走读生安全责任书

时间:2023-06-13 09:05:18 责任书 我要投稿

走读生安全责任书精选15篇

  在现实社会中,需要使用责任书的场合越来越多,责任书是写明责任范围、职责的文书。那么责任书的格式,你掌握了吗?下面是小编帮大家整理的走读生安全责任书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

走读生安全责任书精选15篇

走读生安全责任书1

  鉴于目前社会环境复杂,治安形势严峻,根据上级指示精神,结合我校实际情况,为确保学生人身安全,保重正常的教学秩序,学校要求学生统一在校食宿,但为了尊重学生家长的意愿,减轻家庭经济负担,方便学生,针对特殊情况准许附近学生走读,在家吃住,但需征得学生家长及班主任的.同意。走读学生离开校门,在校外若出现意外事故,责任由其监护人(学生家长)负责,学校概不负任何法律责任。

  家长须知:

  作息时间送接时间

  1、上午8:00预备---11:45放学上午7:20以后----中午11:40前下午2:00预备---晚5:30放学下午1:30以后----晚5:20前

  2、家长须按时接送您的学生

  3、当班教师、门卫将于规定时间在校门口迎送您的学生

  4、请家长安排好您的学生在家午休,走读生既不得过早到校,也不准迟到,学生有事须请假。

  5、切实加强安全监管,教育好孩子上下学途中注意交通安全,结伴而行,防止人身伤害事故的发生,不在途中逗留,特别不要下河玩耍、游泳。

  6、晚上不乱窜乱跑,不熬夜,不进网吧,注重学习。

  本责任书自签订之日起生效。

  走读生签名:

  家长签名:

  班主任签名:

  庙口镇实验学校

  年月日

走读生安全责任书2

  为保障学生的交通安全,学校在严格管理、加强教育的同时,学生家长应当承担和履行以下责任:

  1、教育小孩上学、放学途中严格遵守交通规则;

  2、禁止12周岁以下儿童骑自行车、18周岁以下学生骑电动车上学;

  3、禁止小孩在上学、放学途中乘座超员车、货车、拖拉机、非法营运车、拼装车、报废车、马自达等交通工具;

  4、教育孩子在上学和放学途中,不要闯红灯、不要互相打闹、不要下河游泳等,在经过危险路段时要绕行,要防止一切人身伤害事故;

  5、经常帮助孩子检查交通工具是否完好,及时维修或调换;

  6、学校负责对学生进行安全教育,家长更应该教育和看护好孩子,学生离开校园以后的一切活动由其家长或监护人负责,在校园外发生的`任何安全事故学校概不负责。

  学校:xx

  班主任(签名):xx

  学生家长(签名):xx

  日期:20xx年11月1日

走读生安全责任书3

  为抓好走读生的安全工作,为学生创设一个安全、温馨、和谐的学习、生活环境,学校与走读学生和家长签定本安全责任书。

  1、家住学校附近的学生,若不在学校住宿,可由本人和家长向学校提出走读申请,经学校批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

  2、学校负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。学校对走读生实行封闭式管理。

  3、家长每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家。并督促学生在家坚持认真学习,完成作业。

  4、家长要教育子女服从学校的'管理和教育,并做到以下几点:

  (1)严格遵守学校各项规章制度;

  (2)不迟到、不早退,不擅自离校,不滞留学校;

  (3)上学和回家途中要注意交通安全,进出校门及在校内要下车推行,在校学习时自行车或其他交通工具应按要求存放在固定位置并落锁。

  5、在学生离校期间,走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。

  注:走读生早晨7:25前到校,中午1:45前到校,晚上9:50离校(如有变动另行通知)。因下午放学时间较短,不允许学生走读。

  本《走读生安全责任书》一式两份,家长和学校各执一份。

  走读学生签字:xx

  走读学生家长签字:xx

  联系电话:xx

  班主任签字:xx

  联系电话:xx

  xx年xx月xx日

走读生安全责任书4

  甲方:

  乙方:

  为了加强对走读生的教育和管理,强化走读生安全责任意识,学校要求所有的走读生必须做到以下几点:

  1.严格遵守学校作息时间,按时到校,准时回家,中途不得在外逗留。必须佩戴胸卡,在规定的时间内凭胸卡或出门证进出校门。

  2.所有走读生必须住宿在家,不得住宿在外。如寄宿他处,必须由家长向班主任书面申请,并报学生处备案得到同意后方可寄宿他处。学生私宿他处引起的一切后果由学生本人及监护人承担。

  3.走读生不得留寄宿生和社会其他人员住宿,否则给予警告以上处分。

  4.走读生如因特殊情况需临时寄宿在校,必须告知家长,经班主任同意,并报生活指导老师批准。

  5.走读生必须签定安全责任书,来去途中(包括因教育、教学需要晚间到校的)的安全由本人及监护人负责承担。

  6.走读生原则上不允许在学校上晚自习。如要求在学校上晚自习的要书面向学校申请,来去学校途中需要有家长陪同,安全问题自负。

  7.走读生的校外活动由家长负责,禁止与不良青年交往,违者给予警告以上处分。

  8.不回家吃饭的'走读生一律办理磁卡在校就餐;回家就餐的学生必须由家长写好书面证明;所有走读生不得在校外就餐,更不得在外喝酒,违者视情节给予警告以上处分。

  9.严禁进入营业性网吧、桌球室、游戏机房、录相厅等营业性娱乐场所,禁止抽烟、打牌,违者予以纪律处分。

  10.必须遵守交通规则,不得追逐打闹、并行。

  11.走读生在家必须认真温习功课,完成各科作业,作业完成情况由家长协助老师检查。

  12.学生因事、因病不能到校,必须事先请假。亦可由家长电话告知班主任,但必须事后补假。

  13.走读生每周至少向家长汇报一次学习、纪律、生活情况。每月以班级为单位书面向学生处汇报一次。汇报情况列入班级考核。

  14.学生必须严格遵守国家法律法规及学校规章。由于学生自身原因,如看阅不良书刊、音像资料、盗窃及斗殴等行为而导致违法犯罪的由学生及监护人分别承担相应的法律责任。对他人造成伤害的,家长必须及时垫付有关费用,依法办事,不得无理取闹。

  15.学生家长要加强对子女的安全教育与监护,经常督促子女严格遵守学校各项规章制度,指导子女加强安全自护。必要时应协同子女共同做好安全保护工作,对于子女在家庭中显露的不良苗头,家长必须及时告知老师,并配合学校积极做好指导工作。

  16.此责任书由学生及监护人签字后生效。如弄虚作假造成的一切后果,由学生及监护人负责。

  走读生(签字及手印):

  走读生家长(签字及手印):

  走读生监护人(签字及手印):

走读生安全责任书5

  走读生家长安全责任书 为抓好走读生的安全工作,学校与走读学生和家长签定本安全责任书。

  1、按照上级要求家住学校附近的'走读学生,若不在学校住宿,中午一律在家午休。

  2、学校负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。

  3、家长每天必须督促学生严格按学校作息时间上学和回家。并督促学生在家按时晚寝、午休。坚决杜绝外出玩耍洗澡等现象。

  4、家长要教育子女服从学校的管理和教育,并做到以下几点:

  (1)严格遵守学校各项规章制度。

  (2)不迟到、不早退,不擅自离校,不滞留外宿;

  (3)上学和回家途中要注意交通安全。在学生离校期间,走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。期间一切不安全事故,学校概不负责。

  注:走读生早晨5:30前到校,中午2:30前到校,晚上9:20离校(如有变动另行通知)。提前到校时间不超过十分钟,学校否则不予开门进教室。

  本《走读生安全责任书》一式两份,家长和学校各执一份。 走读学生签字 :家长签字:

  班 主 任 签 字:

  xx

  20xx年 5月 2日

走读生安全责任书6

  鉴于目前社会环境复杂,治安形势严峻,根据上级指示精神,结合我校实际情况,为确保学生人身安全,保重正常的教学秩序,学校要求学生统一在校食宿,但为了尊重学生家长的意愿,减轻家庭经济负担,方便学生,针对特殊情况准许附近学生走读,在家吃住,但需征得学生家长及班主任的同意。走读学生离开校门,在校外若出现意外事故,责任由其监护人(学生家长)负责,学校概不负任何法律责任。

  家长须知:

  作息时间送接时间

  1、上午8:00预备——11:45放学

  上午7:20以后——中午11:40前

  下午2:00预备——晚5:30放学

  下午1:30以后——晚5:20前

  2、家长须按时接送您的学生

  3、当班教师、门卫将于规定时间在校门口迎送您的.学生

  4、请家长安排好您的学生在家午休,走读生既不得过早到校,也不准迟到,学生有事须请假。

  5、切实加强安全监管,教育好孩子上下学途中注意交通安全,结伴而行,防止人身伤害事故的发生,不在途中逗留,特别不要下河玩耍、游泳。

  6、晚上不乱窜乱跑,不熬夜,不进网吧,注重学习。

  本责任书自签订之日起生效。

  走读生签名:xx

  家长签名:xx

  班主任签名:xx

  庙口镇实验学校

  xx年xx月xx日

走读生安全责任书7

  为满足部分学生家长和学生的强烈要求,根据我校学生特点和地区环境的实际情况,为保证学生的安全,全面贯彻上级有关学生安全的文件精神,增强学校和家长的安全防患意识。确保学生的路途人身安全,维护正常教学秩序,根据教育部《学生伤害事故处理办法》等有关规定,特制定本项责任书:

  一、家长责任:

  1.家长是学生的`法定监护人,负有对学生的全部监护责任,而家长要随时随地履行自己的监护职责。家长要主动了解学校正常的作息时间,督促教育学生按时往返学校,中途不打架、不进营业性网吧、录相厅、游戏厅等,不允许打架斗殴、抽烟喝酒,违者按学校规定严肃处理,否则出现问题,责任自负。

  2.本着家长和学生自愿的原则,学校不做强求。对路远的学生,学校原则上不准来校上晚自习,在家自己学习。

  3.为了保证学生的安全和晚自习的正常进行,同意学生上晚自习的家长,要为学生准备好手电,负责学生上晚自习路途中的安全,并为自己的学生结好伙伴。家长有义务对学生进行交通安全知识教育和自我保护教育。

  4.学生途中交通安全和校外人身安全均由家长负责。因此,为了学生的安全,家长必须亲自接送,校外、途中发生的一切事故学校概不负责,由家长承担一切责任。

  5.学生在校上晚自习期间必须遵守学校的规章制度,认真学习,遵守纪律,尊敬老师,不迟到,不早退,不缺课,不逃课,课间不追逐打闹。不准到危险地带学习和游玩,不进三室一厅。如有违纪现象,一经查实将对该生坚决不准再到校上晚自习,对学生的违纪造成的事故,学校概不负责,所有责任均由家长承担。

  6.以上条款由学校制定,家长若能履行上述职责,担负起责任并来校签字,学校才能接受学生上晚自习。否则,学校不接纳。希望家长认真考虑,严格按协议办事,对学校工作给予支持和配合。

  7.此协议必须由家长亲自签字(或者学生的监护人签字)、盖章,不准代签,否则取消该生上晚自习资格。此协议自上晚自习之日起生效,到晚自习结束为止。珍惜生命、安全第一,时刻注意往返学校道路安全,倍加小心。若出现由学生本人行为不当产生的意外伤害事件,则由学生本人及家庭全权负责。

  二、学校的管理责任:

  1.学校只对学生在校期间负有教育、管理的义务,严格履行走读生审批手续,对不符合走读条件的学生,要告知家长,以便于学校和家长对学生进行教育安全管理。

  2.学校负责在校期间的安全教育和安全管理,向家长提供学校的作息时间、便于家长对子女的监控和管理。

  3.学校班主任应与家长保持联系,通报走读生在校的表现情况,对旷课、迟到、逃学的学生学校要及时通知家长到校,共同对学生进行教育。

  上晚自习时间:18:30-----20:35

  此责任书由家长签字生效。本协议一式两份。学生家长、学校各执一份。

  走读学生家长签字:

  学校盖章: 年 月 日

  附:

  走读生基本信息:

  姓名

  性别

  出生年月

  所在班级

  家庭住址

  家长

  姓名

  家庭联系电话

走读生安全责任书8

  为了确保学生交通方面的人身安全,形成学校、社会、家长交通安全教育一体化网络管理,增强安全工作的责任感,彻底杜绝各类安全事故的发生,使学生高高兴兴上学,平平安安回家,特签定本交通安全责任书:

  一、学校成立以校长为组长的学生交通安全领导小组,加强学校安全工作常规管理,明确分工,落实责任,牢固树立学校安全工作无小事思想,做到安全工作时时有人抓,事事有人管,增强大家的责任感,切实避免各类安全事故的发生。

  二、继续加大对学生的安全教育力度,学校、班主任利用班队会、黑板报等各种形式经常对学生进行交通安全知识教育、警示教育,提高学生的安全意识和自我防范能力,教育学生要严格遵守交通规则,雨、雪、雾天更要加倍注意;教育学生注意乘车安全,不在车内嬉戏打闹、向外探头伸臂等,听从司机、乘务人员的管理,文明乘车,不乘坐无牌无证车辆。

  三、学生家长是学生交通安全的'主要责任人。要对学生的交通安全高度重视,要经常教育孩子遵守交通规则,时时警示孩子提高安全防范意识,要做好孩子交通安全、文明乘车等方面的教育工作,与学校、社会共同构筑起交通安全管理网络,确保孩子的交通安全。

  四、学生本人要自觉遵守交通规则,自觉遵守乘车纪律,时时注意交通安全。要听从家长的教育,接受学校的教育,服从交管(或乘务)人员的管理。交通安全要时刻铭记在心、体现在行,来去平安。

  五、任何学生坚决不乘坐无牌无证车辆,凡学校教育不听,仍继续乘坐无牌无证车辆的,一切后果由学生家长本人自负。

  以上几点,需各方面通力协作,各司其职,各负其责,以保证学生的交通安全。

  学校(盖章):xx

  学生家长(签章):xx

  班主任(签章):xx

  学生(签字):xx

  20xx年11月1日

走读生安全责任书9

  武安二中分校是一所全封闭寄宿制学校,所有学生均吃住在校,因个别学生身体、家庭等有特殊情况,学校为照顾、管理好这些学生,学校特制定本安全责任书。

  1、因特殊情况不能在学校住宿的,可由本人和家长向学校提出走读申请,经学校批准后方可走读。走读知凭走读生证进出校门。

  2、学校负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的`教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。

  3、家长每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家(最好接送,保证安全)。并督促学生在家坚持认真学习,完成作业。

  4、家长要教育子女服从学校的管理和教育,并做到以下几点:

  (1)严格遵守学校各项规章制度;

  (2)不迟到、不早退,不擅自离校,不滞留学校;

  (3)上学和回家途中要注意交通安全,进出校门要主动出示走读卡,并做好登记。学校不为走读生提供停车位。

  (4)学生要按时回家,不得出现中途上网、打台球、夜不归宿等情况。

  5、在学生离校期间,走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。

  注:走读生不上早晚自习。

  本《走读生安全责任书》一式两份,家长和学校各执一份。

  走读学生签字:x

  走读学生家长签字:x

  联系电话:x

  政教处负责人签字:x

  班主任签字:x

  联系电话:x

  x年xx月xx日

走读生安全责任书10

  为加强安全意识,做好安全防范,确保学生在学校住宿安全,避免意外事故发生,根据《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》,并结合我校实际,特制定如下安全协议。

  经学生本人及其家长(监护人)申请,学校与班级同意, 同学在我校就读期间,不在学校食宿。为了加强管理,杜绝不安全事故发生,化分安全管理责任,学校和学生及其家长(监护人)达成如下协议:

  1、学生申请走读(包括上下课、早晚自习)必须经家长的同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的'上下课(包括早晚自习)来回路途交通安全及校外的一切管理全权负责。

  2、家长应向学校提供家庭住址准确地址和联系电话,主动了解学校的作息时间,参与学校规定的各项活动。

  3、走读生上下课途中安全责任,由家长负责管理,学生放学后(早晚自习下后)的安全事故由学生本人或家长负全责。

  4、学校正常上课期间学生未经老师(班主任)许可私自离校,或学生本人不遵守学校管理规定而出现的安全事故一切后果由学生或家长承担。

  5、学生因故不能按时到校上课,家长必须向学校管理部门或班主任履行请假手续。

  6、此协议书一式两份,家长和学校各一份。本协议书由学校、学生、家长三方自签订之日起生效。

  学生签字:

  班级:

  家长签字:

  联系电话:

  学校盖章:

  年 月 日

走读生安全责任书11

  为更进一步增强学生及家长的`安全防范意识,确保学生平安到校,安全回家,并结合我校的实际情况和贵家长特签订如下安全责任书:

  一、要求家长经常给孩子传授安全防范意识的知识,进行安全教育,做到安全警钟长鸣,安全责任重于一切,提高防范意识。

  二、学生全天的到校和回家必须家长接送,路上的安全责任和学校无关。

  三、学生因病、因事离校,必须向班主任写请假条说明事由,班主任批准后方可离开学校,私自旷课离校责任自负。

  四、由于我校寄宿学生较多,必须开设晚间活动,活动期间由学校负责安排和管理。走读生如果参加晚间活动,必须同意以下几点后才接纳:

  1.学生自愿请求,家长同意;

  2.来校和回家必须家长或其他监护人接送;

  3.路上安全责任自负,一出校门与学校无关;

  4.学生和家长或监护人必须在本责任书上签字,按手印;

  5.不签订本责任书者,不可参加晚间活动。

  本责任书经家长、学生签字带回学校后即可生效。

  学生签字:xxx

  年级:xxx

  家长签字:xxx

  联系电话:xxx

  铁峪铺中学(盖章)

  20xx年xxx月xxx日

走读生安全责任书12

  为了全面贯彻上级有关学生安全的文件精神,增强学校和家长的'安全防患意识,多一分防范,少一分危险。确保学生的路途人身安全,维护正常教学秩序,根据教育部《学生伤害事故处理办法》等有关规定,结合我校实行的封闭式管理,特制定本项责任书:

  1、我校实行封闭式管理,如有特殊情况,家长同意,可由家长当面与学校签订《走读生安全责任协议书》,办理走读生出入卡,学生凭走读生出入卡进出校门。

  2、早、晚子女回家、来校,家长必须全程接送。在学生离校期间,走读生的个人行为、人身安全等由走读生本人及其家长负责

  3、家长应主动每周至少一次与班主任取得联系,及时与班主任老师交流学生离校后的学习、行为表现情况,积极配合学校搞好管理。

  4、家长要教育子女服从学校的管理和教育,教育学生做到:

  ①严格遵守学校各项规章制度,在校在家要认真学习,完成预习与复习任务,认真完成作业。

  ②不迟到、不早退,不擅自离校,放学后不滞留学校(15分钟净校);

  ③不打架、不骂人、不欺骗老师及家人,遇事不隐瞒、不谎报真情;

  ④上学和回家途中注意交通安全,遇路口小心行走,不搭、乘三轮车及非法营运车辆上学,防止意外事故发生。

  ⑤不玩火、不玩水、不私自下河下塘洗澡;

  ⑥不带刀具、铁器、棍棒、手机等违禁物品到校;

  ⑦搞好个人卫生,在传染病高发季节要积极配合学校搞好疾病预防;

  ⑧未经老师、家长允许不得私自带领同学到家,更不能在外留宿。

  5、走读生在离校期间应严格遵守国家法律法规和社会公德。

  6、走读生在校外严禁进入游戏厅、录象厅、歌舞厅、网吧、饭店等营业性场所,发生打架斗殴、抽烟喝酒、谈情说爱等危机事件,按学校规定严肃处理。

  7、此责任书由学生、家长、班主任、级部主任签字之日起生效。本协议一式两份。学生家长、级部各执一份。

  学生姓名:

  家长姓名:

  家庭住址:

  联系电话:

  班主任:

  联系电话:

  本协议自 年 月 日起执行。

  学生签字:

  家长签字:

  班主任签字:

  年 月 日

走读生安全责任书13

  为确保幼儿上下学交通安全,使幼儿高高兴兴进园,平平安安回家,幼儿家长要积极配合幼儿园做好安全教育工作,真正担负起监护责任。现就幼儿交通安全,制定学幼儿园与家长交通安全责任书。

  1、家长要认真学习交通安全法规,教育孩子自觉遵守交通安全法规,上下学途中不得嬉戏打闹,过马路时要注意交通信号标志,注意来往车辆,要靠右行走。

  2、家长要教育幼儿不乘坐超速超载车、拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的车辆,提高幼儿交通安全意识和自我防护能力,有效防止交通事故的发生。

  3、幼儿家长不得使用或租用拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的“黑校车”来接送幼儿上学、下学。

  4、家长要积极向公安机关交通管理部门和交通部门举报非法运营接送幼儿的'车辆。

  5、家长在学校门口接送幼儿时,务必严格遵守公安交通管理部门和幼儿园的管理规定,自觉将电动车、自行车和摩托车放在指定位置,排放整齐,不得把自己驾驶的汽车停在幼儿园门口或进入校园内,以免造成交通堵塞或引发交通事故。

  6、家长要护送幼儿进园、离园并做好与幼儿园的交接工作。

  7、本责任书一式两份,幼儿园和家长各存一份。自签订之日起执行。

  幼儿园(章):xx

  园长(签字):xx

  学生家长(签字、手印):xx

  xxxx年xx月xx日

走读生安全责任书14

  为了孩子的成长及更好的发展,切实提高学生的学习成绩,部分走读生及家长也向学校提出上晚自习的申请,本学期我校各年级晚自习均实行坐班辅导制度。为确保每个孩子高高兴兴到校上晚自习,安安全全回家,根据相关文件精神和我校的实际情况,特签订安全承诺书:

  1.经家长及学生自愿申请,班主任老师同意,接受其申请。

  2.家长是学生的法定监护人,负有对学生的监护责任,家长应履行自己的.监护职责。

  3.自觉遵守晚自习的作息时间,家长要督促教育学生按时往返学校,安全上下学,落实好接送任务。否则出现问题,责任自负,学校概不负责。

  晚自习作息时间:18:00—20:00;家长于17:50送孩子入学,于19:50在校门口等候接回。若到校早于17:50发生意外事故,责任由家长负责,晚于20:00,若不接孩子者,发生意外事故,责任皆由家长负责。

  4.按时到校,如需请假应主动及时向老师请假并说明原因。若学生未履行请假手续、出现意外,责任自负。不履行请假手续和不按时接送者,学校有权取消其上晚自习的资格。

  5.若学生在学校生病需要治疗,班主任打电话给家长应及时到校并送医治疗。

  6.安全第一,时刻注意往返学校道路安全,倍加小心。若出现由本人行为不当产生的意外伤害事件,本人及家长全权负责。

  7.承诺书一式两份,签字生效。

  申请人(学生):

  班级:

走读生安全责任书15

  为了抓好高三冲刺阶段的学习,提高学生的'成绩。学校决定延长晚上的自习时间为6:30-23:00。除高三在上课期间外,学校将开设自习室并安排教师辅导,为了加班加点搞好学习,有纪律的保障。为使学生有充裕的学习和休息时间,方便管理学生,且考虑到晚上走读生回家的安全,学校研究决定高三学生全部住校。特殊情况不能住校,家长必须和学校签订走读安全协议书,承担相应的责任。条款如下:

  1、家长负责接送其子女上学,如由于家长接送不到位,学生在往返途中,出现任何意外,家长自己承担责任,学校一概不负责。

  2、家长要保证其子女上课期间的按时到校上课,如不能按时到校上课家长将和学生一起到学校说清事由。方能进教室上课。

  3、学校将严格按照《沧源民族中学学生操行分评分标准和《沧源民族中学学生管理办法》管理,家长一定要监督到位。一旦违纪学校将给予相应的处分,如毕业前撤销不掉,学校将如实填写档案。

  此协议一式两份,学校和家长各一份。

  学生签字:

  班主任签字:

  家长签字:

  年级组长签字:

  学校盖章:

  时间: 年 月 日

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