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医疗保险基金管理内控制度（精选10篇）
在日新月异的现代社会中，制度使用的情况越来越多，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。这些规则蕴含着社会的价值，其运行表彰着一个社会的秩序。拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编为大家整理的医疗保险基金管理内控制度，希望对大家有所帮助。
医疗保险基金管理内控制度 1
第一章 总 则
第一条 为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，确保医疗保险基金安全，根据《社会保险经办机构内部控制暂行办法》制定本制度。
第二条 本制度所称的内部控制，是指各级医疗保险经办机构对系统内部职能部门及其工作人员从事社会保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。
第三条 医疗保险经办机构应在本制度的基础上结合机构人员状况和业务运行现状制定并适时修改完善单位岗位职责、业务流程、执法规程、稽核规程、人事管理制度、目标管理和考核奖惩制度、财务管理制度、计算机信息管理制度、业务过错责任追究制度等配套制度，并作为内部控制制度的有机组成部分予以贯彻落实。
第四条 医疗保险经办机构业务部门负责本业务环节的内部控制工作；稽核部门负责组织实施所管理范围内医疗保险内部控制的监督检查、评价工作。市医疗保险经办机构对县、市、区医疗保险经办机构的内部控制工作进行指导、监督和检查。
第五条 内部控制建设的目标：在全市系统内建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系，对医疗保险经办机构各项业务、各个环节进行全过程监督，提高医疗保险政策法规和各项规章制度的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。
第六条 内部控制建设应遵循以下原则：
（一）合法性。内部控制的各项内容规范、统一，符合国家有关社会保险政策、法规的要求。
（二）完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。
（三）制衡性。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点。
（四）有效性。各种内部控制制度必须具有高度的权威性，成为所有职工严格遵守的指南，任何人不得拥有超越制度或违反规章的权力。
（五）适应性。新设立部门或开办新的业务，必须树立“内控优先”的思想，首先建章立制，采取有效的控制措施。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应医疗保险管理服务的变化。
（六）独立性。负责内部控制制度检查、评价的稽核部门独立于内部控制的执行部门，实行对一级法人负责，独立地履行监督检查职能。稽核部门的控制人员发现控制问题和风险情况应及时向相关的分管领导报告；若存在分管领导职责交叉，控制人员必须及时向主要领导报告。
第二章 组织机构控制
第七条 医疗保险经办机构应按《劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律、规章，设立其独立的法人主体和履行其授权的职责。
第八条 医疗保险经办机构人员应符合《劳动和社会保障部关于开展社会保险经办机构工作人员业务素质考核工作的通知》（劳社厅发［20xx］9号）规定的素质要求。
第九条 医疗保险经办机构应实行以资金数据流为主线、风险控制为目标的能级管理制度。即：将与医疗保险经办管理业务相关的人员划分为决策层、管理层、业务层、操作层（主要在“两定”单位），各层级风险控制职责分明，各司其职，相互制约。决策事项自下而上决策，议定事项则自上而下贯彻落实。决策中，坚持情况不清不决策、无下层级意见不决策；坚持充分发挥业务层的主导作用，依靠操作层的技术支持。
第十条 医疗保险经办机构以下内部职责的划分要实行适当的科室职责分离，相互制衡。 稽核与具体业务经办管理分离；网络管理与具体业务经办管理分离；医疗保险参数申请和录入操作与监控和审核操作分离；参保管理和基金征缴与基金账户管理和财务会计核算管理分离；账户管理与账户支出结算审核分离；医疗监督管理与待遇结算审核管理分离；待遇享受资格确认与待遇核销分离；票据管理与票据使用分离；具体行政执法行为与行政争议复查分离；财产物资核算与保管分离。
因人员少，不能实行科室职责分离的，也应进行必要的岗位职责分离。
第十一条 医疗保险经办机构在实行科室职责适当分离的前提下，科室内部相关岗位职责也要实行适当分离。
业务办理、审核、审批分离；参保管理与基金征缴分离；制票与收款分离；会计与出纳分离；银行留存的印鉴分别保管。
第三章 业务运行控制
第十二条 各部门、岗位的业务管理、操作人员都应在其职权范围内开展工作，不得超越所授权限。对超出权限之外的，及时向分管领导汇报。严禁违规办理各项业务。各项业务环节既独立操作，又相互衔接、相互制约。同时，要实行办事公开，各项政策、业务流程、办理时限和内容以及经办人等，都应公开透明。
第十三条 各项医疗保险业务工作应通过计算机信息处理系统开展，且必须经过经办、复核双岗确认后才能完成。业务经办人员的计算机操作权限应严格分离，每人设置不同的计算机操作密码，严禁未经特别授权以他人密码进入计算机系统进行有关业务操作，同时要保留各项业务办理情况的操作“痕迹”，经办人员应对自己的操作结果负责。
第十四条 各项医疗保险业务工作应分类按年或按月编制统一的业务单据顺序号。
第十五条 各业务科室经办完业务的各种相关资料应整理归档，送档案室按照档案管理规定进行存档。
第十六条 医疗保险参保和基金征缴实行申报制度。
（一）基金征缴部门对参保单位填报的医疗保险信息登记表、提供的证件和资料进行受理和审核，需要对有关情况进行核实的，应指派两名以上工作人员进行现场核查，并形成《核查情况报告》。
（二）基金征缴部门按照审查标准及时完成医疗保险登记审核，做出确认或不予确认的决定。对于符合规定的登记申请发给《社会保险登记证》、《医疗保险证（卡）》或其它登记确认的资料。对于不符合规定的登记申请出具《不予参保登记的通知书》。
（三）基金征缴部门对参保单位或参保个人送达的基数申报表和有关资料即时审核，对申报资料齐全、基数真实的，签章核准；对不符合规定的申报提出审核意见，退给申请人修正后再次审核。
申请人的《医疗保险基数申报表》修正后仍然不符合要求或申请人拒绝重新申报的，基金征缴部门应向申请人送达《医疗保险基数不予受理通知书》，同时提交医疗保险稽核部门按照稽核程序对其进行稽核。
（四）基金征缴部门依据相关的法律、法规、规章、以及规范性文件和核定的基数，按月编制征缴计划，开具《医疗保险费缴费通知单》。
（五）基金征缴部门督促参保单位和个人及时、足额缴纳医疗保险费，未及时、足额缴纳医疗保险费的参保单位和参保个人，应当向其发出《医疗保险催缴通知书》，督促其限期足额缴纳医疗保险费。
（六）参保单位或参保个人的医疗保险登记事项发生变更或者参保单位依法终止的，基金征缴部门经办人员应按规定进行审核签字，交由基础信息录入人员录入医疗保险管理系统。出生时间、参加工作时间、退休费基数、缴费年限、待遇享受状态、滞纳金处理等重要信息需作变动处理时，须提交科长、分管领导审批。
第十七条 基金征缴人员和基金收入出纳人员负责每日将征收的基金分转帐和现金编制日报表交基金管理部门入库、入账。
第十八条 基金管理部门对征收的基金要及时进行分账处理，按日编制分账日报表，并按实际分账金额对各帐户进行会计核算。
第十九条 医疗监督部门和待遇审核部门负责对各类医疗保险基金支付实施监督、审核。
（一）医保基金的支付应严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行，任何人不得改变开支范围和支付标准。
（二）医疗监督部门对住院治疗的参保人员办理住院手续的申请资料，以及住院期间需由医疗保险基金结算费用的特殊检查、特殊治疗和特殊用药的申请时，应按照有关规定进行登记。
（三）对住院登记审核、就诊监管、医疗服务监管、个人申报的住院费用等业务，医疗监督部门和待遇审核部门应按照相关规定进行审核，审核中发现的有关情况需要进一步核实的，应进行核查。核查人员在核查中应按有关规定和行政诉讼中的证据要求获取证据，形成证据链和相关调查材料。
（四）每项业务审核均须经办人初审、复核人复审程序完成。经办人员进行初审，应按规定程序进行核查，并签名确认，再由科长复审确认，若发现不符合政策规定的，应立即退回重审，特殊情况交分管领导审定或组织人员会审。复审、会审后的支付单据经单位负责人或分管领导签名后，交基金管理部门支付现金或开具支票。
（五）各定点医疗机构和药店的医疗费用按月进行结算。
1、每月20日至25日，各定点医疗机构和药店将月度费用申报表，送待遇审核部门经办人员初审并签名确认，再由科长复审确认，经分管领导签名后交基金管理部门办理资金转帐。
2、医疗监督部门通过计算机联网对定点医疗机构和定点药店发生的医疗费用实施非现场监控，对异常费用进行现场检查。
第二十条 稽核部门要通过计算机网络系统随时监控各业务部门的工作，不定期随机抽查各业务部门经办的业务，发现问题要及时向分管领导和主要领导报告。稽核部门应建立稽核工作台帐，并将相关稽核检查情况及时反馈至被稽核单位和相关科室。
第四章 财务会计控制
第二十一条 财务管理人员应严格按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》等有关规定进行会计核算，编制会计报表。严禁弄虚作假。
第二十二条 财会人员一律要求持证上岗。基金会计、出纳做到职责权限明确并相互分离、相互制约，出纳不得记录和保管基金帐簿，不编制、审核记帐凭证。
第二十三条 对于基金核算实行电算化，一人一个操作密码，严禁以他人密码进行会计核算操作，并安装防计算机病毒软件，必须保证计算机安全运行，做到及时备份数据，妥善保管。
第二十四条 基金管理部门与财政部门共同商定，根据社会保险基金管理要求只在同一家国有商业银行开设一个基金收入户、支出户和财政专户。
第二十五条 按规定程序使用保险柜，保险柜钥匙和密码未经许可不得告知他人或委托他人代为保管，做好防盗防范措施。
第二十六条 对每月向定点医疗机构和定点药店结算的医疗费用一律通过银行转帐，不得支付现金或现金支票。对1000元以下的个人结算业务可以支付现金，超标准的应开具现金支票。对现金及银行存款应做到日清月结，严禁坐支现金，并严格现金库存限额管理，库存现金超限额的应及时缴存银行。
第二十七条 基金管理部门对原始凭证进行审核把关，原始凭证必须符合社会保险基金会计制度的统一规定，对不真实、不完整、不合法的原始凭证不予接受或要求其更正补充。如发现原始凭证中金额有误的，应退回出具单位重开。
支出原始凭证须经办人、经办部门负责人签名，分管领导审批后，方可办理支付手续。
第二十八条 会计帐簿登记，须由会计根据审核批准后的原始凭证为依据，进行计算机录入。录入后打印出记帐凭证，经基金管理部门负责人、会计共同审核无误后，签字盖章，会计据此打印出相关明细帐及会计报表。
第二十九条 基金管理部门对不同账务应定期核对，做到账证、账账、账表、账实相符。同时，银行日记帐和银行对帐单每月交稽核科审计一次。
第三十条 基金预算。年度终了前，基金管理部门按照财政部门规定的表式、时间和要求，编制下一年度基金预算草案，报市劳动保障局审核，经市财政局复核、市政府批准后执行。定期对预算执行情况进行分析。
基金决算。年终，对各项基金收支及存款余额核对无误后，基金管理部门按规定表式和填报要求，编制年度基本医疗保险基金会计决算报表，分别报送有关部门审核。基金管理科对全年的基金收支、结余情况进行分析，经领导审阅后，报送省、市主管部门。
第三十一条 基金管理部门要做好基金的调度和保值增值工作，严格按规定将收入户资金转存财政专户，及时向财政部门报送结存资金转存定期的计划。
第三十二条 会计人员调动或其他原因离职，必须按规定进行交接。一般会计人员交接，由基金管理部门负责人监交；基金管理部门负责人交接，由单位负责人或上级单位派人监交。移交清单一式三份，移交人、接交人、监交人签字后生效。
第三十三条 稽核部门负责购买银行票据及其它票据，对购买的票据要进行登记，基金管理部门经办人员在领取之后要顺序开具，对作废的票据加盖作废章，银行票据应作为当期会计凭证的附件。
第五章 信息系统控制
第三十四条 医疗保险经办机构要对计算机系统的项目立项、设计、开发、测试、运行和维护整个过程实施严格管理，严格划分软件设计、业务操作和技术维护等方面的责任。
（一）系统的业务需求由主管业务部门提出，应符合医疗保险法律、法规、政策的规定，明确防范风险控制的要求，并由医疗保险经办机构主要负责人组织相关人员审核确认。
（二）系统的设计开发由网管部门负责，严格按照劳动保障部有关社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库建设，编写完整的技术资料；在实现医疗保险业务电子化时，应设置保密系统和相应控制机制，并保证计算机系统的可稽核性。
（三）系统（含升级系统和其他商品软件）投入运行前，必须在系统开发商测试基础上，再经过网管、业务部门的试验运行，提供必备的测试资料，正式投入运行应经过业务、网管部门的联合验收，由医疗保险经办机构法人代表批准。
（四）系统投入运行后，应按照操作管理制度进行经常和定期相结合的检查，完善业务数据保管等安全措施，进行排除故障、灾难恢复的演习，确保系统可靠、稳定、安全地运行。
（五）购买计算机系统设备，合同中应明确厂商承担的责任，租用公共网络时，应确定经营机构承担的责任。
（六）严禁系统设计、软件开发等技术人员介入实际的业务操作。对系统的数据资料必须建立备份，异地存放。系统应具备严密的数据存取控制措施，数据录入应依照合法、完整的业务凭证照实输入。
第三十五条 根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职能，经医疗保险经办机构主要负责人批准后，赋予业务操作人员和系统维护人员等各类人员的`职责和使用权限。 第三十六条 原则上不得对数据库进行操作，因业务处理需要必须对数据库操作时，须经医疗保险经办机构主要负责人批准，并由稽核部门监督执行。
第三十七条 系统网管人员要做好防火、防尘、防水、防磁、防雷击等工作，落实定期维护、故障处理、安全值班和出入登记等制度，确保设备的正常运转。加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。
第六章 部门协调与控制
第三十八条 与开户银行之间的协调控制。
（一）开户银行应认真审核、及时传递基金收付单据，按规定计算各季度基金存款利息，保障基金安全完整；每月终了后，开户银行及时打印“银行存款对帐单”，复印“财政专户存款对帐单”及有关回单。
（二）医保经办机构及时到开户银行取回“银行存款对帐单”、银行回单及有关复印件，认真核对，发现问题应及时查明原因并作相应处理。
第三十九条 与定点医疗机构及定点药店之间的协调控制。
（一）医保经办机构对符合条件的定点医疗机构、定点药店提出的申请进行审查，签订协议，明确各自的权利与义务。医保经办机构应对定点医疗机构和定点药店实行监控、巡查和参与年终考评。
（二）定点医疗机构和定点药店通过医保计算机网络结算参保人员就医、购药费用，数据实时传输至医保数据库保存。医保经办机构通过医保网络系统实时监控定点医疗机构和定点药店医疗费用的发生情况，对定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为进行监控。
（三）医保经办机构在一定时间内对申报费用进行审核确认，发现问题应及时查明原因并作相应处理，处理情况及时反馈给定点医疗机构和药店。
第四十条 与财政部门之间的协调控制。
（一）经办机构依据本年度基金收支预算，根据月末“支出户存款”余额及次月基金支付计划，填写《社会保险基金月使用计划申请表》，报市财政局审核拨付；并按月与市财政局核对“财政专户”收支和结余情况，发现差错应及时查明原因，保证账账相符。
（二）接受并配合上级部门的非现场监督。按月向省局、市劳动保障、财政、审计等部门报送基金会计报表。接受并配合省、市有关部门的各项检查，确保所提供的会计资料真实完整。及时地总结分析检查中暴露出的问题和不足，并尽快坚决予以整改。
第七章 内部控制的管理与监督
第四十一条 医疗保险经办机构负责人对本单位内部控制制度的建立健全和有效实施负全面责任，分管负责人按其分管范围负相应责任，部门负责人对本部门内控制度的实施负全面责任，经办人员负具体经办责任。
第四十二条 各部门负责人每年应对本部门内部控制制度的适当性及执行的有效性进行抽样自查，并建立相应的自查记录，年终进行总结。
第四十三条 稽核部门履行内控的管理与监督职能，依照国家有关医疗保险政策、法规以及规范性文件，制定内控检查年度及日常工作计划，报单位主要负责人批准后，定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。稽核部门行使内部控制制度的监督检查职能，有权按规定对单位所有部门及人员控制制度的执行情况进行内部督查，各部门及人员不得拒绝，对督查的情况和问题，负责提出处理建议意见。
第四十四条 稽核部门在对内控制度运行情况的检查过程中可以查阅、复制有关文件资料，检查有关凭证、账簿以及其他相关资料和资产等，对检查事项有关问题进行调查，对违反内部控制制度的行为做出临时处理决定。
第四十五条 稽核部门应按照内审程序进行检查，做好检查笔录。笔录由稽核人员和被检查部门负责人签字或盖章。对主要资料要进行复印并由被检查部门负责人签字或盖章。稽核部门应将检查结果在本单位进行公示。
第四十六条 稽核部门应对内控制度运行的检查情况作出评价。对内部控制检查中发现的问题，及时报告主要领导，并提出整改建议。
第四十七条 各部门、岗位和业务环节，应建立责任人差错追究制度，强化内部监督制约。
第四十八条 建立健全内控考评机制。内控考评工作采取本级自评、上一级考评、稽核部门考评业务部门的形式进行。内控考评工作每年进行一次，考评时限为上年度。
考评结果作为年度目标考核的重要依据，对内控工作好的医疗保险机构和个人进行表扬和奖励。医疗保险机构工作人员不遵守内部控制制度而造成不良后果的，应视情节轻重追究相应行政责任，并予以相应处罚；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
考评内容：
（一）单位（部门）领导是否重视内控建设，是否建立有利于控制风险的组织架构等。
（二）医疗保险机构是否制订科学合理的内部控制制度，并按内部控制制度规定完善业务操作规程和岗位责任制。
（三）各项业务是否严格按照业务操作规程办理，岗位责任制是否落实，是否存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为。
（四）各项业务办理环节中的办理手续是否完备，相关凭证是否真实有效，数据录入是否完整准确，相关岗位之间的制约是否落实到位。
（五）基金的收支是否符合标准和规定；是否存在医疗保险基金被贪污、挪用、截留等现象。
医疗保险基金管理内控制度 2
第一章 总则
第一条 为规范行政单位的财务行为，加强行政单位的财务管理，保障行政单位工作正常有序运转。根据相关财经法规，结合本局实际，制定本制度。
第二条 局机关财务管理主要内容包括：预算管理、采购管理、资产管理、结算管理、会计人员管理、财务监督。
第三条 行政单位财务管理的基本原则是：勤俭节约、量入为出、收支平衡、统筹安排，注重资金的使用效益。
第四条局机关财务管理的主要任务是:合理编制并严格执行收支预算，定期编制财务报表，如实反映财务收支情况，加强资产的全面管理。
第二章 预算管理
第五条 行政单位按照财政部门的要求编制下年度部门预算，并报局党组会议审定。部门预算包括收入预算和支出预算。收入预算是将下年度纳入到国库管理的非税收入，实行收支两条线管理，及时缴入国库，不得滞留或挪用。支出预算中基本支出应本着节约、从俭的原则编报。项目支出是根据区委、区政府工作安排，结合本单位年度工作任务，本着先急后缓的原则，在保证基本支出需求下，结合财力情况，从纳入项目库的项目中统筹安排。
第三章 采购管理
第六条 局机关办公用品归办公室管理。各科室需添置办公用品的，提出申请，填写物品采购计划单，报办公室汇总审定后统一采购，金额达到政府采购标准的实行政府采购。各科室不得未经批准自行采购。购买办公用品超过限额的一律采用转账或公务卡结算。办公用品发票必须附有明细清单，经手人按照一般程序报账。其它工程类、设计制作类等大件物品采购需严格按照政府采购标准执行，并提供合同及验收单。
第四章 资产管理
第七条 行政单位必须依法管理使用国有资产，完善资产管理制度，维护资产的.安全和完整，提高资产的使用效益。固定资产管理按照谁用谁管谁负责的原则，各科室对其使用的资产负责。办公室负责建立固定资产实物登记卡，详细记载固定资产的使用情况，明确使用人的责任。财务科负责将新增固定资产录入到资产管理系统内，保证账实相符。如需处置，需报财政部门批准后，由办公室统计好进行处置。处置收入交由财务科上缴非税，并在资产管理系统里登记减少。
第五章 结算管理
第八条 原始凭证必须真实、合法、有效、完整。原始凭证的报销需审核无误后，经手人签字，分管领导及单位负责人批准后方可报销。发票没有明细的须附附件，用公务卡结算的须附POS机刷卡凭条。资金支付应按照现金管理、国库集中支付和公务卡管理的有关制度执行结算。对于大额支出，需以纸质报告形式交由办公室，经党组会议研究后，分管领导和单位负责人签字后，方可转账。
第六章 会计人员管理
第九条会计人员必须遵守职业道德，熟悉国家有关法律、法规和国家统一会计制度。会计人员的工作岗位须有计划的进行轮换。会计人员必须参加会计业务培训，保证每年有一定时间用于学习和培训。会计人员因岗位变动应办理交接手续。列出交接清单，逐项核对后，由交接人、接收人、监交人三方签字生效。交接清单一式三份，移交人、接交人各一份，财务科留存一份，存档备查。原则上，一般会计人员由会计机构负责人或会计主管人员监交，会计机构负责人或会计主管人员交接由单位负责人监交。
第七章 财务监督
第十条行政单位应根据《中华人民共和国会计法》、《政府会计制度》等法规建立健全财务、会计监督体系。单位负责人对财务、会计监督工作负领导责任。会计人员对本单位的经济活动进行财务监督。同时做好审计、财政部门的外部监督。
第八章 附则
第十一条 本制度由批准之日起执行。
医疗保险基金管理内控制度 3
第一章总则
第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。
第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。
第二章基金使用
第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。
医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。
第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。
第十条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。
医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。
医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。
定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
第十三条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。
定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。
参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。
参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。
第十八条在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。
第十九条参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
第二十条医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
第二十一条医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第三章监督管理
第二十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。
医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
第二十三条国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。
国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。
第二十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。
第二十五条医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
第二十六条医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。
对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。
第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
（一）进入现场检查；
（二）询问有关人员；
（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；
（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
（七）法律、法规规定的其他措施。
第二十八条医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。
第二十九条开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。
医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。
第三十条定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第三十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。
第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。
第三十四条医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。
第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。
医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。
第四章法律责任
第三十六条医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；
（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；
（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的'，由有关主管部门依法吊销执业资格：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
第四十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第四十五条退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。
第四十六条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第四十七条医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。
第五章附则
第四十九条职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。
居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。
第五十条本条例自20xx年5月1日起施行。
医疗保险基金管理内控制度 4
一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的'医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
医疗保险基金管理内控制度 5
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的.检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
医疗保险基金管理内控制度 6
为规范机关财务管理，严格执行财经纪律和中央八项规定，根据《中华人民共和国会计法》、《行政单位财务规则》、《事业单位财务规则》、《淮南市党政机关国内公务接待管理办法》等规定，结合局实际，制定本制度。
一、预决算管理
1.合理编制部门预算，统筹安排、节约使用各项资金，保障局机关正常运转的资金需要，一切预算收支应纳入财政年度预算，经局党组会议研究批准后执行。
2.在编制年度综合收支预算时，坚持“量入为出，收支平衡”和“保证重点，兼顾一般”的总原则。
3.部门预算由收入预算、支出预算组成。收入预算包括：财政拨款收入和其它收入；支出预算包括：人员工资支出、日常公用支出、对个人和家庭的补助支出、专项支出等。人员工资支出预算的编制应严格按照国家政策规定和标准，逐项核定，没有政策规定的项目，不得列入预算。日常公用支出预算的编制应本着节约、从俭的原则编报。对个人和家庭的补助支出预算的编制严格按照国家政策规定和标准，逐项核定。专项支出预算的编制紧密结合单位当年主要职责任务、工作目标及事业发展设想，并充分考虑财政的承受能力，本着实事求是，从严从紧，区别轻重缓急、急事优先的原则有序安排支出事项。对财政下达的预算， 结合单位工作实际制定用款计划和项目支出计划。
4.编制部门决算报表，如实反映单位预算执行情况；定期编制财务报告，进行财务活动分析。
二、内部审计
局机关每年至少开展一次对直属单位的内部审计和自查（根据工作需要可每半年开展一次），每年商请市纪委监委机关、市审计局对局机关和直属单位财务合法合规检查不少于一次；可委托第三方或组织本系统财务人员对局机关和直属单位财务收支进行事中审计。
三、资金使用管理
（一）现金管理。单位经费支出1000元以上的原则上通过银行转账支付，其他零星经费支出应凭公务卡刷卡结算。
（二）大额资金管理。
1.大额资金列入年度预算，严格执行预算标准。
2.大额资金支出应严格按照“三重一大”议事规则和决策程序，由局相关支出科室提出申请，局分管领导审核并报主要领导同意，经局党组会议研究后，交相关科室办理完结，交规划财务与法规科办理支付手续。
3.大额资金必须专款专用，不得挪作他用。
四、固定资产管理
固定资产购置先由申请科室报局分管领导审核，并请示局主要领导同意或局党组会议研究后，由办公室按照政府采购程序办理，并建立固定资产卡片和登记台账。局规划财务与法规科对新购置的固定资产按财务规定应及时入账。
五、差旅费报销
(一)差旅费审批。
1.差旅费是指机关工作人员临时到常驻地以外地区公务出差所发生的城市间交通费、住宿费、伙食补助费和市内交通费。局机关工作人员因公出差，严格执行市财政局有关规定。
2.市外出差由局主要领导审批；市内远郊出差经科室负责人同意，局分管领导审批。
3.没有履行出差审批的，单位财务不得报销。严格控制出差人数、天数和频次。
（二）差旅费标准。
1.市内因公出差伙食补助按照每人每天80元标准包干使用；市内交通费按出差自然（日历）天数计算，按每人每天80元标准包干使用,由单位派车的，不另行补助市内交通费。
2.市外因公出差伙食补助标准每人每天100元（西藏、青海和新疆每人每天120元）;工作人员因公出差期间发生的市内交通费用，按出差自然（日历）天数计算，每人每天80元包干使用;出差人员由接待单位或其他单位提供交通工具的`，应向接待单位或其他单位交纳相关费用。
3.工作人员临时到常住地以外地区公务出差，出差人员应当按规定等级乘坐交通工具。当天往返的，出差人员赴机场、火车站等发生的大巴、地铁出差费用，可凭据报销。城市间交通费按乘坐交通工具的等级凭据报销，订票费、经批准发生的签转或退票费、交通意外保险费凭据报销。
4.工作人员因公出差住宿费标准，按规定等级和出差目的地标准执行（具体标准见附件）。
（三）差旅费报销。出差人员差旅活动结束后应当及时办理报销手续。差旅费报销时应当提供出差审批单、机票、车票、船票、住宿费发票等凭证。
六、公务接待
（一）接待原则。
1.统一管理、对口接待原则：局机关的公务接待工作由办公室统一管理，并由各分管领导和业务科室对口接待。
2.事前审批原则：所有接待事项，应事先按规定的审批程序报批，未经批准的接待费用不得报销。
3.勤俭节约原则：接待工作应做到既热情周到、礼貌待客，又严格标准、厉行节约，杜绝奢侈浪费。
（二）接待标准。
1.宴请标准。公务接待一般不安排宴请，确需宴请的，一般只安排一次。标准按100元/餐·人执行。
2.严格控制陪餐人员，接待对象在10人以内的陪餐人数不得超过3人，超过10人的陪餐人数原则上不超过来宾人数的三分之一。
（三）费用报销。公务接待费用报销实行“四单合一”，报销时须提供“一函三单”，即：派出单位公函、公务接待审批单、公务接待清单和税务发票单据。
七、审批报销
各项经济业务须由至少两人共同办理，经办人在原始凭证上签署经办，科室主要负责人签署审查意见，报局分管领导和局主要领导审批后，交由局规划财务与法规科报销费用。各项经费收支均由局规划财务与法规科归口管理，财务人员应认真负责、严格把关。
医疗保险基金管理内控制度 7
根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的'病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医疗保险基金管理内控制度 8
(一)机构管理
1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”)，并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱)，保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度
1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的`医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5.出院带药严格按规定执行。
(三)药房管理制度
1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
(四)财务管理制度
1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理制度
1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。
3.信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的正常运行。
医疗保险基金管理内控制度 9
一、二级以上医院和妇幼保健院，应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。
二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。
三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。
四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的.交接工作，严防意外。
五、严格执行母乳喂养有关规定。
六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。
七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。
八、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。
九、新生儿病房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。
十、新生儿病房（室）应当制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。
十一、对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。
十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。
对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。
违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。
医疗保险基金管理内控制度 10
一、药店负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责药店药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督和考核管理。店长具体负责药店日常管理，做到以下几点：
二、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务，具体做到：
1、规定配药行为，认真核对医疗保险卡，严禁冒名配药，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保险经办机构；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。
2、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。
3、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭医疗机构医师开具的处方配售，非处方药在药师指导下配售。
5、严格按医保规定操作，不得拒收卡资金，不得超范围刷卡，不得为持卡人员兑换现金。杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。
6、规范店员电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。
7、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义广告宣传；不以现金、礼券等形式进行促销活动。
三、处罚：
1、丢失原始凭证：出货小票、退货单等（店长罚款100元，当班营业员50元）
2、超范围刷卡的，一旦发现立即重处（第一次：店长罚款500元，营业员300元，收营员200元；第二次翻倍；第三次予以开除）
3、刷卡区与非刷卡区商品未分开摆放，或标示不清不正确的'（店长罚款100元、营业员50元）
4、发现违规为顾客刷卡提取现金的，立即开除，情节严重的移送相关部门。
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