防溺水安全责任书

时间:2024-05-18 11:44:35 责任书 我要投稿

防溺水安全责任书(通用15篇)

  在日常生活和工作中,责任书的使用频率逐渐增多,签订责任书有助于落实责任。责任书到底怎么拟定才合适呢?下面是小编整理的防溺水安全责任书,希望对大家有所帮助。

防溺水安全责任书(通用15篇)

防溺水安全责任书1

  目前天气逐渐转热,是学生溺水事故高发期,我们幼儿园本着“以人为本”的精神,为确保师生安全,严防因游泳带来安全事故的发生,为切实加强安全教育、防止发生溺水死亡事件,我园特与家长签订防溺水安全责任书,希望家园互相配合重视对孩子进行防溺水教育工作,提高幼儿防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力。家长应尽的义务与职责如下:

  1、家长加强对幼儿的防溺水知识教育,坚决不允许幼儿在节假日和上、下学路途中私自或和其他幼儿结伴去池塘、水库、河流等水域附近玩耍、洗澡、游泳等,对居住在可能发生溺水事故隐患地段的家长更要教育和监管好子女。让孩子能够做到“六不”(即:不准私自下河游泳;不准擅自与他人结伴游泳;不准在无家长或教师带领的情况下游泳;不准到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不准到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的'幼儿不准擅自下水施救)。

  2、各位家长尤其是外出务工的学生家长要切实落实直系亲属对子女进行监管。教育孩子按时到园、回家。节假日对孩子的活动去向更要多加关注,不得让孩子参加有安全隐患的活动,发现孩子随意外出,及时寻查去向。

  3、家长要向孩子进行识别险情、紧急避险和遇险逃生的安全知识教育。

  4、要加强安全教育与监管,做到按时上学、按时回家,在家长接送途中或者在家里,若因家长教育或监管不力造成的一切安全事故与幼儿园无关。

  尊敬的家长,安全无小事,请按照以上规定教育幼儿认真遵守本责任书,严格看管孩子,让我们共同携起手来,在幼儿的心中筑起一道安全防线。

  xx镇中心幼儿园

  家长签名:xxx

  20xx年xx月xx日

防溺水安全责任书2

尊敬的学生家长:

  您好!

  汛期将至,各地学生溺水等安全事故频发,教训惨痛。为切实加强学校安全管理工作,杜绝学生溺亡事故发生,根据《未成年人保护法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规的有关规定,特制定本责任书。

  一、家长(监护人)应高度重视防溺水安全教育,加大对学生防溺水安全教育力度,让学生充分认识到溺水的危险性以及可能导致的严重后果,自觉预防和避免溺水事故发生。

  二、家长(监护人)应严禁学生私自下水游泳或擅自结伴外出游泳。如确实需要游泳的,需在家长(监护人)的陪同下,到有安全防护措施和专业救护人员的游泳场所游泳。

  三、家长(监护人)应严禁学生私自到河、湖、水库、水沟、池塘边玩耍、嬉戏,以防滑入水中发生意外。

  四、家长(监护人)应教育学生在没有家长(监护人)的陪同下,不得私自或结伴到河、湖等水域划船,乘坐船只时不得在船上乱跑或在船舷边嬉水。

  五、家长(监护人)应教育学生在汛期主动远离危险水域,严防意外事故发生。如果发现有人溺水时,不要盲目下水施救,要迅速就近呼救或拨打“110”、“120”等求助电话。

  六、学生在家期间(含在家与学校的路上),家长(监护人)应随时密切关注学生的行踪,做到知去向、知归时、知同伴、知活动内容。如发现学生有异常举动和行为应立即制止,并及时与学校取得联系。

  七、在学校上课期间,如学生因病或因事需要提前离校,家长(监护人)应到校办理相关请假手续。人的生命是宝贵的`,请各位家长(监护人)把学生的生命安全放在第一位,严格遵守和执行本责任书的规定,配合学校做好预防学生溺水安全教育工作,以确保学生的人身安全。

  请家长认真阅读本责任书并履行相应职责,签字后让学生带回学校存档。

  家长签字:

  学校:xxx

  20xx年xx月xx日

防溺水安全责任书3

尊敬的家长同志:

  在每年发生的中小学生安全事故中,溺水是造成中小学生非正常死亡的主要杀手之一。随着夏季的来临,中小学生发生溺水事故又进入高发期,本着“安全第一,预防为主”的精神,家长必须提高安全意识,增强监护人的责任意识,多方面加强子女不良行为的监管和教育,我中心校特与家长签定学生防溺水安全责任书,请家长加强对学生的教育与监管,共同做好学生安全工作。

  一、家长要加强对学生上学放学途中、午休、双休日、节假日等时间段的监管,要求学生上学、放学途中要结伴而行,按时回家。

  二、家长要紧紧围绕防溺水“六不”(即:不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或教师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的`学生不擅自下水施救)内容,教育学生防溺水安全常识。

  三、要去游泳必须有家长陪同并有安全保障的条件下进行,或经家长同意有会游泳的成人陪同。

  四、一旦发现有人溺水,应及时呼救,让成年人来抢救,教育学生切不可盲目下水施救。

  五、学生在校期间不得随意外出,若因特殊原因需要请假,必须由家长陪同并履行请假手续,经班主任同意后方可离校。

  六、家长必须并且时刻对学生进行防溺水安全教育,监护学生在校外的一切安全行为,家长、学生要全部承担学生在校外的一切溺水事件的责任。

  七、学生要认真学习以上内容,家长要按以上规定教育学生认真遵守本责任书。如有违反后果自负。本责任书一式二份,学生、家长、班主任签字后,学生家长留存一份,学校留一份存档。

  学生签名:___________

  家 长(签字):___________

  班 级: ___________

  班主任(签字):___________

  20 年 月 日

防溺水安全责任书4

  尊敬的家长:

  暑期已经来临,为帮助孩子“安全、愉快”地度过长达两个月的暑期,刘缺屯学校特印发《暑期防溺水等安全责任书》,希望得到您的支持与配合,共同帮助孩子们度过一个有意义的假期生活。家长同志,孩子是您的一切,关注孩子的.安全,是我们共同的情感。为了切实维护孩子们的人身安全和身心健康,接上级文件精神,特对孩子在假期里的安全问题提出以下要求:

  1、严禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救护人员和无安全设施的游泳场馆游泳;

  2、严禁未经家长同意擅自外出游泳;严禁到深水区域或不熟悉的水域游泳;

  3、家长陪同学生去游泳,请要求学生下水前做好准备活动、了解场馆深、浅水区域、掌握游泳情况。

  学生签字:xxx 家长签字:xxx

  学校:xxx

  20xx年x月xx日

防溺水安全责任书5

  夏季,气温炎热,少年儿童不慎溺水身亡的悲剧时有发生。为了学生的人身安全,我校特制定家长、学生防溺水安全责任书,请家长协助学校加强对学生暑假安全的监护和教育,教育学生认真遵守学校以下规定,共同做好学生安全工作。

  一、家长、学生必须保持高度的'安全警惕性,严防溺水事件发生。

  二、学生不得私自到河、塘、池、沟、渠、水库等地玩耍和游泳。不得借用器具当船来划水,不到河边钓鱼、捉虾等。

  三、到校园后不得随意外出,外出必须经班主任同意,必须履行请假手续,不得不请假私自外出。

  四、上学、放学途中要结伴而行,按时回家。

  五、不准私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必须有家长陪同。

  六、一旦发现有人溺水,应及时呼救,让成年人来抢救,未成年学生切不可盲目下水施救。

  七、学校设立私自游泳举报电话(672),鼓励学生积极举报,互相监督。

  八、家长必须并且时刻对学生进行防溺水安全教育,监护学生在校外的一切安全行为,家长、学生要全部承担学生在校外的一切溺水事件的责任。

  九、学生家长要认真学习以上内容,按以上规定教育孩子认真遵守本责任书。

  十、本责任书一式二份,学生、家长、班主任签字后,家长留存一份,学校留存一份。

  级班学生姓名:xxx

  家长(签字):xxx

  班主任(签字):xxx

  xx中学初中部

  20xx.

防溺水安全责任书6

  学生的安全工作重于泰山,面对即将来临的暑假,学生的安全工作显得尤为重要,为进一步加强学生的防溺水及安全教育工作,落实曲周教育局关于进一步做好学生防溺水工作的紧急通知的要求,保证汛期学生的安全,学校与责任教师签定本责任书一各位教师要以讲政治的高度,以关心学生生命安全的强烈责任感扎实进行六不防溺水教育认真抓好抓细抓实学生防溺水工作

  一对帮包对象要不定时进行家访,具体负责帮包对象的情况摸排防范措施矛盾化解心理疏导安全教育等方面的帮包,特别是对学生防溺水安全的'帮包要落实到位,不能存在麻痹思想,走过场

  二做好值班巡逻工作,及时在关键时段到指定水域进行巡逻,坚决阻止学生在危险水域周围逗留下水玩耍,使学生远离水域,不可有半点侥幸心理

  三告诫学生任何时候都不要到河(池塘)边钓鱼玩水,同学之间做好监督

  四告诫学生不得私自出远门,如旅游访友等必须有家长全程陪同

  五班主任要利用黑板报主题班队会等多种形式,对学生深入开展预防溺水的安全教育,并使这项工作制度化常规化经常化,增强学生的安全意识和自救自护能力,切实杜绝溺水死亡事故的发生

  六各负责教师不定期地家访或电话随访,要随时掌握帮包学生情况,出现问题及时向学校汇报,不得延误

  若因教育不当,或管理不到位,学生所发生的安全问题,责任教师负相应责任

  责任人:

  日期:

防溺水安全责任书7

  为了增强学生的防溺水意识,有效遏制学生溺水事故的发生,保障学生的`生命安全,我校特与家长签定学生防溺水安全责任书。请家长加强对学生的教育与监管,严格遵守以下规定:

一、教育学生不得私自到河、塘、沟渠、水库等地方玩耍和游泳,不到河边钓鱼等。

  二、学生游泳必须在家长陪同并有安全保障的条件下进行。
三、如果发现有人溺水,应及时呼救,教育学生切不可盲目下水施救。

  四、家长要加强对学生上学放学途中、午休、双休日等时间段的监管。

  五、学生在校期间若因特殊原因需要请假,必须由家长陪同并履行请假手续后方可离校。

  学生要认真学习以上内容,家长要按以上规定教育学生认真遵守本责任书。如有违反后果自负。本责任书一式二份,学生、家长、班主任签字后,学生家长留存一份,学校留一份存档。

学生签名:xxx

  家长(签字):xxx

  班级:xx

班主任(签字)xxx

  日期:

防溺水安全责任书8

  暑期已经来临,为帮助孩子“安全、愉快”地度过长达两个月的暑期,刘缺屯学校特印发《暑期防溺水等安全责任书》,希望得到您的'支持与配合,共同帮助孩子们度过一个有意义的假期生活。家长同志,孩子是您的一切,关注孩子的安全,是我们共同的情感。为了切实维护孩子们的人身安全和身心健康,接上级文件精神,特对孩子在假期里的安全问题提出以下要求:

  1、严禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救护人员和无安全设施的游泳场馆游泳;

  2、严禁未经家长同意擅自外出游泳;严禁到深水区域或不熟悉的水域游泳;

  3、家长陪同学生去游泳,请要求学生下水前做好准备活动、了解场馆深、浅水区域、掌握游泳情况。

  随责任书附防溺水告家长通知书一份。

  校长签字:xxx

  班主任签字:xxx

  xx月xx日

防溺水安全责任书9

  近年来,溺水事故是在广大中小学生中频繁发生,是造成中小学生非正常死亡的头号杀手。学生溺水死亡事故,多发生在周末、节假日或放学后;多发生在农村地区;多发生在无人看管的江河、池塘等野外水域;多发生在学生自行结伴游玩的过程中,有的是结伴下水游泳溺亡,有的是为救落水同伴致多人溺亡;多发生在小学生和初中生中,男生居多。家长是孩子的第一监护人,特别是周末、节假日以及其他校外活动时段,孩子的.安全由家长负全部责任,希望家长同志积极配合学校做好孩子的安全教育和管理工作,真正担负起监护责任。现制定学校和家长防溺水安全责任书:

  家长是孩子的监护人,家长要负责监督孩子的防溺水安全,教育孩子做到防溺水“六不一会”:

  不准私自下水游泳;不准擅自与他人结伴游泳;不准在无家长或老师带队的情况下游泳;不准到不熟悉的水域游泳;不准到无安全设施、无救护人员的水域游泳;严禁小学生擅自下水施救;学会科学合理的应急、救助、报警方法。

  1、严禁孩子私自在河、湖、江、水库、水沟、池塘等附近玩耍嬉戏,以防滑入水中。

  2、严禁孩子私自下水游泳或擅自与同学结伴游泳,如确需游泳的,要在家长或监护人的陪同下,到有安全防护措施和救护人员的游泳场所游泳,不到不熟悉的水域游泳。

  3、在没有家长或监护人的陪同下,严禁私自或结伴去划船。

  4、乘坐船只时必须要坐好,不要在船上乱跑,或在船舷边嬉水。

  5、教育孩子如果发现有人溺水,不要盲目下水施救。

  6、提醒孩子汛期主动远离危险水域,严防意外事故发生。

  7、家长履行学生上学和放学途中以及放假期间的安全监护责任、做好孩子溺水防范工作。

  8、学校设立学生私自游泳举报电话,鼓励家长和学生相互监督及时报告学校处置,电话:

  上述各条希望学生和家长认真遵照执行,如因家长安全工作不得力,学生经教育后仍不自觉遵守责任书的相关规定,私自外出或结伴外出嬉水、游泳或划船造成学生溺水安全事故的,由学生及家长负完全责任。

  本责任书自签订之日起至本学期结束有效。

  学生签字:

  家长签字:

  班主任签字:

  店埠镇中心小学

  20xx年x月xx日

防溺水安全责任书10

  冬季来临,全国各地接连出现了多起小学生溺水、交通等事故,令人痛心,为严防小学生溺水、交通等事故的发生,确保小学生的人身安全和身心健康,特与各位家长同志签订安全责任书并要求各位家长同志要做到以下几点:

  一、家长必须承担起监护人责任,切实增强安全意识和监护意识,坚决避免溺水、交通等安全事故的发生。

  二、家长要特别提醒、监管孩子在寒假、节假日、周末和放学后的安全,教育孩子坚决不准私自或擅自与同学到有水的地方玩耍滑冰(例如:铁甲河、公园人工湖、鱼池等),要求孩子外出必须告知家长地点。

  三、家长告知孩子出行注意交通安全,遵守交通规则。过马路走人行横道、斑马线;不乘坐超员车、无盘车、报废车;遵守社会公德,做文明公民。

  四、家长告知孩子不要到营业性的网吧、电子游戏室等社会场所,不与陌生人或社会闲杂人员接触;积极参加有益的'社会公益活动。

  五、家长告知严禁孩子玩火、遇到火灾等紧急情况,不要慌乱,学会使用正确的逃生或自救方法。

  孩子是家庭的希望,祖国的未来,孩子的健康成长是我们共同的期待,让我们携起手来,使孩子成为未来建设的栋梁。希望家长积极支持和配合学校,有效的督促孩子严格遵守各项安全规定,教育子女树立安全意识,提高自我防范能力。

  班主任(签字): 学生(签字):

  学生家长(签字):

  xx市第一小学

  20xx年11月20日

防溺水安全责任书11

  目前天气逐渐转热,是学生溺水事故高发期,我们学校本着“以人为本”的精神,为确保师生安全,严防因游泳带来安全事故的发生,禁止任何同学私自到游泳池、池塘、河流、水库等有水源的地方嬉戏与游泳!

  为切实加强安全教育、防止发生溺水死亡事件,我校特与家长签订防溺水安全责任书,希望家校互相配合重视对孩子进行防溺水教育工作,提高学生防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的.能力。家长应尽的义务与职责如下:一、家长加强对学生的防溺水知识教育,坚决不允许学生在节假日和上、下学路途中私自或和其他学生结伴去池塘、水库、江河等水域附近玩耍、洗澡、游泳等,不得与不三不四的闲杂人员往来,对居住在可能发生溺水事故隐患地段的家长更要教育和监管好子女。

  二、各位家长尤其是外出务工的学生家长要切实落实对子女的监管。教育孩子按时到校、回家。节假日对孩子的活动去向更要多加关注,不得让孩子参加有安全隐患的活动,发现孩子随意外出,及时寻查去向。

  三、家长要向孩子进行识别险情、紧急避险和遇险逃生的安全知识教育。

  四、要加强安全教育与监管,做到按时上学、按时回家,在学生往返校途中若因家长教育或监管不力造成的一切安全事故与学校无关。

  五、所有学生家长(或监护人)在得到学校告知学生生病或有安全隐患等消息后,必须及时到校协助解决,否则造成的后果自负。

  六、学生到校后一般不得外出,因病或因事外出必须经班主任同意,履行好请假手续,否则不得私自外出。

  尊敬的学生家长,安全无小事,请按照以上规定教育学生认真遵守本责任书,严格看管孩子,否则后果自负,让我们共同携起手来,在学生的心中筑起一道安全防线。

  校长签字:xxx

  班主任签字:xxx

  xx月xx日

防溺水安全责任书12

  夏季,气温炎热,少年儿童不慎溺水身亡的悲剧时有发生。为了学生的人身安全,我校特制定家长、学生防溺水安全责任书,请家长协助学校加强对学生暑假安全的监护和教育,教育学生认真遵守学校以下规定,共同做好学生安全工作。

  一、家长、学生必须保持高度的安全警惕性,严防溺水事件发生。

  二、学生不得私自到河、塘、池、沟、渠、水库等地玩耍和游泳。不得借用器具当船来划水,不到河边钓鱼、捉虾等。

  三、到校园后不得随意外出,外出必须经班主任同意,必须履行请假手续,不得不请假私自外出。

  四、上学、放学途中要结伴而行,按时回家。

  五、不准私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不准到不熟悉的.水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必须有家长陪同。

  六、一旦发现有人溺水,应及时呼救,让成年人来抢救,未成年学生切不可盲目下水施救。

  七、学校设立私自游泳举报电话(672xxxx),鼓励学生积极举报,互相监督。

  八、家长必须并且时刻对学生进行防溺水安全教育,监护学生在校外的一切安全行为,家长、学生要全部承担学生在校外的一切溺水事件的责任。

  九、学生家长要认真学习以上内容,按以上规定教育孩子认真遵守本责任书。

  十、本责任书一式二份,学生、家长、班主任签字后,家长留存一份,学校留存一份。

  级班学生姓名:家长(签字):班主任(签字):

  xx中学初中部

  20xx.xx

  ……………………………………………………………………………

  xx中心初中《致学生家长的一封信》回执单

  班主任老师:

  学生已把学校《致家长的一封信》和《防溺水安全责任书》带回家,我们阅读并存放。为了孩子的安全,并能以充沛的精力投入到学习中去,我们一定与学校密切配合,做好学生安全的监管工作。

  学生家长签字:

  20xx年xx月xx日

防溺水安全责任书13

尊敬的中小学生家长朋友:

  溺水是造成中小学生意外死亡的第一杀手。天气逐渐变冷,水面结冰,溺水又进入高发季,希望广大家长务必增强安全意识和监护意识,切实承担起监护责任,加强对孩子的教育和管理,特别是加强放学后、周末、节假日期间和孩子结伴外出游玩时的管理,经常进行预防溺水等安全教育,给孩子传授相关知识和技能,不断加强孩子安全意识和自我保护意识,提高孩子们的避险防灾和自救能力,严防意外事故的发生。要重点教育孩子做到“六不”:

  不私自下水游泳及到冰面上玩耍溜冰;不擅自与他人结伴游泳及到冰面上玩耍溜冰;不在无家长或教师带领的情况下游泳及到冰面上玩耍溜冰;

  不到无安全设施、无救援人员的.水域游泳及到冰面上玩耍溜冰;

  不到不熟悉的水域游泳及到冰面上玩耍溜冰;不熟悉水性的学生不擅自下水施救。

  尤其要教育孩子遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救,要智慧救援,立即寻求成人帮助。

  学生安全工作需要各方面尽心尽责、密切配合、齐抓共管。让我们携起手来,共同为保障广大中小学生平安健康成长而努力。

  祝您的孩子平安、健康、快乐!

  xx小学幼儿园

  20xx年12月16日

防溺水安全责任书14

  在每年发生的中小学生安全事故中,溺水是造成中小学生非正常死亡的主要杀手之一。随着夏季的来临,中小学生发生溺水事故又进入了高发期,本着“安全第一,预防为主”的精神,为了学生的健康和安全,特签订以下防溺水安全目标责任书:

  1、上学、放学途中要结伴而行,按时回家,不私自下水游泳。

  2、不擅自与同学结伴游泳。

  3、不在无家长或监护人带领的情况下游泳。

  4、不到无安全设施、无救护人员的水域游泳。

  5、不到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳。

  6、不到水边玩耍嬉戏。

  7、不盲目下水施救。

  家长要尽到监护人的.职责,做好预防溺水事故的家庭教育,根据孩子的身心特点,选择正确的家庭教育方式,时时提醒孩子,做到“四不”:不准私自下水游泳;不擅自与同学结伴游泳;不在无家长的陪同下游泳;不到无安全保障或不熟悉的水域游泳。通过经常性教育,让孩子养成一种珍爱生命、远离危险水域的自觉性。

  为了学生的安全,学校和家长必须增强安全责任意识,共同加强防溺水教育,同时承担相应的教育管理责任,确保学生无溺水事故发生。

  班级:

  学生签字:

  班主任签字:

  家长签字:

  xx中学

  20xx年xx月

防溺水安全责任书15

  近年来,溺水事故是在广大中小学生中频繁发生,是造成中小学生非正常死亡的头号杀手。学生溺水死亡事故,多发生在周末、节假日或放学后;多发生在农村地区;多发生在无人看管的江河、池塘等野外水域;多发生在学生自行结伴游玩的过程中,有的是结伴下水游泳溺亡,有的是为救落水同伴致多人溺亡;多发生在小学生和初中生中,男生居多。家长是孩子的第一监护人,特别是周末、节假日以及其他校外活动时段,孩子的安全由家长负全部责任,希望家长同志积极配合学校做好孩子的`安全教育和管理工作,真正担负起监护责任。现制定学校和家长防溺水安全责任书:

  家长是孩子的监护人,家长要负责监督孩子的防溺水安全,教育孩子做到防溺水“六不一会”:不准私自下水游泳;不准擅自与他人结伴游泳;不准在无家长或老师带队的情况下游泳;不准到不熟悉的水域游泳;不准到无安全设施、无救护人员的水域游泳;严禁小学生擅自下水施救;学会科学合理的应急、救助、报警方法。

  1、严禁孩子私自在河、湖、江、水库、水沟、池塘等附近玩耍嬉戏,以防滑入水中。

  2、严禁孩子私自下水游泳或擅自与同学结伴游泳,如确需游泳的,要在家长或监护人的陪同下,到有安全防护措施和救护人员的游泳场所游泳,不到不熟悉的水域游泳。

  3、在没有家长或监护人的陪同下,严禁私自或结伴去划船。

  4、乘坐船只时必须要坐好,不要在船上乱跑,或在船舷边嬉水。

  5、教育孩子如果发现有人溺水,不要盲目下水施救。

  6、提醒孩子汛期主动远离危险水域,严防意外事故发生。

  7、家长履行学生上学和放学途中以及放假期间的安全监护责任、做好孩子溺水防范工作。

  8、学校设立学生私自游泳举报电话,鼓励家长和学生相互监督及时报告学校处置,电话:

  上述各条希望学生和家长认真遵照执行,如因家长安全工作不得力,学生经教育后仍不自觉遵守责任书的相关规定,私自外出或结伴外出嬉水、游泳或划船造成学生溺水安全事故的,由学生及家长负完全责任。

  本责任书自签订之日起至本学期结束有效。

  ______年级______班学生:________________

  家长(签字):_________________班主任(签字):___________________

  __________小学

  __________年__________月

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