自我承担责任书

时间：2024-12-04 08:34:29 小英责任书我要投稿

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自我承担责任书（精选15篇）

　　在社会发展不断提速的今天，大家逐渐认识到责任书的重要性，责任书可以让大家知道完成目标是每个人的事，要同心同德、团结一致。大家知道责任书的格式吗？以下是小编帮大家整理的自我承担责任书，仅供参考，大家一起来看看吧。

自我承担责任书（精选15篇）

　　自我承担责任书 1

　　学校：_______________

　　学生：_______________

　　为认真贯彻消防法律法规，预防火灾事故的发生，保障学校和用户的生命财产安全，特制订责任书如下：

　　1、认真学习消防法律法规和安全管理方针政策，自觉接受学校和上级消防部门的监督管理检查。

　　2、熟练掌握本区域内消防设施的使用方法，加强消防安全教育，遇有火灾发生时，能积极进行扑火施救工作。

　　3、严格按章操作，自觉做到安全消防，不违章操作，按时参加学校组织的消防培训会。

　　4、做到每日检查本地区的消防情况，发现问题及时处理并向学校消防队反映。

　　5、凡在泸县二中有房屋的`住户，必须购买1—2具ABC干粉灭火器。

　　6、若出现一次消防责任事件或事故，学校将立即收回所出租房屋所有权。

　　7、自觉遵守上述规定，如有违反，将追究本人责任。造成严重后果的，依照有关法律承担经济损失赔偿，以及法律责任。

　　签名：_______________

　　日期：_______________年_____________月_________________日

　　自我承担责任书 2

　　为了加强对学生接送的安全管理，坚决杜绝交通安全事故的发生，特签订此责任状。

　　一、接送学生的车辆必须有合法手续，司机有驾驶证且具有三年以上驾驶经验，严格遵守《道路交通安全法》等法律、法规。

　　二、司机在接送学生前，必须对驾驶车辆进行严格的安全检查，发现问题，坚决不上路行驶，时刻保持车况良好。

　　三、司机驾驶车辆接送学生时坚决做到不超员载客、不超速行驶，上下车一律停靠在安全开阔的地点。

　　四、严禁酒后驾车，出车接送孩子不能饮酒。学校发现酒后驾车，有权停止接送学生。由于饮酒造成不正常驾驶，出现人为事故，责任自负。

　　五、不能超速行驶，为了赶时间有意加快速度，致使学生碰撞，造成人身伤害，后果责任自负。

　　六、由于驾驶技术不过硬等出现交通事故，造成人身伤害等后果自负，不允许代驾。

　　七、学生从上车到下车这段时间的生命安全由司机负责，请务必遵守交通法规，确保学生的生命安全。

　　八、雨雪天气和大雾天气要特别注意行驶安全。

　　九、开车时不接打私人电话。

　　十、违反上述规定的对驾驶员按有关规定处理。

　　十一、学校加强对学生进行乘车安全教育，对不遵守乘车纪律的学生要及时与家长联系，争取教育效果的'最大化。

　　十二、学生接送车辆的司机有义务在学生上车后爱护学生，为学生服好务，不得恐吓学生，但对不听从安排的学生要及时教育。

　　十三、接送学生车辆要服从学校安排，不得在校门口接送学生。

　　本责任状自签发之日起有效期自___年___月___日——___年___月___日。

　　责任人：

　　日期：

　　自我承担责任书 3

　　为全面贯彻落实乡政有关做好社会稳定工作会议精神，切实做好全村社会稳定工作，特制定维护社会稳定工作目标职责书：

　　一、经过各组的共同努力保证全村不出大事，坚决不许发生政治性问题，要防止发生重大的恶性案件和治安问题，确保全村社会安全稳定。

　　二、各组必须树立发展是第一要务，稳定是第一职责的理念，严格落实维稳工作职责制，确保各项工作落到实处。

　　三、各组要把稳定工作的重心从事后处理，转移到事前排查化解上来做到发现得早，控制得住，处理得好，确保信息传递畅通有效地报送维稳信息。

　　四、要加强群众思想道德和法律教育，使群众懂得用法律规范自我的行为，学会如何运用法律维护自身的`合法权益，增强群众的法律意识和团结意识，杜绝违法乱纪现象发生。

　　五、把维稳教育和群众日常生产，生活结合起来，结合实际，规范管理，彻底消除不利于的因素。

　　六、不制造矛盾，不挑拨是非，不搞小集团，不拉帮结派，不造谣，地任何事情在不明真相下不乱说，不私自理解任何形式的采访发表议论。

　　七、各组要切实落实安全稳定职责追究制，对没有履行好职责而导致职责事故发生的组，要严格，按照相关规定追究职责。

　　八、各组要加强社会管理创新工作建设，切实维护全村神龛稳定，正确引导和教育群众依法依规进行上访，不得发生非正常到上级上访。

　　自我承担责任书 4

　　房主：（盖章）_______________

　　租赁人：（盖章）______________

　　为了加强对租赁房屋、租赁对象的管理，明确租赁双方的责任和义务，确保安全稳定，按照“安全第一、预防为主”的方针和“谁承租，谁负责”的原则，特签定以下安全责任书。

　　1、房屋租赁双方必须签定租赁合同，并同时签订本安全责任书。本责任书与房屋租赁合同具有同等的法律效力。

　　2、房主为（电话：，手机：），安全负责人为（电话：，手机：）；租赁人为（电话：，手机：），安全负责人为（电话：，手机：），都应对租赁房屋的安全生产负责。

　　3、房主应随时检查房屋的使用情况，有无安全和火灾隐患，若因房主监管不力而造成的安全责任事故，房主应承担相应责任。

　　4、租赁人使用房屋前，应检查所用房屋及附属设施是否安全牢固、房屋的.出入口、通道等是否符合治安和消防管理的有关规定，租赁人有权要求房主提供安全完好的房屋，之后发生的一切事故，除不可抗力及房主责任外，租赁人承担所有安全责任。

　　5、承租期内，租赁人应保持房屋及周围环境整洁，做好防火防盗、用电、用气的安全检查。严禁违反规定私自接、拉电线和随意加大负荷或改变保险装置。严禁违规用火和存放不符合安全标准的易燃、易爆、剧毒、放射性等危险物品。

　　房主应对房屋的安全检查负责，落实防火、防盗措施，督促和指导租赁人加强对事故隐患的排查和整改，杜绝安全事故的发生。

　　6、租赁人应负责保护房屋的整体结构，不得私自拆除和改建房屋及影响整体结构，不得破坏房屋外貌。房主应随时检查租赁人是否在承租屋违法搭建建筑物、构筑物、加大房屋的负载，是否擅自占用、移装共用设施、设备，一经发现、应立即责令限期整改，否则，由此出现的安全责任由房主和租赁人共同承担。

　　7、租赁人如需对房屋内的配电设备，给排水设备进行更改，对房屋进行装修，须向房主提出方案，经批准同意后，租赁人方可进行。并承担由此给任何他方造成的损害责任。

　　8、租赁人不得将所租房屋擅自转租、不得利用所租房屋进行非法活动，不得进行法律和法规、规章禁止的其他行为。否则，租赁人将承担由此引起的一切法律后果。房主应加强对出租房的管理，若发现租赁人利用承租房从事违法乱纪活动，应当及时报告有关管理部门进行处理。

　　房主代表人：（签字）__________

　　租赁人代表（签字）：___________

　　房主：（盖章）_______________

　　租赁人：（盖章）______________

　　______________年______________月______________日

　　自我承担责任书 5

　　为充分调动下属公司管理人员积极性，确保总部下达给下属公司年度经营目标的实现，总部（以下简称甲方）授权给以xx为第一职责人的有限职责公司（以下简称乙方）负责该公司的经营管理。按照责、权、利对等的原则，双方在协商一致的基础上签订xx年度经营目标职责书，以明确双方的职责、权利和义务。本职责书一经签字即对甲乙双方具有法律约束力，甲乙双方应共同遵守。

　　一、目的在完善公司以经理负责制为主要资料的经营管理机制的基础上，充分调动下属公司经营管理人员积极性，充分挖掘人力资源潜力；建立总部对下属公司的经营目标职责考核体系，以加强总公司对下属公司的有效监控；推动下属公司乃至整个xx集团经营管理工作逐步向理性、科学、精细和规范的方向发展，用科学的指标评价体系替代粗线条的考评；推动下属公司管理手段和经营风格的转变，增强下属公司管理层的职责意识和经营管理本事。

　　二、xx年年度考核期间：20xx年1月1日至20xx年12月31日。

　　三、甲方的权利和义务

　　1、甲方必须为乙方经营过程活动供给必要资金、设备、后勤等支持和保障；

　　2、甲方有职责努力降低公共费用开支，减轻下属公司公共分摊费用负担；

　　3、甲方必须按双方商定的工资标准和方式按月向乙方垫支高层管理人员的工资（具体标准和方式等另行规定）；

　　4、甲方有权对乙方的经营管理活动过程进行检查和监督，并提出改善意见；

　　5、甲方有权在乙方生产经营活动出现失控或重大失误而乙方又无有效解决办法时，修订职责书有关条款或决定终止本职责书的执行。

　　6、连续两月未完成相关业绩指标，甲方有权向乙方提出警告；

　　7、连续三月未完成相关业绩指标，甲方有权终止本职责书（新建公司适当放宽2—3月）；

　　8、甲方有权对乙方的经营业绩进行定期的审计与考核；

　　四、乙方的权利和义务

　　1、乙方应严格遵守国家各项法律、法规及集团公司制订的各项管理规定。

　　2、乙方应在计划年度内完成下列主要经营管理指标，见附表；

　　注：

　　（1）、净利润率=税前利润总额实际销售收入；

　　（2）、净利润=销售收入—销售成本—管理费用—销售费用—财务费用—公共分摊费用—税金；

　　（3）、销售成本：直接材料、直接工资、直接费用（水电费用、维修费、固定资产折旧、生产人员差旅费）；

　　（4）、管理费用（标准待定）：差旅费、电话费、招待费、办公费；

　　（5）、销售费用（按销售1%—1.2%）：佣金、回扣、商检报关费、业务提成；

　　（6）、财务费用（按实际发生额计）：汇兑损益、利息、银行手续费；

　　（7）、公共费用摊销（按实际发生费用）：职能部门的费用及上缴国家的各项规费等；

　　（8）、税金（按实际发生额）

　　（9）、应分担的固定资产原值：20xx年度折旧：

　　（10）、其它各项费用依实际发生情景负担。

　　（11）、以上金额数均以到帐为准。

　　3、乙方应在双方签字生效后半个月以内向甲方供给具体的可操作的、可测量的、可实现的、有时间性的.目标实施详细计划，在获得甲方批准后以此作为对乙方进行绩效考评、监督和控制的依据。

　　4、乙方必须定期或不定期地按甲方要求报送（提交）与经营活动有关的各项文件和资料，包括：

　　（1）年度、月度等各项工作计划执行情景的分析报告。

　　（2）各种财务报表。

　　（3）年度销售政策及实施情景的跟踪报告。

　　（4）甲方要求供给的其它文件和资料。

　　（5）考核当月未完成业绩指标，乙方必须向总裁说明未完成成绩的原因，并拿出改善措施。

　　5、乙方享有生产经营管理人员的指挥权；

　　6、乙方享有高层经营管理人员任用和辞退提议权以及中层和普通员工的任用和辞退决定权；

　　7、乙方拥有中层及以下全体员工的考评指标体系设计，考评方式和分配方案决定权，可是方案必须提交总裁核准后方可实施；

　　8、乙方拥有对集团公司公共分摊费用的异议权，可是在获得合理解释后必须承担相应分摊份额；

　　9、乙方拥有原材料采购规模、时机、定价和产品销售定价等提议权，可是每项提议须有书面分析报告，获总裁核准后执行；

　　10、乙方在核定的费用管理额度内享有600元以下（含600元）单据报销终审权；600元以上的单据报销审核权；

　　11、乙方应理解甲方对其工作能力和态度的考核，占整个考核分值10%，表率作用；工作安全意识；工作认真程度；工作计划性、安排的合理性和有效性；工作主动性、事业心；是否廉洁、诚信正直；对公司的战略、决策的执行程度（细则另行规定）；

　　12、乙方高层管理人员实得工资跟考核结果挂钩，实得工资=考核分值_双方商定岗位工资，考核总分值不足50%，按50%计算。其中：考核分值=实际完成利润指标÷利润考核指标×100分×45%+实际完成销售收入指标÷销售收入考核指标×100×45%+乙方高层管理人员工作能力与制度考核分（百分制）×10%。

　　13、完成年度计划指标，甲方奖励乙方所在单位轿车一辆（10万元左右）。三年后，轿车产权归乙方第一职责人所有。

　　14、净利润超额部分的30%作为对乙方所在的单位的奖励，具体奖金分配方案由乙方确定报集团审批。

　　五、其它本职责书相关资料分别由集团人力资源部、财务核算中心负责解释、修订。

　　本职责书由集团总裁和下属公司第一负责人签署后即生效，并对双方都具有法律约束力。

　　本职责书一式四份，集团办公室、人力资源部、财务核算中心、下属公司各持一份。

　　责任人：

　　日期：

　　自我承担责任书 6

　　根据公司《20xx年度公司绩效考核办法》，由公司（以下简称甲方）任命xx担任生产经营部部长（以下简称乙方。甲方为了确保乙方顺利完成年度经营目标，加强职责管理，充分调动乙方积极性，双方20xx年度经营目标职责等有关事项，特订立此《职责书》以供双方共同遵守。

　　一、目的

　　在完善公司以经理负责制为主要资料的经营管理机制的基础上，充分调动经营管理人员、员工的积极性，充分挖掘人力资源潜力；建立公司对经营部门的经营目标职责考核体系，以加强公司对经营部门的有效监控；推动公司经营管理工作逐步向理性、科学、精细和规范的方向发展，用科学的指标评价体系替代粗线条的`考评；推动公司管理手段和经营风格的转变，增强公司管理层的职责意识和经营管理潜力。

　　二、本职责书有效期限为：20xx年3月1日20xx年2月28日。

　　三、经营目标主要资料：（是否明确各项指标权重）

　　1、最低完成经营任务万、目标万。

　　2、最业低实现利润任务万、目标万。

　　3、工程款项回收指标：当年回款率达75%；壹年以内欠款回款率达80%；两年（含）以上欠款回款率达95%。

　　4、工程项目质量事故损失总额不突破工程总价的1%。

　　5、死亡事故为零，伤残事故为零，其他安全事故损失控制在工程总价的2%以内。

　　6、财务类指标：资金安全100%；账务数据准确率不低于98%。

　　7、甲方要求乙方上报的各类报表及时、准确率达100%。

　　四、绩效薪酬。乙方纳入年度经营目标考核的奖金总额为xx万元，计算方式为：所得绩效薪酬总额=考核得分/100×考核奖金总额。

　　五、甲方的权利与义务

　　1、甲方务必为乙方的经营活动带给必要支持和保障；

　　2、甲方有权对乙方的经营活动过程进行检查和监督，并提出改善意见；

　　3、甲方有权在乙方经营过程中出现失控或重大失误而乙方又无有效解决办法时，修订职责书有关条款或决定终止本职责书的执行；

　　4、甲方在每年年初制定乙方年度经营任务目标，并签订经营目标职责书，作为甲方考核乙方工作绩效依据之一；

　　5、甲方最终决定乙方人事任免等重要事项；

　　6、乙方若连续3个月未完成相关业绩指标，甲方有权向乙方提出警告；

　　7、乙方若连续6个月未完成相关业绩指标，甲方有权终止本职责书；

　　8、甲方有权对乙方的较大资产采购过程、业绩进行定期的审计与考核。

　　六、乙方的权利与义务

　　1、乙方应严格遵守国家各项法律、法规及甲方制订的各项管理规定，并在甲方指导与管理下日益完善适合自身实际发展状况的制度体系和经营机制，在行业及客户中树立良好的信誉；

　　2、乙方应在计划年度内按照甲方下达的《20xx年度分公司绩效考核办法》完成其他指标并理解甲方考核；

　　3、乙方应在双方签字生效后10个工作日内向甲方带给具体的可操作的、可实现的、有时光性的目标实施详细计划，在获得甲方批准后以此作为对乙方进行绩效考评、监督和控制的依据；

　　4、乙方务必每月度、季度、年度或不定期地按甲方要求报送（提交）与工作、经营活动有关的各项文件和资料，包括：

　　（1）月度、年度等各项工作计划执行状况的分析报告；

　　（2）季度、年度工作计划及实施状况的跟踪报告；

　　（3）甲方要求带给的其它文件和资料；

　　（4）考核当月未完成业绩指标，乙方务必向分管领导说明未完成的原因，并拿出改善措施。

　　5、乙方享有对本部门工作人员的指挥权；

　　6、乙方拥有对下属员工的考评指标体系设计，考评方式和分配方案决定权，但是方案务必提交分管领导核准后方可实施；

　　7、乙方拥有上述工作方案、时机等推荐权，但是每项推荐须有书面分析报告；

　　8、乙方应理解甲方对其工作潜力和态度的考核，表率作用；工作安全意识；工作认真程度；工作计划性、安排的合理性和有效性；工作主动性、事业心；是否廉洁、诚信正直；对公司决策的执行程度；

　　9、当公司实现职责目标取得年终奖励时，生产经营。

　　七、其他

　　1、本职责书相关资料分别由生产经营部、财务部负责解释、修订。

　　2、本职责书由经理和生产经营部责人签署后即生效，并对双方都具有法律约束力。

　　3、本职责书一式三份，财务部、生产经营部各持一份。

　　公司经理签章xxxx

　　生产经营部签章xx

　　日期：

　　自我承担责任书 7

　　为安全有序、方便快捷管理好门店的早晚开关门，现将门店钥匙配发至门店各主要负责人手中。保障安全，落实责任，特制定本责任书。现将责任明确如下：

　　一、钥匙由两副组成，一副为卷闸门钥匙(或遥控);一副为报警监测遥控。

　　二、严格执行一人一钥匙，绝不允许钥匙外借、寄搭别人，更不能出现两副钥匙出现在同一人身上。保证保管钥匙人钥匙不离身。

　　三、严格按照作息时间开关门。早上准时到店，检查门店无损后，两人同时开门。如开门前发现门店有什么异常，请不要开门，马上打电话给老板，确认后再做。晚上准时关门。关门前请详细检查门窗是否都关好，有无异常。

　　检查完毕，持钥匙双人走至店外。持卷闸门遥控的一方，要仔细检查卷闸门下门是否还有障碍物，发现及时清理完后，才能按下遥控器。等卷闸门完全闭合时，持报警监控器的一方才能按下锁键，持续按下二秒后，并仔细听里边报警喇叭回应“滴”的一声才确定报警监控已布控好。如还存疑问拨打老板，告知自己的店名，请他帮忙查看有无布控好.持钥匙双方才能离开。

　　四、如遇到休息请假等无法履行本责任时，必须把钥匙慎重的'移交指定人，指定暂时保管人也相应承担本责任书的内容。

　　五、如钥匙保管人违反上述规定本店将追究责任，如其触犯法律的必须承担法律的追究。

　　六、本责任书一式两份，店主及钥匙保管人各执一份。

　　责任人：

　　日期：

　　自我承担责任书 8

　　为加强我校消防安全管理，保护公共财产和师生的生命安全，根据上级有关文件精神，为切实落实消防安全工作，防止火灾事故的发生，给学生教育教学创造良好的消防安全环境，学校与各部门签订此消防安全责任书：

　　1、积极开展消防安全教育活动，大力普及防火、灭火、逃生自救等消防安全知识。

　　2、坚持消防安全检查制度，及时消除各种火险隐患并做好检查记录。

　　3、负责好消防器材的`管理使用，及时上报器材的使用状况。

　　4、对于有隐患的火源、电源及易燃物品要及时报告或排除。

　　5、对消防器材、设施要加强管理和维修，若存在问题及时报告处理。

　　6、各部门负责人要当好兼职消防安全员，切实把防火工作放在心上，常抓不懈，避免火灾事故的发生。

　　7、严禁使用大功率电器。下班时要注意关好热水器、电脑及其它用电器电源。

　　8、冬季取暖和寒暑假期间，要特别注意火灾事故的发生，万万不可粗心大意。

　　9、团委要利用黑板报、标语、集会等形式宣传消防常识，综合办公室管理好消防工作档案，负责对全校消防工作的定期检查、落实安全责任追究制度。

　　校长：

　　部门：

　　负责人：

　　日期：

　　自我承担责任书 9

XX有限公司：

　　本保证人XX自愿为XX公司（下称债务人）完全履行其与贵司已订立的或/即将订立的所有合同（主合同）项下的全部义务向你司提供连带责任保证，特立本担保书，向你司保证下列各项：

　　一、范围：保证债务人完全履行主合同项下全部义务，及因不履行或不完全履行主合同而应向你司支付的货款本金、利息、费用、违约金、损害赔偿金及你司为实现债权的费用等。

　　二、期间：两年，自主债务履行期届满之日起计算。

　　三、本保证为连带的、无条件的`、不可撤销的、独立的，本保证的效力不受主合同效力的影响，不因主合同无效而无效。保证人对债务人因主合同无效而应承担的责任。

　　四、本担保书生效后，主合同的任何条款的更改或补充，包括同意债务人延期履行，不论是否征得保证人的书面或口头同意，保证人均继续根据本担保书承担责任。

　　五、保证人保证在债务人付清或由保证人代为付清本担保书项下的所有款项前，不向债务人追偿。

　　六、保证人同意，在接到你司通知将债权全部或部分转让他人时，本担保书继续有效，受让人享有与你司同等的权利，而无需办理任何手续。

　　七、本担保书受你司所在地法院管辖。

　　八、本担保书自签发之日起生效。

　　保证人（签字）：XX

　　签发时间：XX年XX月XX日

　　自我承担责任书 10

XX农村信用社：

　　我叫XX，XX县XX，月工资收入XX元，今受XX（以下简称被保证方）的委托，同意作为被保证方向贵社申请人民币贷款XX元偿还贷款本金和利息的担保人。

　　我的担保责任、义务如下：

　　1、我保证被保证方不论在任何情况下都按被保证方与贵局所签订之贷款合同的`规定，归还人民币贷款的本金和利息。

　　2、我保证，如果我收到贵局发出被保证方未按期偿还人民币贷款本金和利息的通知或在贵局委托银行收贷款通知书，我将以个人工资收入为担保，在被担保方未偿还贷款本金和利息的情况下，在规定的时间内向贵局汇交所欠的人民币贷款本金和利息。

　　担保人（签字）：XX

　　XX年XX月XX日

　　自我承担责任书 11

　　学校：xxxxxxxxxxxxxxx

　　贵家长：xxxxxxxxxxxxxxx

　　为保证你的孩子校外租房住宿时的人身安全，学校特制定本责任书，请你及你的孩子认真阅读并按要求去做：

　　一、校外租房住宿学生需由家长（监护人）陪伴照顾，不能让学生在校外单独租房。

　　二、家长（监护人）要经常关心学生的.食宿条件和安全管理设施设备，发现问题，及时向房东提出，并督促改进，防止因管理不善引发安全事故。

　　三、家长（监护人）要经常和房东、班主任取得联系，及时反映学生在校外住宿动态，以便共同教育。

　　四、家长（监护人）要协助房东作好学生寄宿期间的疾病防疫等工作。

　　五、放学后按时回租住房，未经家长允许不到同学家串门，或在校外逗留。

　　六、学生校外租房属个人自愿行为，在租住期间，若出现安全责任由学生家长本人负责，与学校无关。

　　承诺人（签字）：xxX

　　20xx年xx月xx日

　　自我承担责任书 12

　　甲方：（个人或组织名称）

　　乙方：（个人或组织名称）

　　根据双方协商，甲乙双方在自愿、平等、合法的基础上，签订如下自愿承担责任书：

　　一、事项

　　甲方承诺在乙方指定的时间、地点、范围内，自己或组织所管理的人员、物资和设备等参加活动或提供服务等工作。

　　二、责任

　　1.甲方在活动或服务中的自愿参与或提供，自行承担由此可能产生的'风险和危害，不得向乙方及其他与该活动有关的人员主张任何形式的赔偿、损失或责任。

　　2.甲方在活动或服务中任何人员、物品的损失、损害、遗失等，应自行负责。

　　3.甲方对其人员、物资和设备等具有完全的管理、保管、维修和保险责任，产生的一切责任由甲方自行负责。

　　4.甲方承担一切与活动有关的法律责任和经济责任，不得要求乙方承担。

　　5.如甲方违反本协议任何约定，给乙方造成损失的，甲方应承担全部经济赔偿责任。

　　三、附则

　　1.甲方承认并接受这个自愿承担责任书的作用是确保甲方在活动或服务中尽可能保持安全、健康和节制。本书对甲方所犯的任何违法或违规行为均无效。

　　2.本书适用中国法律，如有争议，由双方协商解决；若协商不成，双方一致同意提交有管辖权的人民法院解决。

　　3.本书正本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________

　　签订日期：_____________ 有效期限：_____________

　　自我承担责任书 13

　　本人自愿参加长安大学_____年大学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》(_____年9月1日生效)。在社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：

　　1.本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担;不擅自离队，不单独行动，不到险要地带游玩;严禁到水库塘坝等地游泳;注意饮食卫生。

　　2.本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的`损失和引起的法律责任由本人承担。

　　3.由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)第十二条1处理。

　　4.由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。

　　5.保持与辅导员、指导教师联系，出现意外或突发事件应及时汇报并与有关救援部门联系。

　　本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。此责任书一式三份，学校、院(系)和学生本人各执一份。

　　此责任书的有效期为_____年7月10日至_____年8月31日。

　责任人：xx

　　20xx年xx月xx日