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临床护理文书书写制度（精选10篇）
在充满活力，日益开放的今天，制度起到的作用越来越大，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。这些规则蕴含着社会的价值，其运行表彰着一个社会的秩序。那么相关的制度到底是怎么制定的呢？以下是小编为大家收集的临床护理文书书写制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
临床护理文书书写制度 1
1）符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅，xx）、《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，xx）等。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6） 体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7） 调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文
书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
(2) 临床护理文书书写的基本要求
1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4） 护理文书应由相应的.护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
5）护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。
6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。
8） 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
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1、由护理部、科护士长、病区护士长、临床带教老师等组成临床护理教学小组,负责对见习、实习护士学生及进修护理人员的教学工作。
2、临床实习带教必须具有丰富临床经验和责任心强的护师担任。
3、根据见习、实习护士学生或进修护理人员的.教学计划,有目的的开展各项教学活动,包括教学查房、专题讲座、病案分析、技术操作示范、教学质量评估和教学质量检查评比等,并定期进行考试、考核、保证完成教学任务,提高教学质量。
4、护理部要定期检查,不断总结交流教学经验,提高教学质量。
5、实习或进修人员在院期间,必须遵守医院的有关规章制度,听从医护人员指导,努力学习,争取上进。
6、每科实习结束时,护士长、带教老师应对护生进行专科护理与基础护理相结合的考试,并对学生的素质修养,理论技术及技能作出评价。
7、凡担任教学的兼职老师,要按教学计划的安排,认真备课和讲课。
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一、护理人员职责制度
护士应具备专业知识和技能，严格遵守护理操作规程，为患者提供优质护理服务。
认真执行医嘱，按时完成各项护理任务，如给药、注射、输液、伤口护理等，确保操作准确无误。
密切观察患者病情变化，及时记录生命体征及症状表现，发现异常情况立即报告医生。
做好患者的'基础护理工作，包括口腔护理、皮肤护理、导尿护理等，保持患者身体清洁舒适。
与患者及家属进行有效沟通，了解患者需求，提供心理支持和健康教育，促进患者康复。
二、护理交接班制度
交接班应按时进行，接班人员提前到岗，了解病房患者情况。
交班人员详细交接患者的病情、治疗、护理措施及特殊注意事项等。
交接物品、药品、器械等，确保数量准确、性能良好。
对危重患者、新入院患者、手术患者等重点交接，床边查看患者情况。
交接班记录应准确、完整，双方签字确认。
三、护理安全管理制度
加强护理人员安全教育，提高安全意识，防范护理差错和事故发生。
严格执行查对制度，在操作前、中、后认真核对患者信息、医嘱内容等。
定期检查护理设备和设施，确保其安全运行，发现问题及时维修。
对患者进行安全评估，采取相应的防护措施，如防跌倒、防坠床等。
妥善保管药品和贵重物品，防止丢失或误用。
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一、患者入院护理制度
热情接待患者，协助办理入院手续，安排床位，介绍病房环境及规章制度。
测量患者生命体征，进行入院评估，了解患者病情及心理状态。
通知医生接诊患者，及时执行医嘱，为患者进行必要的检查和治疗。
为患者提供舒适的住院环境，整理床单位，准备好护理用品。
向患者及家属进行健康教育，包括疾病知识、饮食指导、休息与活动等。
二、患者出院护理制度
医生下达出院医嘱后，护士通知患者及家属办理出院手续。
为患者进行出院指导，包括康复训练、用药注意事项、复诊时间等。
协助患者整理物品，收回住院期间借用的.物品。
停止一切医嘱，结清费用，整理病历资料。
送患者出院，征求患者对护理工作的意见和建议，欢迎患者随时咨询。
三、护理文书书写制度
护理文书应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化及护理过程。
使用规范的医学术语和书写格式，字迹清晰，不得涂改、伪造。
记录内容包括生命体征、护理措施、病情观察、医嘱执行情况等。
护理文书应妥善保管，按规定归档，以备查阅。
定期对护理文书进行质量检查，发现问题及时整改。
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一、病房管理制度
保持病房整洁、安静、舒适、安全，定期进行卫生清扫和消毒。
合理安排病房床位，严格执行探视和陪住制度，控制人员流动，防止交叉感染。
加强病房设施设备的管理，定期检查维护，确保正常使用。
病房内物品摆放整齐，固定位置，便于取用，严禁在病房内堆放杂物。
做好病房安全管理工作，防火、防盗、防跌倒等，保障患者和医护人员的安全。
二、护理查房制度
定期进行护理查房，包括行政查房、业务查房和教学查房等。
行政查房由护士长组织，检查护理质量、规章制度执行情况等。
业务查房由责任护士或高级护士主持，围绕患者的病情和护理问题进行讨论分析，制定护理措施。
教学查房由带教老师组织，结合临床病例进行教学，培养护生的.临床思维和实践能力。
查房过程中应认真听取患者意见，及时解决问题，做好记录。
三、护理培训制度
制定护理人员培训计划，根据不同层次、岗位的需求，安排相应的培训内容。
定期组织护理业务学习、讲座、培训等活动，更新护理知识和技能。
鼓励护理人员参加继续教育和学术交流活动，提高自身素质和业务水平。
对新入职护士进行岗前培训，包括职业道德、规章制度、护理操作等。
定期对护理人员进行考核，评估培训效果，将考核结果与绩效挂钩。
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一、护理质量管理制度
建立护理质量控制小组，负责制定和完善护理质量标准，定期对护理质量进行检查和评价。
依据护理质量标准，对护理工作的各个环节进行质量监控，包括基础护理、专科护理、护理文书书写、护理安全等。
采用定期检查与随机抽查相结合的方式，对病房护理质量进行实地检查，发现问题及时记录并反馈给相关责任人。
定期召开护理质量分析会议，对检查中发现的问题进行分析讨论，找出原因，制定整改措施，并跟踪整改效果。
将护理质量与绩效考核挂钩，对护理质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对质量不达标的进行批评和处罚，以激励护理人员提高护理质量的积极性和主动性。
二、医嘱执行制度
护士应严格执行医嘱，不得擅自更改。对可疑医嘱，应及时向医生核实，确认无误后方可执行。
执行医嘱前，应认真核对患者姓名、床号、住院号、医嘱内容、药物剂量、浓度、用法等，确保准确无误。
严格按照医嘱的时间和要求执行各项治疗和护理操作，如需调整时间或变更操作方式，应经医生同意并记录。
执行口头医嘱时，护士应复述一遍，经医生确认无误后方可执行，并在执行后及时记录医嘱内容、执行时间及执行者姓名。
对医嘱执行过程中出现的`不良反应或异常情况，应及时报告医生，并采取相应的护理措施，同时记录在护理记录单上。
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一、护理不良事件报告制度
建立护理不良事件报告系统，鼓励护理人员主动报告护理过程中发生的不良事件，包括跌倒、坠床、输液反应、用药错误、烫伤等。
护理人员在发现不良事件后，应立即采取相应的应急措施，救治患者，减轻伤害，并同时报告护士长和值班医生。
护士长应在规定时间内上报护理部，并组织科室人员对不良事件进行详细调查，分析事件发生的原因、经过、结果及影响因素。
根据调查结果，制定改进措施，组织科室人员学习，防止类似事件再次发生。同时，将不良事件及整改情况在全院范围内进行通报，以起到警示作用。
护理部对上报的不良事件进行汇总分析，定期召开护理不良事件分析会议，提出针对性的改进建议和措施，持续改进护理质量和安全管理。
二、消毒隔离制度
严格执行消毒隔离技术规范，遵守无菌操作规程，防止交叉感染。
病房、治疗室、换药室等区域应定期进行空气消毒，保持环境清洁。物体表面、地面等应采用合适的'消毒剂进行擦拭消毒，并有记录。
医疗器械、用品应严格按照消毒灭菌要求进行处理，一次性医疗用品使用后应及时毁形、分类收集，按规定进行无害化处理。
严格执行手卫生制度，医护人员在接触患者前后、进行各项操作前后应认真洗手或使用手消毒剂消毒双手。
感染患者与非感染患者应分开安置，对传染病患者应采取相应的隔离措施，并按规定进行标识和管理。特殊感染患者的用物应单独处理，防止传播。
加强医疗废物管理，分类收集、存放医疗废物，专人负责转运，交接记录完整，防止医疗废物泄漏和流失。
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一、急救护理制度
制定完善的急救预案和流程，定期组织护理人员进行急救培训和演练，提高应急救援能力。
急救物品、药品应做到 “五定”，即定数量、定品种、定点放置、定期检查维修、定期消毒灭菌，确保处于备用状态。
接到急救任务后，护理人员应迅速赶到现场，积极配合医生进行抢救，严格执行医嘱，准确无误地进行各项急救操作。
在抢救过程中，密切观察患者的生命体征、病情变化，及时记录抢救过程和用药情况，为医生提供准确的信息。
保持抢救现场的秩序，疏散无关人员，确保抢救工作顺利进行。同时，做好患者及家属的心理护理，安慰他们的情绪。
抢救结束后，及时清理用物，补充急救物品和药品，对急救设备进行检查和维护，使其处于良好的备用状态。同时，认真做好抢救记录和护理小结，总结经验教训。
四、分级护理制度
根据患者的病情和生活自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的'患者等。护理要点包括严密观察患者病情变化，提供 24 小时专人护理，保持患者呼吸道通畅，做好基础护理和专科护理等。
一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者等。护理要点包括每小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量生命体征，做好基础护理和专科护理，满足患者身心需求等。
二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者等。护理要点包括每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量生命体征，协助患者进行生活护理和康复指导等。
三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者；处于康复期的患者等。护理要点包括每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化，指导患者进行生活自理和康复锻炼等。护理人员应根据患者的护理级别，提供相应的护理服务，确保护理质量和患者安全。
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一、患者健康教育制度
成立健康教育小组，负责制定患者健康教育计划和内容，组织实施健康教育活动。
护理人员应根据患者的病情、治疗方案和心理状态，制定个性化的健康教育方案，采用多种形式向患者及家属进行健康教育，如口头讲解、发放宣传资料、示范操作等。
健康教育内容应包括疾病知识、治疗方法、用药指导、饮食指导、休息与活动、康复训练、预防保健等方面，帮助患者及家属了解疾病的相关知识，掌握正确的护理方法和自我保健技能。
在患者入院时、住院期间和出院前等不同阶段，进行有针对性的健康教育。入院时，介绍病房环境、规章制度和疾病相关知识；住院期间，根据患者的治疗进展和康复情况，进行阶段性的健康教育；出院前，做好出院指导，告知患者出院后的注意事项、复诊时间等。
定期对患者及家属进行健康教育效果评价，了解他们对健康知识的掌握程度和行为改变情况，及时调整健康教育方案，提高健康教育效果。
建立健康教育档案，记录患者接受健康教育的时间、内容、方式及效果评价等信息，为持续改进健康教育工作提供依据。
二、护理会诊制度
当患者病情复杂，需要其他科室或专业的护理人员协助解决护理问题时，应及时申请护理会诊。
申请会诊科室应填写护理会诊申请单，详细写明患者的病情、护理问题及需要会诊的'目的等，提交给护理部或相关科室。
护理部或相关科室接到会诊申请后，应根据会诊要求组织相应的护理专家或专科护士进行会诊。会诊人员应在规定时间内到达申请科室，查看患者，了解病情。
会诊过程中，会诊人员与申请科室的护理人员共同讨论分析患者的护理问题，提出针对性的护理建议和措施，并制定详细的护理方案。
申请科室的护理人员应认真执行会诊意见，密切观察患者的病情变化，及时反馈护理效果。会诊人员应对会诊效果进行跟踪评价，必要时进行再次会诊。
护理部应定期对护理会诊工作进行总结分析，不断完善护理会诊制度和流程，提高护理会诊质量和效果，促进护理学科的发展和交流。
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(一)为保证护理专业学生的专业能力培养，完成实习目标，达到实习要求，承担实习医院具有足够的空间、床位、教学仪器设备等物质资源满足护理专业学生的`实习需要。
(二)护理部有一名副主任专门负责临床护理教学。
(三)具有完善的护理部一科护士长一护士长护理教学组织管理体系，保证护理教学任务的组织实施及各层次临床护理教学任务顺利完成。
(四)承担护理教学的护理单元应有专人负责教学。
(五)根据护理教学层次要求认真选择临床护理教学老师。临床护理专业实习指导教师资格遴选的基本条件：
1、拥护党的基本路线，热爱护理教育事业，学风正派，治学严谨，能为人师表，认真履行临床护理教师职责。
2、学历及职称要求：承担本科临床护理教学原则上应具备本科以上学历或其它各项条件优秀者;承担专科层次的实习指导教师应具有大专以上学历或中级职称。
3、专业经历和实践经验：临床护理专业实习指导教师必须具有至少3年以上临床专科护理经历。
4、教师专业技术能力：实习指导教师需熟练掌握基础护理理论和操作技术;掌握本专业专科护理理论及操作常规;良好的教学指导和组织能力;良好的口头和书面表达能力;良好的生理和心理素质。
(六)定期组织护理教学查房，及时解决临床护理教学工作中存在的问题。
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(七)营造良好的护理教学氛围，利于护理专业学生专业素质培养。
(八)按照实习大纲要求及标准对学生实习能力进行评估和考核。
(九)定期与教学单位沟通，交换教学计划落实和管理情况，做好教学协调工作。
(十)定期进行教学工作小结和评估，及时征求实习同学对科室护理教学工作的意见和建议，保证教学效果，不断提高教学质量。
(十一)做好相关护理教学记录。
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