国庆安全责任书(精选12篇)
在日新月异的现代社会中,很多情况下我们都会接触到责任书,签订责任书可以有效增强我们的责任意识。想必许多人都在为如何制定责任书而烦恼吧,下面是小编整理的国庆安全责任书(精选12篇),欢迎阅读,希望大家能够喜欢。
国庆安全责任书1
为让全体学生欢乐、祥和、平安地度过假期,防止学生出现溺水、交通、煤气中毒、火灾等安全事故的发生,学校特与学生及家长签订安全责任书,具体内容如下:
1.家长确实履行监护人的职责,放假期间管好自己的子女,共同抓好假日期间学生校外安全教育与防范工作。
2.家长要积极对学生进行安全教育,做到意识到位,措施到位。要求学生在家搞好复习,积极阅读有益书刊、杂志,收看适合儿童观看的影片、电视;严禁学生到本校教师私办的辅导班上课,如有发现,请家长向学校拨打电话匿名举报,举报电话:,学校为家长保密。
3.严禁去池塘、水库、河沟等各种水域玩耍;严禁到沙坑、高压线附近等危险地带玩耍,以防发生意外;严禁学生燃放鞭炮等危险活动。
4.要注意饮食卫生,不吃不干净或变质的食品,以防中毒。做到饭前便后要洗手,生吃瓜果要洗净。注意预防各种传染病,有病及时治疗。
5.遵守交通法规,行路时注意来往车辆,不在道路旁玩耍;严禁骑自行车。
6.禁止学生到游艺厅、网吧等场所玩耍,禁止私自结伴外出游玩。不到路边小摊吃饭、购买饮料。
7.家庭要注意开窗通风,保持室内空气流通,家长要让学生尽量少参加大型的室内活动和聚会;假期外出不能去有传染病疫情发生的地方。
8.本责任书自学校与学生家长双方签字之日起生效。请家长配合学校对学生进行各种安全教育。在假期期间发生事故或犯罪的,一切后果由学生和监护人负责。
国庆安全责任书2
尊敬的各位家长:
根据上级教育主管部门的部署安排,2015年国庆节假期定为10月1日——10月7日,10月8日上课。假期中,家长是学生的法定监护人。学生的安全监管责任完全由家长负责。敬请各位家长在放假期间督促、教育子女遵纪守法,注意安全。
学校希望您能严格履行以下职责:
一、注意交通安全,教育孩子遵守交通规则,不在公路上玩耍打闹,不骑自行车乱跑,不驾驶机动车辆,外出乘车注意安全。不让学生参加具有危险性的劳动。
二、教育孩子不随意玩弄电器,家中的电器设备要有良好的触电保护装置。教育孩子不要攀登高压线杆,不要在高压线变压器下玩耍,以防触电。
三、教育孩子防火防雷击。不要让孩子身上带火柴、打火机之类引火工具。在家做饭注意防火,特别教育孩子不在野外和室外玩火。教育孩子防雷击,雷雨天,教育孩子不要站在高处或建筑物底下以及树木附近,以防被击伤。
四、教育孩子注意自身安全,防盗窃、防绑架。不要让孩子独自出远门,不与陌生人打交道。教育孩子玩耍时结伴,以保证自身和他人的安全。
五、防止食物中毒及其他意外伤害事故。教育孩子不吃零食,不喝生水,使孩子养成按时就餐的好习惯,特别教育孩子吃生食瓜果一定要洗净,以防农药中毒。不论何时不要吃腐烂变质的食物。
六、学生外出要征得家长同意,把自己的去向和返回时间告诉家长,有情况要及时与家长联系。家长要监护好学生,杜绝学生与不良社会青年交往,防止学生擅自离家外出。
七、到公共场所玩耍要有家长带领,遵守安全规则,采取保险措施。游戏、玩耍时要选择安全场所,远离马路、高压线、工地等危险地带。不做带有危险性的游戏。
八、严禁学生到河边、汪边、井边玩耍,禁止学生到河里、汪里洗澡游泳。
九、不听、不信、不传、不参与封建迷信活动,坚决抵制一切危害社会的邪教活动,树立正确的人生观和世界观。
随着社会的发展和科学的进步,威胁孩子安全的因素也是多种多样的,让我们密切合作,随时教育孩子学生,趋利避害,强化孩子的自我防护意识和技能,使您的孩子,我们的学生健康成长。
班级: 班主任签字:
学生姓名:
家长签字: 涛雒镇中心小学
20xx年9月30日
国庆安全责任书3
尊敬的各位家长:
根据上级教育主管部门的部署安排,20xx年国庆节假期定为10月1日——10月7日,10月8日上课。假期中,家长是学生的法定监护人。学生的安全监管责任完全由各位家长负责。敬请各位家长在放假期间督促、教育子女遵纪守法,注意安全。学校希望您能严格履行以下职责:
1、要教育子女不私自下溪、河、池塘、水库等水域游泳、洗澡或游玩,不在水边戏水、捉鱼、划船等。
2、要教育子女严格遵守交通规则,注意出行安全,不骑快车、狂车,过往十字多留意来往车辆,不乘坐不安全车辆。
3、教育子女不到有危险的场所玩耍,不做有危险性的游戏,注意防火、防触电、防雷电等。
4、要教育子女不随便吃零食、野果,不买“三无”产品,不吃过期和霉烂变质的食品,防止食物中毒。
5、要教育子女远离农作机械,远离网吧、游戏厅,不打架斗殴,不参与赌博活动,时刻树立安全意识,珍爱生命,健康成长。
6、要教育子女未经家长同意,不能私自外出、外宿和远游。 国庆假期,学校也希望各位家长能在百忙之中关注孩子的学习情况,端正孩子的学习态度,督促他们合理安排假期的学习任务,认真、按时完成假期作业,做好课程的复习与预习。各位家长朋友,希望你们能够配合学校的工作,严格履行自己对孩子的.安全监管职责,也希望您的孩子,我们的学生度过一个安全、愉悦、有所收益的国庆假期。
班级:学生签名:
家长签名:
20xx年9月28日
国庆安全责任书4
尊敬的家长:
中秋、国庆将至,在这合家团圆、举国欢庆之际,我们淄河中心幼儿园全体教职员工衷心地祝您节日快乐!为了让您的幼儿能健康、快乐、安全地度过假期,我园已向幼儿进行了详细地安全防范教育和自我保护教育,同时请您在假期中对其行为进行监督,并配合幼儿园做好以下几项工作:
1、放假时间为:9月30日——至10月7日,共计8天。9月29日(星期
六)不休息。
10月8日(星期一)正式开始上课。请您多注意上面的时间安排,以便能准时送宝宝入园!
2、利用假期孩子在您身边的时间同孩子多亲近、多交流、多沟通、多进行安全防范教育,教会您的孩子预防溺水、避免雷电、用电、交通等安全防范知识。
3、教育孩子在家在外不能玩火,避免引发火灾。
4、要注重培养孩子良好的道德品质,教育孩子不单独远离大人独立玩耍,不跟陌生人走。
5、教育孩子遵守交通规则,知道过马路要左右看,要走人行横道,红灯停,绿灯行。教育孩子下雨天气要注意路滑,防止跌伤。
6、注意培养在家的良好生活卫生习惯,监督孩子饭前便后要正确洗手,勤剪指甲、勤洗澡、勤换衣服,保持整洁的个人卫生,多锻炼身体,不迷恋宠物,防止各种传染性疾病(如流感、手足口病、痢疾等)的侵害。
7、养成良好的饮食卫生习惯,知道生、冷、凉食品少吃,变质腐烂物品不吃,质量不合格的小食品不吃,防止发生食物中毒。
8、要注意培养孩子的自护自救能力,注意雷电,培养勇敢、机智品质,严禁孩子到河边、池塘、深水沟等有水的地方玩耍,坚决杜绝溺水现象。教育孩子不到危险区域(如河坝、变电房、马路等)玩耍,防止发生意外伤害事故。
9、中秋、国庆节长假期间,如有外出旅游,一定要做好各种防护措施,以保护幼儿的健康、安全。
总之,要时刻把孩子的安全挂在心上,真正担负起家长监护人的重要责任。同时要加强与各班老师的联系,随时与各班老师沟通,共同关注孩子的教育与成长。(此责任书请务于10月8日交回,由本园存档。)
谢谢您对我们工作的支持!
淄河中心幼儿园(盖章)
班主任(签名):
幼儿姓名:
家长姓名(签名):
20xx年9月28日
国庆安全责任书5
尊敬的学生家长:
根据上级教育主管部门的部署安排,20xx年中秋、国庆节假期定于9月30日——10月7日,10月8日开学。假期中,我们把孩子完全交给你们。根据《中华人民共和国义务教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》,家长是学生的法定监护人。敬请各位家长在假期间督促、教育好子女遵纪守法,注意安全,使学生的身心得以健康成长,确保万无一失。现提醒家长尤其注意以下几点:
1、不准私自下溪、河、池塘、水库等水域游泳洗澡或游玩,不准在水边戏水、捉鱼、划船等。
2、不准骑自行车上路,禁止驾驶机动车辆,自觉遵守交通规则,注意交通安全。不准乘坐“三无”车辆。
3、不准玩火、不准私自野炊,不接触易燃易爆物品,不准随便接触电源和带电电器;不得在雷雨时避于树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。
4、不准参与非法组织活动,不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不酗酒闹事,不吸食毒品。严禁未成年人参加农村封建迷信活动,不抽烟,不喝酒,不赌博,不看“黄色”书刊、音像,不摆阔气乱花钱。
5、严禁小学生进入“三厅、两室、一吧”活动。
6、不准随便吃零食、野果,不买“三无”产品,不吃过期和霉烂变质的食品,防止食物中毒。
7、未经家长同意,学生不准私自外出、外宿和远游,防止被不法分子绑架、拐骗和走失。不准进行不安全的戏闹,如抛石头、土块、杂物、弹弹弓,拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。
家长是未成年子女的法定监护人,担负着教育子女成长的义务,在假期中确保学生安全,让您的孩子,我们的学生从小成为文明、守纪的好公民。
家长(签名)__________
学生(签名)____________
班主任:(签名)____________
20xx.9.29
国庆安全责任书6
尊敬的家长朋友:
您好!
为了保证学生在假期中的人身安全,让孩子度过一个欢乐、愉快、安全的假期,进一步明确假期中学生的安全责任,特发放安全责任书告知家长。作为孩子的第一监护人,学校向您提出如下建议,希望您在假期中加强对孩子的监督管理,确保孩子的假期安全:
1、自觉遵守交通规则,不在公路上跑闹、玩耍;横穿公路要走斑马线;中小学生均不准骑自行车或电动车;遵守公共秩序,排队等车,车未停稳不得靠近车辆,上下车时不得拥挤,不坐超载超限车辆。
2、家长做好对孩子的管理工作,不准孩子到河、湖、沟、渠边玩耍、游泳;防止不慎跌入水中,造成溺水事故。
3、不准学生独自使用电器;不要乱动电线、灯头、插座等;不要在标有“高压危险”的地方玩耍。
4、不准玩火,不得携带火种;发现火灾及时拨打119,不得逞能上前扑火;教会孩子正确使用煤气、液化气灶具等。
5、自觉养成良好的个人卫生习惯,勤洗手、勤洗澡,防止水痘、腮腺炎、手足口病等传染病的发生,患病后及时到医院就诊;不购买、食用“三无”食品、过期食品;严禁吸烟、喝酒。
6、不到网吧和游戏厅等娱乐场所玩耍;勿参加不健康的娱乐活动,不听、不信、不传、不参与封建迷信活动、各种邪教活动;不购买、不借阅内容不健康的书刊、报纸、光碟、录像带;不看低级趣味的影视作品。
7、不轻信陌生人的网上邀请,不和网友私自外出见面、外宿和远游,防止被绑架、拐骗或走失;外出时要先告知父母,经父母同意后方可离家;不在外面过夜,家长要及时关注了解孩子的动向。
8、不攀爬大树和各种建筑物,以免失足跌伤,不摘花拽草;在公共娱乐场所、商场,做到不追逐打闹,文明有礼。
9、暑假期间,学生家长应督促孩子及时完成教师布置的假期作业。
10、学生放假期间的安全应由第一监护人(家长)负责。
11、不和陌生人搭讪,不接陌生人电话,不乘坐陌生人车辆。 以上公约要求学生认真遵守,请家长监督执行!
国庆安全责任书7
各位家长:
大家好!
为了弥补学生学习的不足,强化学生基础知识训练,提高学生知识水平和考试成绩,全面提高学校的教育教学质量,经学校校委会研究决定:利用双休日和节假日对六年级学生进行无偿补课,但为了确保学生在补课期间的安全,敬请家长积极配合学校管理学生,学校共同承担教育责任,特要求学生和家长明确以下要求:
1、严禁在校内追逐打闹、不做危险游戏,不跨越栏杆,不爬围墙,集体活动时一切行动听指挥。如有违反,造成伤害的由学生自己负责。
2、学生之间违纪造成伤害的.由肇事方负责,并承担一切费用。
3、学生不准骑自行车、乘机动车上学,否则,如发生意外事故,一切责任由家长负责。
4、学生在上学或放学途中,家长应督促他们准时到校或回家,不准在途中玩耍。否则,如发生意外,责任在学生方。
5、学生乱吃乱喝造成意外后果的,由学生自己负责。
6、严禁学生擅自到沟塘、江河游泳、洗澡,否则造成意外事故一切由学生方负责。
7、学生在校外造成社会危害,由学生方负责经济赔偿,触犯法律的由公安部门依法处理。
8、学生严格遵守交通规则,出现事故的由肇事方负责。
9、严禁学生玩火、玩电、玩炮、玩锐利器具等,一旦出现后果,由学生自己负责。
10、学生在校内外遭受到不法侵害,由司法部门追究当事人责任。
11、学生应严格遵守《小学生守则》《小学生日常行为规范》和学校安全制度。因违反上述规定造成的后果学生自己负责。
12、凡学生在校外发生的一切事故,责任概由学生家长负责。
13、本责任书学生、家长自签字之日起生效。
14、不参加任何宗教活动,如有发现一切后果家长负责。
如果学生和家长同意学生补课,请在下面签字确认,并履行以上条款。
甲方:坪寨小学乙方:学生签名:
家长签名:
家长联系电话:
校长:舒睿联系电话
课任教师:贺平联系电话
江绍富联系电话
马场乡坪寨小学
二Oxx年三月十日
国庆安全责任书8
为认真贯彻落实全国省、市、关于加强学校安全工作要求,根据有关法律法规,按照“分级管理、分级负责、谁主管、谁负责”的管理体制,堵绝危险事故的发生,特制订本目标责任书:
一、统一协调布置学校安全稳定工作,具体负责整个学校安全管理工作,对学校各部门、各年级的安全工作进行检查、指导、督办。重点定期对全校师生员工进行安全教育,并对所分管的各处、室职责范围内的安全工作负主要责任。
二、因对安全工作重视不够,措施不力导致安全事故的,如失火、失窃、师生伤亡等,对直接责任者,要令其停职检查,按有关规定给予政纪、党纪处分,该年度内不得参与评先选优和职称晋升。
三、因对安全工作重视不够,措施不力而导致发生重大安全事故,致使学校财产,师生生命遭受重大损失,造成恶劣影响的,学校将逐级追究责任,视具体情况、责任大小,分别给予有关人员行政和党籍处分,涉嫌犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。 本责任协议自签订之日起生效,有效期至 年 月 日。
四、本人已仔细阅读上述内容,并已明确本人所分担的安全责任,定会以对校长和全体师生高度负责的态度,全力使本人所承担的方面不出现纰漏,如遇本人职权范围内难以及时解决的安全隐患,必将在第一时间向校长报告,并积极参与隐患的排除。
如因本人疏忽大意或玩忽职守而出现责任范围内的安全问题,本人愿意接受学校或上级主管部门给予的经济和相应行政处罚。
国庆安全责任书9
为了做好我校的值班工作,规范值班行为,保证假期学校的财产不受损失,维护正常的教学秩序,特签订假期值班责任书。
一、按时值班,实行24小时全天候值班。
二、值班人员在值班期间,要注意接听电话,做到上传下达,并记好值班记录。
三、值班人员在值班期间,无论白天还是夜晚要注意巡逻,尤其是重点部位(微机室、仪器室、图书室、体育器材室)。
四、值班人员在值班完毕要进行交接班,在值班记录中注明值班情况及交接情况。交接班在每天早8点进行。
五、值班人员到校后,要及时锁好大门,无关人员不得进入校园,尤其是学校微机室严禁外人进入。夜间值班时,要锁好值班室,打开报警器。
六、值班人员要做好值班期间的卫生工作。
七、对因不负责任或者不按时到校值班而造成学校财产损失的由值班人员赔偿损失的90%,校长赔偿10%。
责任人:
日期:20xx年xx月xx日
国庆安全责任书10
班组: □甲班 □乙班 □丙班 □丁班(用号表示)
岗 位:班长
责任人:
为保障广大职工的人身安全和身体健康,进一步加强职工的责任心,杜绝各类重特大事故的发生,同时保证生产的安全稳定运行,全面做好我车间的安全生产管理工作,特签定如下:
一. 安全生产工作目标责任
1. 杜绝人身伤害事故,职工年死亡事故、轻伤事故、中毒事故,职工病发事故均为零。
2. 按照制度要求,认真做好安全检查和事故隐患整改工作,事故隐患整改率达99%,一是整改不了的,必须采取有效监控措施,确保安全。
3.严格执行各类安全作业票证制度;杜绝任何不安全行为,禁止任何的违章作业和违章指挥行为。
4.加强职工安全教育,职工安全教育合格率达100%;需持证上岗人员的率持证上岗100%。
5. 生产岗位粉尘、毒物、噪声等指标合格率分别达85%以上。
6. 杜绝重大及以上火灾事故、爆炸事故。
7. 杜绝主要责任以上交通死亡事故。
8. 杜绝生产操作责任事故。
9.杜绝重大及以上责任设备事故。
10.安全设备齐全好用,并定期维护保养。
11.定期开展安全班组活动。
二. 考核说明:
1. 责任书所称安全,包括生产安全、消防安全、基建安全等。
2. 本责任书签订以后,乙方要根据本单位的具体情况,落实安全目标责任书。
三. 考核标准:
1. 每发生一人次重伤,个人300元,扣所在班组300500元,车间主要负责人扣罚单位罚款数目的10
2. 每发生一人次轻伤或中毒,个人200元,扣所在班组200300元,车间主要负责人扣罚单位罚款数目的10
3. 每发生一般安全事故,个人100元,扣所在班组100200元,经济每增加1万元,扣所在班组100元车间主要负责人扣罚单位罚款数目的10
四. 其他说明:
1. 本责任书双方签字后生效。期间,乙方发生变动的,由继承人继续负责,不再另签责任书。
2. 本责任书由催化车间办公室负责解释。
国庆安全责任书11
为了确保温州市西向排洪工程建设顺利进行,进一步规范工程运输车辆安全管理,全面推进我区城市形态整合和健康城市建设,营造良好的交通环境,温州市西向排洪工程仙门湖段整治工程项目经理部(以下简称甲方)与温州市强能环卫运输有限公司 (以下简称乙方),就西向排洪工程建设签订安全责任书。
1、乙方必须确保工程运输车辆、驾驶员符合国家规定标准,督促驾驶员严格遵守《道路交通安全法》的相关规定,做到安全行车。
2、乙方确定一名负责人具体负责用车管理,建立健全单位内部车辆和驾驶员登记管理档案制度,认真配合交警做好内部车辆和驾驶员的安全管理工作。
3、对工程运输车辆发生交通事故造成较大或伤人事故的,乙方责任人要第一时间到达现场配合交警处理事故工作。
4、对工程运输车辆发现滴、洒、漏造成道路事故隐患的,乙方要做到及时处置,及时清理。
5、乙方要与驾驶员签订《安全行驶责任书》,并将驾驶员花名册抄报交警部门备案。
6、乙方要借助多种载体,对驾驶员开展交通安全宣传,不断提高驾驶员的交通安全意识。
7、乙方每月要对驾驶员的安全情况及车容车况进行检查,做到每月汇总上报交警部门。
8、乙方要对每辆工程车辆进行顺序编号,统一规范管理,报交警部门备案。
9、甲方负责工程建设部门协调,积极协同指挥部及交警部门督促乙方做好内部安全规章制度的建立健全,并不定期地开展安全检查,确保各项措施的落实。
10、甲方指派黄利平同志担任安全负责人,做好相关部门之间的协调工作,对乙方的安全管理工作进行指导。
以上责任书一式四份,甲方、乙方各执一份,另报交警部门及指挥部存档。本责任书自签订之日起生效,对不履行责任造成损失或社会负面影响的,要追究责任人和当事人的责任,并及时通报处理情况。
甲方:浙江省第一水电建设集团有限公司
温州市西向排洪工程仙门湖段整治工程项目经理部(盖章) 责任人:
手 机:
乙方:温州市强能环卫运输有限公司 (盖章)
责任人:
手 机:
xx年4月25日
国庆安全责任书12
学生家长是学生的第一监护人和责任人,在暑假期间,保证学生的安全是学生家长的第一责任。20xx年暑假即将开始,为了保证学生度过一个安全的暑假,防止各种传染病和意外事故的发生,金桥双语实验小学为了保证学生的安全,警示全体学生家长一定要提高认识,和学校密切配合,做到有备无患,防患于未然。特与学生家长签订暑期安全责任状,要求家长们做到以下几点:
一、要求学生遵纪守法:
作为一名学生,要知法、学法、守法。在校内遵守各项规章制度,在校外遵守社会公德和法律是每个学生的职责,要切实对学生的行为进行监督,及时纠正学生的错误思想和行为。
二、进行必要的安全教育:
家长是学生的第一监护人和责任人,为了孩子的生命安全、为了孩子的健康发展,要时刻注意孩子的安全,主要注意以下几个方面:
(一)注意交通安全
1、遵守交通法规,不闯红灯,不翻越隔离栏。
2、行走或骑车时不要看手机,不听音乐。
3、不在车辆盲区内玩耍打闹。
4、未满12周岁不骑自行车,不坐副驾驶座。
5、自觉遵守地铁、公交车乘车规范。
6、乘车系好安全带。
(二) 防溺水事件
1、不在河边、近水平台、工地水塘等区域玩耍。
2、不拾捡掉入河道等水域的物品。
3、不在河道边洗东西、摸螺狮、钓鱼虾等。
4、不在河道、湖泊等无安全设施、无救援人员的场所游泳。
5、不在游泳池里嬉戏打闹。
6、发现同伴溺水,立即寻求成人帮助,不盲目施救。
(三)关注居家安全
1、不在飘窗或阳台上玩耍。
2、注意防火安全。切实注意高温、易燃物品、蚊香等引发的火灾的危险性。发现火情,及时拨打119。
3、不用湿手或湿布触碰家用电器。对于危险性的电器绝对不允许孩子操作。
4、不给陌生人开门。
5、不往窗外抛物。
6、规范使用燃气设备并注意开窗通风。
7、首先要注意饮食卫生 。不吃零食、不卫生食品、冷饮及其他一些不卫生的食物,防止食物中毒。
(四)注意娱乐安全
1、不去网吧,酒吧以及歌舞娱乐场所。
2、不沉迷网络和电子游戏。
3不玩渲染等不健康网络游戏。
4、不交网友,不予陌生网友见面,防范电信、网络诈骗。
5、不在工地、轨道、高压线等危险区域玩耍。
6远离拥挤场所,避免拥挤踩踏。
(五)重视旅行安全
1、不去尚未开发、开放的景点旅游。
2、选择正规、信誉好的旅行社旅游,并签订旅游合同,购买相关保险。
3、学习、掌握车辆、轮船、飞机突发意外的自我保护知识和处置常识。
4、入住酒店时,及时了解消防逃生通道,索取酒店联系卡。
5、不在设有危险标识处停留,不在禁拍处拍照、摄影。
6、了解并尊重旅游地风俗、禁忌。
(六)加强心理安全
1、多与父母、家人、朋友沟通,交流。
2、多与正直开朗、积极乐观的朋友交往。
3、多宽容,多鼓励、多微笑。
4、遇到问题尽力自己解决,同时学会请他人帮助解决。
5、遇到挫折不气馁,相信天生我材必有用。
6、学会感恩。管理情绪,开心过好每一天。
尊敬的家长朋友,您是孩子的监护人,对学生的假期安全负完全责任,希望家长朋友必须加强对子女的教育和监督,在安全问题上决不能存有任何侥幸心理和麻痹思想,为了家庭的幸福,为了学生的安全,请您一定要配合学校全力杜绝一切安全事故的发生,使孩子度过一个安全、充实、愉快的假期。
年级 班 学生(签名)
家长(签字)
金桥双语实验小学
20xx年6月27日
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