护理质量三级管理制度

护理质量三级管理制度（精选11篇）

　　在生活中，我们每个人都可能会接触到制度，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。那么制度怎么拟定才能发挥它最大的作用呢？下面是小编为大家收集的护理质量三级管理制度，希望对大家有所帮助。

　　护理质量三级管理制度 1

　　医疗护理工作直接为人类的健康服务，更能反映出质量就是生命的.内涵。为社会人群提供优质高效的整体化护理是医院生存发展之本。因此，质量管理非常重要。质量管理是护理管理的根本任务。

　　一、医院由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

　　二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

　　1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）

　　由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，报表报上一级质控组。

　　2、科护理质量控制组（Ⅱ级）

　　由3—4人组成，科护士长参加并负责。每月进行护理质量检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，研究分析问题，制定措施并落实。

　　3、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）

　　由5—6人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目全面进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析问题。反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　三、建立护理文书终末质量控制小组，护理部负责全院护理文书质量检查。

　　四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

　　五、各科及病区于每月30日以前报护理部，护理部进行综合评价，填写报表并反馈检查评价结果。

　　六、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

　　七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。

　　护理质量三级管理制度 2

　　1.病情依据：

　　（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；

　　（2）各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；

　　（3）可以下床活动，生活可以自理。

　　2.护理要求：

　　（1）可以下床活动，生活可以自理；

　　（2）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；

　　（3）督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；

　　（4）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；

　　（5）进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

　　护理质量三级管理制度 3

　　一、护理质量管理制度

　　1、建立健全质量管理体系，护理部设专人分管质量管理，护理部下设护理质控组，专人负责全院护理质量控制。

　　2、建立健全全院三级护理质控网络，三级质控由护理部主任及科护士长、护士长组成，二级质控由科护士长及护士长组成，一级质控由护士长和护士组成；护理各项目管理组由科护士长和护士长组成。

　　3、加强对护理人员质量管理教育，提高护理人员的质量意识，使每个护士明确各项工作质量标准，组织全体护理人员参加质量管理活动。

　　4、随着护理学科的发展，护理部组织质控人员不断完善各项规章制度，规范护理质控工作的各个环节，修订完善质量考评细则和实施方案。

　　5、护士长对病区护理质量把关，每天查房至少四次(晨会交班前，中午下班前，下午上班后、下午下班前)以上，掌握病区动态和危重病人情况。每周夜查房一次。

　　6、三级护理质量检查每季度一次，二级护理质量检查每月一次，一级护理质量检查每半个月一次，对存在问题及时指出并限期改正。

　　7、护理部组织质控组成员每月随机抽查，针对问题检查，并将每月检查情况汇总，检查结果向各病房护士长反馈和呈报信息科。每季度进行一次质量分析、评价，提出改进措施并及时反馈，每年进行一次质量管理分析研讨会。

　　二、护士长夜查房制度

　　1、每周进行二次的护士长夜查房，科护士长、护士长不定期进行夜查房。

　　2、查房内容可根据近期护理质量高低和有关要求进行，如：

　　①查岗

　　②查仪表；

　　③查重病护理：

　　④查交接班程序：

　　⑤查病区整洁和安静；

　　⑥查各项规章制度及操作规程执行情况；

　　⑦查病历车上锁及病历清点。

　　3、查房方式和内容可根据需要随时变更，由护理部统一布置。

　　4、护士长夜查房是代表护理部履行职责，协助解决各科护理问题和抢救危重病人。

　　5、认真做好夜查房情况记录，并向护理部主任报告。

　　三、护理会诊制度

　　1、凡在护理业务、技术及其他方面遇有疑难，本科室（病区）难以解决时，可申请会诊。

　　2、会诊前申请科室（病区）应做好各种资料准备，目的明确，会诊时报告病情及有关内容，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

　　3、病区会诊：由病区护士提出申请，病区护士长召集有关人员参加。

　　4、科间会诊：由病区护士长提出申请，填写会诊单，经科护士长同意或直接送被邀科室（病区）。被邀科室（病区）的护士长或主管护师以上人员参加会诊。会诊一般要求在两天内完成，会诊由护士长主持，科护士长及病区有关人员参加，责任护士书写会诊记录。

　　5、院内会诊：由病区护士长提出申请，填写会诊单，经科护士长，护理部同意后送被邀科室（病区），并确定会诊时间，被邀科室（病区）派出有丰富经验的主管护师以上人员或护士长参加。会诊由申请病区护士长主持，护理部工作人员，科护士长及相关人员参加，详细记录会诊意见，应邀会诊护士填写会诊记录。

　　6、院外会诊：由科护士长或病区护士长提出申请，填写会诊单，经护理部同意，会诊单经护理部盖章发往被邀医院护理部。会诊由科护士长或病区护士长主持，护理部工作人员、科护士长及病区有关人员参加，应邀会诊护士书写会诊记录。

　　7、紧急会诊：被邀请的人员必须随请随到，双方及时做好记录。

　　四、护理查房制度

　　1、护理部定期组织护理查房，护理部工作人员、本科的科护士长、病区护士长和查房病区护士参加。

　　2、科护士长定期组织护理查房，本科各病区护士长及查房病区护士参加。

　　3、护士长定期组织护理查房，本病区护士参加。

　　4、科护士长及护士长参加本科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。

　　5、查房前病区护士或护士长要做好充分准备工作，如查病例，应了解病人一般情况，主要病史、诊断、目前病人身体、心理及社会状况，异常辅助检查结果、目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育的内容等，护士报告上述情况并提出需要解决的问题，护长根据病情分析，做出肯定性的指示。

　　6、护理查房内容：

　　（1）护理部查房：

　　①岗位责任制及有关制度的落实；

　　②检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法；

　　③护理新技术的开展情况。

　　（2）科护士长查房：

　　①岗位责任制及有关制度的落实；

　　②检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法；

　　③护理新技术的开展情况。

　　（3）护士长查房：

　　①查要解决的护理疑难病例，了解护理程序的运用，针对护士提出需要解决的问题，根据病情，指导护理人员解决护理疑难问题；

　　②基础护理和基础理论知识的掌握；

　　③护理新技术的开展情况；

　　④检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法。

　　五、护患沟通、告知制度

　　1、患者在就诊住院过程，根据患者的病情和病情发展的不同的阶段选择恰当的沟通方式和相关内容与患者进行沟通。

　　2、病房接诊护士在接收患者入院时，应与患者或家属介绍医院及科室概况、入院须知、病房环境、主管医师及责任护士，并安慰患者。

　　3、住院期间应根据患者的病情，尊医嘱按照护理常规和操作规程作相应的健康教育。

　　4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查前，向患者讲解该项目的目的、必要性、程序及需要配合的注意事项，取得患者配合。

　　5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

　　6、患者出院时，护士应向患者或家属说明患者出院医瞩、出院后注意事项、随诊的时间、带管道或有造口的病人应教会患者或家属护理的方法。

　　7、定期召开工休会，并记录。

　　8、必要时将沟通的内容记录在护理记录上。如入院时的沟通；术前沟通；特殊检查及治疗的配合；出院指导等。

　　六、安全管理制度

　　1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。

　　2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。节假日期间，护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。

　　3、认真执行各项规章制度和技术操作规程,保障病人的.治疗护理安全。

　　4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序，

　　5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

　　6、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

　　7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

　　8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。

　　9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

　　10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。

　　11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、于术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

　　12、病历管理：病历车上锁，病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名

　　13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

　　14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

　　15、配合相关部门做好护士职业防护。

　　16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。

　　七、护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度

　　1、护理部—科护士长—护士长将患者管道脱落、跌倒、坠床防范管理纳入护理风险管理范畴，严格执行病人发生管道脱落、跌倒、坠床的应急预案及处理程序，提高全院护士防范意识。

　　2、病人住期间应及时评估患者有无跌倒、坠床的危险因素；做好各类管道的检查及效果评估。

　　3、对高危病人重点防护：意识不清、燥动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴。

　　4、向病人及家属说明各种管道使用目的及注意事项；各类管道标识清楚，记录并做好交接班。

　　5、各类管道根据目的不同，妥善安置，长短适宜，管道有效使用，不妨碍患者活动。

　　6、经常巡视病人，为具有管道脱落、跌倒、坠床危险因素的患者，提供及时的护理服务。

　　7、认真做好健康教育，提高患者的自我防范意识。对床上活动的病人嘱其活动时小心，必要时护士给予协助；告知病人勿做突然体位变化的动作，以免引起体位性低血压而昏厥，教会患者如有不适，及时使用信号灯。

　　8、维持病室环境安全，保持地面清洁干燥、病区通道通畅和足够的照明，病区其它设施安全性及功能完好。

　　9、一旦发生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，与医生一起及时积极处理，认真记录患者跌倒的经过及抢救处理过程；及时准确记录病情变化，认真做好交接班，及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

　　八、压疮登记（预报）制度

　　1、各护理单元应建立压疮登记（预报）登记本。

　　2、对已发生的压疮（包括带入院压疮），或有发生褥疮的可能，必须详细登记,并及时报护理部。

　　3、科护士长应根据科室报表，定期跟踪检查患者的皮肤情况并记录。

　　4、凡发生压疮或有发生褥疮的可能，护士长应及时组织护士采取有效的预防措施和护理。

　　5、护士长在月报表上应如实上报护理部，护理部对有发生压疮的护理单元按护理质控标准扣质控分。

　　九、护士管理制度

　　1、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》及相关法律法规

　　2、护士必须持有效护士执业注册证上岗。特殊岗位须持相应的上岗证方可上岗。

　　3、须按规定每两年注册一次，完成继续医学教育规定学分。

　　4、加强对跨省、自治区、直辖市流动护士（调入、调出、聘用护士）的管理，完善变更注册手续。

　　5、进入医院的护理人员由护理部统一调配，并报分管护理的副院长审核。

　　6、护理人员应服从护理部调配，经说服无效按奖罚条例处理。

　　7、护理人员要求调离护理岗位，须个人写申请调离报告，科室批准，护理部讨论上报主管领导批准。

　　8、为保证医院大型抢救和临床专护等紧急任务，护理部有权抽调各科护理人员，各科护士长应予支持。

　　9、护理部根据各科计划选送德才兼备护士外出进修学习，提高护理人员专业水平。

　　10、对各级各类护理人员每年考评一次，病区护士长负责考评本病区护理人员；科护士长负责考评分管病区护士长；护理部负责考评科护士长。

　　十、护理新技术、新业务准入管理制度

　　1、成立护理新技术、新业务准入领导小组。

　　2、凡是近期国内外医学领域具有发展趋势、在院内未开展和未使用的临床护理新手段被确认为护理新业务。

　　3、开展护理新技术、新业务的科室必须认真填写护理新技术、新业务项目申请表。科护士长及科主任签署意见后报领导小组审阅。

　　4、护理新技术、新业务准入领导小组审核、评估，充分论证并同意准入后，报请院相关部门审批。

　　5、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经护理部准入管理小组同意，并报主管院领导批准后方可进行。

　　6、护理新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

　　7、护理新技术、新业务准入领导小组定期对护理新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。

　　8、对护理新技术、新业务的有关资料、项目总结、论文要妥善保管，作为科技资料存档。

　　9、护理新技术、新业务在临床应用后，及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。

　　护理质量三级管理制度 4

　　一、护理质量管理制度

　　1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

　　2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

　　⑴ 病区护理质量控制组(1级)：由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

　　⑵ 科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

　　⑶ 护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由6—9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

　　4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

　　5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

　　6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

　　7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

　　二、病房管理制度

　　1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

　　2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

　　3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

　　4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

　　5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

　　6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

　　7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

　　8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

　　9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

　　10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

　　11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

　　三、抢救工作制度

　　1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

　　2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

　　3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

　　4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

　　5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

　　6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

　　7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

　　8、认真做好抢救患者的`各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

　　四、分级护理制度

　　分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

　　1、特级护理

　　⑴ 适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。

　　⑵ 护理要求：

　　①设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；

　　②制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。

　　③备齐急救药品和器材，以便随时急用。

　　④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

　　⑤了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育

　　2、一级护理

　　⑴ 适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。

　　⑵ 护理要求：

　　①每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

　　②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

　　③按需准备抢救药品和器材。

　　④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。

　　3、二级护理

　　⑴ 适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

　　⑵ 护理要求：

　　①每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。

　　②生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。

　　③生活上给予必要的协助。

　　④按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

　　4、三级护理、

　　⑴ 适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。

　　⑵ 护理要求：

　　①每日巡视患者两次，观察病情。

　　②按护理常规护理。

　　③ 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。

　　④做好健康教育。

　　五、护理值班、交接班制度

　　1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。

　　2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）

　　3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。

　　4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。

　　5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。

　　6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。

　　7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。

　　8、交接班的内容：

　　（1）病室患者的动态。

　　（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

　　（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

　　（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。

　　（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

　　9、 交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在15—30分钟完成。

　　六、查对制度

　　（一）医嘱查对制度

　　1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

　　2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。

　　三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

　　3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

　　（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。

　　（1）三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。

　　（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。

　　（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

　　（三）、服药、注射、输液查对制度

　　（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。

　　（2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。

　　（3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

　　（4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

　　（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在药品管理记录本上登记并签全名。

　　（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。

　　（四）、手术查对制度

　　1、六查十二对：

　　六查：

　　(1)到病房接患者时查

　　(2)患者入手术间时查

　　(3)麻醉前查

　　(4)消毒皮肤前查

　　(5)开刀时查

　　(6)关闭体腔前后查。

　　十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

　　2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

　　3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。

　　（五）、供应室查对制度

　　1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

　　2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

　　3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

　　4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

　　5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

　　6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

　　7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

　　8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

　　9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

　　七、给药制度

　　1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

　　2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

　　3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

　　4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

　　5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

　　6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

　　7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

　　8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

　　9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

　　八、护理查房制度

　　（一）、护理部主任查房

　　1、护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

　　2、每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

　　3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

　　4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

　　（二）、科护士长查房

　　1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

　　2、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

　　3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

　　（三）、护士长查房

　　1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

　　2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

　　3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

　　（四）、参加医生查房：

　　病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

　　护理质量三级管理制度 5

　　一、质控中心工作宗旨

　　质量是医院生存之本，是衡量管理者之水平重要标志，是护理管理的重要组成部分，依据行业的法律法规，制度、规则与规范在全省范围内建立健全护理管理与控制体系，制订科学的护理质量标准，对护理质量过程实施评估与控制，实现护理质量的规范性、科学性、有效性，全面提高陕西省护理队伍综合水平和管理水平。

　　二、陕西省质量控制中心工作制度

　　1、在省卫生厅医政处的领导下，负责陕西省二、三级医院临床护理质量管理与控制工作。

　　2、依据国家卫生部和省卫生厅等行政部门的各项法律、法规、规章制度和规则，完善与改进护理质量标准、行业技术规范、管理制度与规则。

　　3、对全省二、三级医院护理质量进行督导检查规范化管理。

　　4、对三级质控网络的护理工作质量进行控制、反馈、通报，并提出合理化建议，以促进质控中心工作质量的持续改进。

　　5、对三级质控网络护理工作分阶段、有计划的展开调研、掌握护理质量管理工作的.进展情况，体现护理质量管理的适宜性、充分性和有效性。

　　6、对各级护理管理人员实施质量管理规范化培训，并建立一套岗位准入、质量管理过程控制的运行模式。

　　7、质控中心每年召开一次工作会议，反馈卫生厅对护理质量工作指导意见及省护理质量工作现况，提出改进意见和持续发展目标。

　　8、每年底召开“中心”专家委员及专业质控人员会议，总结、审核当年工作目标完成情况，提出下一年度工作计划。

　　9、质控中心各位委员要认真履行职责，竭尽全力，为使护理质量管理水平不断提升，质控体系不断完善而努力工作。

　　护理质量三级管理制度 6

　　一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

　　二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

　　三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

　　四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

　　五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。

　　1、给予当事人批评教育。

　　2、当事人认真做书面检查，在科内备案。

　　3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

　　4、根据情节严重程度给予相应的.经济处罚。

　　六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

　　七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

　　护理质量三级管理制度 7

　　医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目的及各项护理质量标准制定并对护理质量实行控制与管理。

　　一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。

　　病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参与并负责。按照质量标准对护理质量实行全面控制，及时发现工作中存在的`问题与局限性，对出现的质量缺陷进行分析，制定改善措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

　　二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参与并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

　　四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的连续改善

　　五、各级质控组每月准时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

　　六、护理部随时向主管院长报告全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

　　七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

　　护理质量三级管理制度 8

　　第一条质量管理：

　　(一)组织机构：管委会(院长、业务副院长)、管理小组(科负责人)、医务科专职人员(负责人、成员)、随负责人变动而变动。

　　(二)管理职能：质控办主持医院质控日常工作，每月参与考评，归纳汇总结果，将问题和缺陷反馈到各部门核实和实施奖惩。

　　(三)会议制度：每季度召开一次全体委员会议，由院领导通报医疗缺陷和问题，提出

　　改进意见，并提出下次会议检查落实要点;同时在会上充分征求各委员对质量管理的意见或建议;共同讨论持续改进办法，修订质量考核标准、效率指标、满意度调查内容等，最后形成决议。

　　第二条实施方案：

　　(一)病历质量检查：

　　1、每月抽查各临床科室归档病历10%以上，职能部门抽调具有临床经验的人员按标准评分，评出不合格病历，将不合格条款用书面形式反馈到科室，三天内科室将反馈表返回医科后实施奖惩。对出现的质量问题举办讲座，列专题进行全院性质量宣传教育等。

　　2、每月在现场考评时抽查近三日未出科病历质量，当场考评，按标准奖惩。

　　(二)医疗质量考评：医疗质量管理委员会实施对临床各科室、临床相关科室(医技部门、麻醉科和各分院等)进行定期与不定期现场考评。月初，收集各科自查自纠报表，收集职能科室(信息科、医务科、党办、护理部、院感科、预防保健科、药剂科、医技部门和门诊部等)质量考评结果进行核实汇总，按标准评价，报财务科实施奖惩。质量考评中，收集到对行政职能部门(院办、党办、人事、总务科、财务科等)的意见或建议，用书面形式反馈到相关科室，并收集整改意见、措施或改进方法。

　　(三)缺陷管理：按《缺陷管理》标准在考评中找缺陷，日常工作中发现缺陷。核实缺陷按标准扣，罚款在当月科室奖金中兑现。

　　第三条持续改进措施：

　　(一)医疗质量重大意见或建议：如评价标准不合理性、考评方法偏差，质量标准以外新的质量问题等。收集信息后认真分析，拟订合理的'、可行性和长远质量控制目标。反复征求相关部门意见，交医疗质量管理委员会讨论，报院领导批准后以文件方式规范。

　　(二)考评中的意见或建议：当场面对其责任人认识其问题的不利面及危害性，共同商讨改进方法。一次不能解决的，下次考评中再次指出。对反复出现的共同性或习惯性问题，利用个别谈话、同类问题多人谈话、院周会、科主任例会、医疗质量管理委员会或公开专题、专题会议和专题全院性讲座等方式强调、督促科室改进，贯彻落实医院质量控制总体目标计划。强化质量控制全员意识。

　　护理质量三级管理制度 9

　　护理医疗管理制度是医疗机构运营的核心组成部分，旨在确保医疗服务的质量、安全和效率。它涵盖了人员管理、服务流程、患者权益保护、风险防控等多个层面。

　　内容概述：

　　1.护理人员配置与培训：规定护理人员的招聘标准、岗位职责、专业技能要求及定期培训计划。

　　2.服务质量标准：设定护理操作规程、服务态度、沟通技巧等标准，确保患者得到专业、周到的护理。

　　3.患者安全制度：制定预防医疗错误、感染控制、患者隐私保护等措施，保障患者安全。

　　4.应急处理机制：设立应对突发事件如医疗事故、患者投诉的快速响应和处理流程。

　　5.质量监控与评估：通过定期检查、患者满意度调查等方式，持续改进护理质量。

　　6.信息管理：规范护理记录、患者信息的'管理和使用，确保信息准确无误。

　　7.绩效考核与激励：建立公平、透明的绩效评价体系，激励护理人员提高工作表现。

　　护理质量三级管理制度 10

　　护理管理制度是医疗机构中不可或缺的一部分，旨在确保护理服务的质量、安全和效率。它涵盖了人员配置、工作流程、质量控制、患者满意度等多个关键领域。

　　内容概述：

　　1.人员管理：包括护士的招聘、培训、考核、晋升和继续教育等，以保证护理团队的专业能力和素质。

　　2.服务标准：定义并实施护理操作规程，确保每个护理环节符合专业标准和法规要求。

　　3.患者安全：制定并执行预防医疗事故的.策略，如患者识别、药物管理、感染控制等。

　　4.沟通协调：建立有效的跨部门沟通机制，促进医护人员、医生和其他医疗团队间的协作。

　　5.质量监控：定期进行护理质量评估，持续改进服务质量。

　　6.资源分配：合理调配人力资源、物资资源，优化护理服务流程。

　　7.患者满意度：关注患者反馈，通过调查和访谈了解患者需求，提升护理体验。

　　护理质量三级管理制度 11

　　患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的`习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。

　　一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

　　二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

　　三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

　　四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

　　五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果医学教。

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