、安全装置、消防、防护器材等处于完好状态。
5、组织各项安全生产活动。总结交流安全生产经验，表彰先进班组和个人。
6、严格执行有关劳保用品、保健食品、清凉饮料等发放标准。加强防护器材的管理，教育职工妥善保管，正确使用。
7、坚持“四不放过”原则，对本车间发生的事故及时报告和处理，注意保护现场，查清原因，采取防范措施。对事故的责任者提出处理意见，报主管部门和厂长批准后执行。
8、组织本车间安全管理网，配备合格的安全管理人员，支持车间安全员工作，充分发挥班组安全员的作用。
三、附则
1、本责任书有效期限为一年，即：20xx年1月1日至20xx年12月31日。
2、本责任书一式两份，双方各执一份。
安全生产办公室负责人签字：
责任人签字：
年月日
生产车间责任书3
1、贯彻执行企业和车间对安全生产的指令和要求，全面负责本车间安全生产。
2、组织职工学习并贯彻执行企业、车间各项安全生产规章制度和安全技术操作规程，教育职工遵纪守法，制止违章行为。
3、组织并参加车间安全活动日及其它安全活动，坚持班前讲安全、班中检查安全、班后总结安全。
4、负责对新工人(包括实习、代培人员)进行岗位(班组级)安全教育。
5、负责车间安全检查，发现不安全因素及时组织力量消除，并报告上级。做好详细记录，参加事故调查、分析，落实防范措施。
6、搞好生产设备、安全装备、消防设施、防护器材和急救器具的检查维护工作，使其经常保持完好和正常运行。督促教育员工合理使用劳保用品、用具，正确使用灭火器材。
7、搞好班组安全生产竞赛，表彰先进，总结经验。
8、抓好车间建设，提高车间管理水平。保持生产作业现场整洁、清洁，实现文明生产，并做好车间的`思想政治工作。
注：本责任书一式二份，法人和车间各执一份。
企业法人盖章： 车间负责人：
签订时间： 年 月 日
生产车间责任书4
为认真做好我车间20xx年的安全生产工作，确保我车间及全体职工的生命财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》及其他有关安全生产的法律法规的要求，按照 “一级监督一级，一级对一级负责”的原则，车间主任与班组长签订如下安全目标责任书。
一、工作目标
1、重大人身伤亡事故为零。
2、重大火灾事故为零。
3、重大爆炸事故为零。
4、重大交通事故为零。
5、重大生产事故为零。
6、重大设备事故为零。
7、“三废”排放符合国家标准，较大污染事故和重大污染事故为零。
8、多人急性中毒事故为零。
9、轻伤率小于3‰。
10、最大限度地减少一般事故，安全隐患的.整改率达100%。
11、职工工作、生活环境符合国家法律、法规规定的各项工业卫生标准。
二、责任内容
1、贯彻执行公司和车间对安全生产的指令和要求，全面负责本工段（班组）的安全生产。
2、组织职工学习并贯彻执行公司、车间各项安全生产规章和安全技术操作规程，教育职工遵章守纪，制止违章行为。
3、组织并参加安全活动，坚持班前讲安全、班中查安全、班后总结安全。
4、负责对新工人（包括实习、代陪人员）进行岗位安全教育。
5、负责班组安全检查，发现不安全因素及时组织力量消除，并报告上级。发生事故立即报告，并组织抢救，保护好现场，做好详细记录，参加事故调查、分析、落实防犯措施。
6、搞好生产设备、安全装备、消防设施、防护器材和急救器具的检查维护工作，使其经常保持完好和正常运行。督促教育职工合理使用劳动保护用品、用具，正确使用灭火器材。
7、搞好班组安全生产竞赛，表章先进，总结经验。
8、抓好班组建设，提高班组管理水平。保持生产作业现场整齐、清洁，实现文明生产，并做好班组的思想政治工作。
三、考核
如发生事故，按照公司事故管理规定、安全管理考核标准进行考核；造成严重后果，构成犯罪的，给予相应的行政处分，并移交司法机关进行处理。
四、附则
1、本责任书有效期限为一年，即：20xx年1月1日至20xx年12月31日。
2、本责任书期一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（车间主任）签字：
乙方（班组长）签字：
20xx年元月
生产车间责任书5
《车间主任安全责任书》提要: 车间主任安全责任书 为进一步贯彻"安全第一。预防为主"的安全方针，全面落实安全防范工作，防止各类事故发生，维护整个公司安全生产的正常秩序，确保员工的生命安车间主任安全责任书
为进一步贯彻"安全第一。预防为主"的安全方针，全面落实安全防范工作，防止各类事故发生，维护整个公司安全生产的正常秩序，确保员工的生命安全及公司财产的安全，根据各级行政首长负责制的原则，制造部长与车间负责人签订以下安全责任书。并且，此责任书各项目标的完成情况将作为年终业绩考核的主要依据之一。
一、年度目标
1、全年无重、特大事故发生，事故死亡率为零。
2、一般生产责任事故（直接经济损失500~10000元）不超过两起。
3、一般设备责任事故（设备零配件损坏，其修复费在500~5000元，或不影响当日产量5~25%）不超过一起。
4、微小事故（直接经济损失500元以下）不得超过1起（包括未遂事故）。
5、年度各类事故的.损失额控制在工段创产值的万分之三点五以下。
6、因工轻伤率控制在2%以下。
7、不发生中毒事故、交通事故以及刑事案件。
8、不发生环保事故。
二、责任
为实现上述目标，车间必须采取有力措施，认真履行下列职责：
1、为了宣传贯彻上级部门及公司、制造部有关安全生产、环境保护、治安保卫的法律、法规、政策、制度和工作要求，认真落实和部署各项安全工作。
2、结合本车间的实际，与各工段签订安全责任书，落实安全生产责任制。
3、检查、督促本车间的工段在生产和工作中自觉履行自己的安全职责，严格执行安全操作规程，做到不违章、不违纪。
4、定期对车间进行安全检查，对查出的安全隐患要及时落实整改，对无力整改的要及时采取相应的措施，并上报制造部。
5、积极按时完成制造部下达事故隐患整改工作。
6、及时上报各类事故，积极配合事故的隐患调查和处理工作。
7、定期召开车间安全生产工作例会，研究车间安全生产情况，组织开展安全生产活动，应用先进的安全技术和管理方法。
8、组织车间级定期、不定期的安全检查，确保设备、安全防护装置、防护设施处于完好状态，发现隐患及时整改，车间无力整改的要采取临时应急安全措施，及时以书面形式向公司报告。
9、组织或参加车间各类事故现场保护、调查和处理工作，并按规定及时上报。
10、负责本车间员工的日常安全教育、操作技能培训工作，组织落实车间级安全教育，并督促检查工段、班组级安全教育，并定期进行考核
11、经常检查本车间对安全生产管理制度的执行情况，对违章违纪行为予以坚决制止，并做到自己不违章指挥。
12、在生产与安全发生矛盾时，生产必须服从安全。
三、考核
1、考核期限为二○**年一月1日至二○**年十二月31日。
2、年度考核采用百分制，其中：安全责任占60分，事故责任占40分。由制造部对工段指标完成情况进行考核评分。
3、在本年度期间责任人、签字人发生变化时，接任人为责任签字人。
四、奖罚
1、制造部将划出专项资金，奖给年度考核达标、安全工作出色、且考核分在90分以上的工段安全责任人。
2、根据谁主管谁负责的原则，如本工段发生各类事故，追究工段管理者的责任，处罚额为处理额的20%.
3、对严重失职，造成本工段出现严重事故，写出书面检查材料，查明原因，追究责任人的责任。
本责任书一年签定一次，一式二份，工段长与车间主任负责人各持一份。
车间负责人： 工段负责人：
年 月 日 年 月 日
生产车间责任书6
根据国家安全生产、消防方面的法律、法规要求，结合企业生产经营工作实际，经研究，制定本公司安全生产、消防安全目标管理责任书。
一、责任对象
生产车间主要负责人是安全生产、消防管理目标落实的第一责任人，分管安全生产、消防工作的负责人是直接责任人。
二、总体责任目标
(一)安全生产责任目标
1、工伤死亡率为“O”，重伤率为“O”;一般安全事故及轻伤发案率控制在总人数的3‰以内;特种设备、设施按规定检测、运行合格率为100%;特种作业人员持证上岗率100%;安全生产管理干部培训率100%;新工人上岗前三级安全教育及员工转岗、复岗安全培训率为100%;事故隐患整改率为100%;新、改、扩建工程“三同时”审查率为100%。
2、全面落实《安全生产法》规定的.各项安全生产保障，按照标准化要求认真履行本单位安全生产工作承担的职责，重点抓好班组安全生标准化创建和5S活动等基层基础工作。
3、设置本车间安全生产管理组织，配备专(兼)职安全生产管理人员，健全班组安全生产管理网络，使其有效运行。
4、修订完善符合本单位实际情况的安全生产管理制度和操作规程。
5、建立安全生产责任制，车间与轮班签订安全生产责任状，实行安全生产目标管理，根据责、权、利统一的原则，明确各自管辖范围的责任和职责。
6、生产车间根据实际情况有针对性地开展不同形式的安全生产检查活动，每月不少于一次。检查要有记录，每一个隐患整改都明确责任人。重大危险源及重大隐患均制定应急预案，并报公司安委会备案。
(二)消防安全责任目标
1、拟定本车间年度消防工作计划，组织实施日常消防安全管理工作。
2、确保重大火灾事故为“O”。
3、组织制订本车间消防安全管理制度和操作规程并检查督促落实。
4、组织本车间实施防火检查和隐患整改工作。
5、组织实施对本车间消防设施、灭火器材和消防安全设施的管理、维护保养，确保其完好有效，确保消防应急通道畅通。
6、组织管理本车间义务消防队。
7、在本车间员工中组织开展消防知识、技能的宣传教育和培训，组织员工积极参加单位组织的灭火和应急疏散预案的实施和演练。
三、考核与奖励
公司安全生产委员会和防火领导小组分别对各项指标完成情况组织年终考评，根据考核结果，与经济责任制挂钩，对签订责任状的单位和责任人给予相应的奖罚。
xxx
20xx年xx月xx日
生产车间责任书7
为了加强车间安全生产管理，确保公司财产和员工生命安全，根据国家《安全生产法》、《消防法》等有关法规规定，并结合车间实际情况，岗位负责人与本岗位员工签订安全生产责任书，本责任书自20xx年1月1日起到20xx年12月31日止，具体条款如下： 岗位生产安全、消防安全责任：
1、 各岗位员工应严格执行安全生产制度。严格执行公司、车间生产安全及消防安全各项规章制度和安全操作规程，杜绝违章作业、违反劳动纪律现象，加强安全生产工作的自我约束和自我激励，主动搞好安全生产。
2、 接受公司和车间的安全生产检查，对公司和车间对查出的事故隐患要定出整改时间、定出切实可行的整改措施，按时完成整改，消除安全、消防隐患，并将整改情况及时反馈给主管部门和车间。对整改不及时而引发事故者，按公司和车间安全管理有关规定接受处理。
3、 加强所使用设备、安全消防设施等的维护和保养，确保设施安全完好运行。做好设备安全维护，严格执行公司设备安全管理相关制度。
4、 接受公司和车间、班组的.安全教育和培训，员工接受安全教育率100%。特种作业人员必须持证上岗，无证人员不得从事特种作业。
5、 在确保安全的前提下进行生产，始终把安全工作放在首位，当安全与生产、效益发生矛盾时，坚持安全第一的原则。不得违背国家法规和公司安全管理制度相抵触的指令，杜绝违章作业。
6、 发生事故应立即上报，并积极抢救伤员，保护好现场，采取必要的措施防止事态扩大。参加事故分析会，按整改措施举一反三彻底整改。严禁隐瞒不报。
7、 做好安全用电管理，发现隐患及时上报，并教育徒弟和相关人员安全用电。
8、 对易燃、易爆危险化学品做到分类存放，对不能混装或施救方法不同的危险品，必须严格进行隔离。领取、使用和保管双人复核，并及时填写记录。并正确佩戴、使用劳动保护用品，劳保用品损坏应及时领取更换。
9、 严禁盗窃、违法等重大事故的发生。外出严格遵守交通规则，保证交通安全。
XXX
20xx年XX月XX日
生产车间责任书8
班组：□甲班□乙班□丙班□丁班(用√号表示)
岗位：班长
责任人：
为保障广大职工的人身安全和身体健康，进一步加强职工的责任心，杜绝各类重特大事故的发生，同时保证生产的安全稳定运行，全面做好我车间的.安全生产管理工作，特签定如下：
一.安全生产工作目标责任
1.杜绝人身伤害事故，职工年死亡事故、轻伤事故、中毒事故，职工病发事故均为零。
2.按照制度要求，认真做好安全检查和事故隐患整改工作，事故隐患整改率达99%，一是整改不了的，必须采取有效监控措施，确保安全。
3.严格执行各类安全作业票证制度;杜绝任何不安全行为，禁止任何的违章作业和违章指挥行为。
4.加强职工安全教育，职工安全教育合格率达100%;需持证上岗人员的率持证上岗100%。
5.生产岗位粉尘、毒物、噪声等指标合格率分别达85%以上。
6.杜绝重大及以上火灾事故、爆炸事故。
7.杜绝主要责任以上交通死亡事故。
8.杜绝生产操作责任事故。
9.杜绝重大及以上责任设备事故。
10.安全设备齐全好用，并定期维护保养。
11.定期开展安全班组活动。
二.考核说明：
1.责任书所称“安全”，包括生产安全、消防安全、基建安全等。
2.本责任书签订以后，乙方要根据本单位的具体情况，落实安全目标责任书。
三.考核标准：
1.每发生一人次重伤，个人300元，扣所在班组300-500元，车间主要负责人扣罚单位罚款数目的10‰;
2.每发生一人次轻伤或中毒，个人200元，扣所在班组200-300元，车间主要负责人扣罚单位罚款数目的10‰;
3.每发生一般安全事故，个人100元，扣所在班组100-200元，经济每增加1万元，扣所在班组100元车间主要负责人扣罚单位罚款数目的10‰;
四.其他说明：
1.本责任书双方签字后生效。期间，乙方发生变动的，由继承人继续负责，不再另签责任书。
2.本责任书由催化车间办公室负责解释。
甲方：乙方：
20xx年xx月xx日
生产车间责任书9
为了落实精细化管理机制，强化车间的安全、生产和监督，确保20xx年车间各项生产任务的完成，特制订本责任状。
一、责任对象
车间主任为车间各项生产第一责任人，责任状实行班长负责制。
二、责任内容
1、班长必须在班前会中布置本班安全生产任务，做到管生产必须管理安全，保证本年度“五种重大事故”为零，轻伤以上事故为零。年度每发生一次轻伤以上安全事故扣班长当月有效奖的100%。
2、加强工艺的精细化操作，确保生产的正常运转。根据当前的任务，实际完成任务时，班组产量的.基本奖;没完成任务，按比例扣奖。
3、按设备“三定”(即定人、定机、定职责) “四会”(即会使用、会保养、会检查、会排除故障)和润滑“五定”(即定人、定机、定质、定量、定期)的要求，加强设备的巡检与维护保养，提高设备作业率。
4、各班要做好操作记录和设备维护记录，记录内容要求齐全详实。记录不齐全的按20元/次进行考核。
5、各班组要加强现场管理，要求做好所属区域内场地及设备卫生，工具、备品备件要按5S的要求摆放有序，如本班现场没有达以上述要求，对当班班组按厂相关规章制度进行考核。
6、各班人员服从车间各领导的指挥，及时保质保量的完成领导交办的临时任务。拒绝服从者按50元/人次进行考核。
xxx
20xx年xx月xx日
生产车间责任书10
为保障车间、班组安全生产的顺利进行，维护职工人身和企业财产安全，根据厂《安全生产标准化手册》及相关安全生产规章、规程，特制订本责任书。
1、企业安全生产以“安全第一，预防为主，全员参与，综合治理”的方针，坚持生产经营服从安全需要的原则，确保实现安全生产和文明生产；
2、班组在车间负责人的领导下开展安全工作，各班组组长为本班组安全生产第一责任人，负责本班组安全生产管理和安全教育工作，组织落实班组安全生产责任制，执行企业安全生产管理制度和规程，确保安全生产工作的顺利开展；
3、车间负责人对班组的生产任务与安全工作同时计划、布置、检查、总结、评比；
4、班组认真开展安全活动，通过班组会、宣传栏等活动，使班组成员熟悉本厂安全管理制度，掌握安全操作规程，明确职工安全生产的权利与义务，提高安全防范意识，掌握事故应急处置方法；
5、班组经常性地开展安全生产检查，及时发现、治理安全生产隐患，并向本车间领导汇报。
6、杜绝本班组成员违章指挥、违反操作规程、违反劳动纪律“三违”现象，特种设备、特殊工种需持证上岗；
7、掌握本班组安全危险因素和职业病危害因素，督促班组成员正确使用劳动防护用品，防止工作中的职业危害；
8、班组之间开展安全互查，做好生产和安全工作的相互衔接，班组负责人对本班组人员的'安全事项进行交底；
9、发生人身、设备事故立即报告车间、厂级负责人，在厂、车间的领导下按“四不放过”原则处理发生的事故；
10、责任书自签字后生效，有效期一年，每年年终进行考核。考核按企业《安全生产奖惩制度》、《xx电力设备修造厂员工绩效考核办法》和车间考核管理制度予以奖惩；
11、如遇负责人变动，应及时做好交接工作并续签，考评结点为交接时间；
12、本本责任书一式二份，车间与班组各执一份。
车间负责人：（签章）
班组负责人：
生产车间责任书11
为了切实贯彻落实《安全生产法》，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，明确责任，防范事故，确保公司安全生产以及职工人身、机械设备和物资的安全，结合本公司实际，特制定本年度安全生产责任书：
一、安全生产控制指标：
1、无重伤及死亡事故。
2、轻伤事故发生率不超过0.1%。
3、无重大刑事案件发生。
4、无火灾事故发生。
5、无重大失窃事故，设备责任事故，爆炸事故发生。
二、责任人职责：
1、贯彻执行“管生产必须管安全”，“安全生产，人人有责”的原则。在计划、布置、检查、总结、评比生产的同时计划、布置、检查、总结、评比安全。
2、履行好各项职责，确保各项措施的完成，做好定期安全检查，对安全隐患能够及时整改，并将整改情况及时报公司安全部门。
3、抓好三级安全教育和特种作业人员的安全技术培训。坚决杜绝“三违（违章作业，违章指挥，违反劳动纪律）”现象，一旦发生各类安全事故，必须保护好现场，立即向有关领导报告，并按照“三不放过”的原则，严肃处理。
4、各责任人要提高自身的安全素养，逐步增强本部门所有人员的安全意识。
5、各部门责任人要把安全生产层层落实，直至每个员工。
三、措施：
1、及时修正有关安全生产工作要求，部署本部门安全生产任务，督促完成相关安全生产经营指标。
2、适时组织本部门进行安全生产检查，并做好检查记录，责成各责任人整改安全隐患，解决安全生产中的`一些重大问题。
3、做好责任部门的安全生产经验的总结推广，表彰先进。
四、考核办法：
1、期限为 年 月 日至 年 月 日。
2、责任人每半年的中旬将本部门的各项指标完成情况向公司主管领导作书面报告，并抄送安全部门。
3、年度考核由公司组织对责任人（部门）指标完成情况和作业情况进行检查评定。
4、本着“谁主管，谁负责”的原则，责任书签字人的工作变动，接任人为自然签字人。
5、奖罚：公司根据年终责任人完成的安全生产责任指标情况进行考核。对出色完成安全生产指标的责任人给予奖励，对严重失职发生安全事故的责任人，视损失情况予以处罚，并追究其责任。
本责任书一年签订一次，一式三份，自签订之日起生效。
公司负责人（签字）： 部门责任人（签字）：
年 月 日 年 月 日
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