医保考核的管理制度

医保考核的管理制度（通用19篇）

　　在现在的社会生活中，我们每个人都可能会接触到制度，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。那么什么样的制度才是有效的呢？以下是小编帮大家整理的医保考核的管理制度（通用19篇），欢迎阅读与收藏。

　　医保考核的管理制度 篇1

　　1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

　　2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

　　3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

　　4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

　　5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的`进行工作。

　　6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

　　7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

　　医保考核的管理制度 篇2

　　一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

　　二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

　　三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

　　四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

　　五、负责医保中心交办的各项任务。

　　六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的`运行安全。

　　七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

　　八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。

　　医保考核的管理制度 篇3

　　1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的'各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

　　4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　医保考核的管理制度 篇4

　　1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

　　2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

　　3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

　　4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

　　5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

　　6、设专人负责计算机医保局域网的`管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

　　医保考核的管理制度 篇5

　　1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

　　2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

　　3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

　　4、对新增及有疑问的`药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

　　5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

　　6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

　　医保考核的管理制度 篇6

　　1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。

　　2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

　　3、负责核查医保病人的真实性。

　　4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的.进行计算机操作。

　　5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

　　医保考核的管理制度 篇7

　　根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

　　三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的.投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办主任发现作假者扣发。

　　医保考核的管理制度 篇8

　　1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

　　2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

　　3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

　　4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的.管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

　　5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

　　6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

　　7、严格执行医疗质量终结检查制度。

　　8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

　　9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

　　10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

　　医保考核的管理制度 篇9

　　（一）门诊的费用结算

　　1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

　　2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的.诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

　　（二）住院的费用结算

　　1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

　　2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

　　3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

　　4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

　　医保考核的管理制度 篇10

　　一、为提高本局干部职工政治业务素质，以适应机关高效能管理的需要，更好地履行职责，对机关干部职工实行培训制度。

　　二、机关干部职工培训贯彻理论联系实际、学用一致、按需施教、讲求实效的原则，按照工作性质、职能和职位的要求，有计划、有组织地进行初任培训、任职培训、专门业务培训和更新知识培训等。同时，加强计算机知识和wto等知识的培训。

　　三、我局对职工培训一是要积极按时完成组织、人事部门安排的'调训任务;二是根据本单位工作特点适时开展对口业务培训，年初要有培训计划，尤其是要抓好重点岗位、重点人员的培训，要联系好教材、师资、场地等。

　　四、对新进入本局的人员进行初任培训，在试用期间进行，培训时间不少于10天。培训合格者方能任职定级，未参加初任培训或培训不合格者不能任职定级。

　　五、对晋升领导职务人员要配合组织、人事部门进行任职培训，应在到职前完成，确有困难的，应先到职后培训，但须在到职1年内完成，培训时间不少于30天。晋升各级领导职务的工作人员，都必须参加规定的任职培训，不合格者允许补训一次。

　　六、根据业务工作需要，可随时对机关干部职工进行业务培训，主要是专业知识和工作技能培训。未经专门业务培训或培训不合格者，不得参加专门业务工作。

　　七、对全体干部职工进行以增新、补充、拓宽丰关知识为目的的更新知识培训，每5年为一周期，每人每年参加更新知识培训时间不少于7天，可采取集中时间进行培训。

　　八、坚持培训与使用相结合，把培训期间的学习成绩视为工作成绩，把参加培训学习的考核结果记入本人档案，作为年度考核确定等次的重要依据之一。

　　医保考核的管理制度 篇11

　　一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。

　　二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。

　　三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；

　　四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。

　　五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。

　　六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。

　　七、系统按照药品的管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架药品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。

　　八、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。

　　九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的'任何销售。

　　十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。

　　十一、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经质量部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认采购退回通知单。十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。

　　十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员，质量管理人员及时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；

　　十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟踪处理结果。

　　医保考核的管理制度 篇12

　　一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

　　三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

　　四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

　　五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

　　六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

　　七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

　　八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

　　九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

　　十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

　　十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

　　十二、加强医疗保险的'宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

　　医保考核的管理制度 篇13

　　一、医疗保险办公室职责

　　1、熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。

　　2、负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

　　3、负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

　　4、配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

　　5、积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。

　　6、负责医保管理办公室各项月报表工作。

　　二、就诊管理制度

　　1、公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。

　　2、设立医保挂号、结算专用窗口。

　　3、职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

　　4、参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

　　5、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。

　　6、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。

　　7、参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。

　　三、诊疗项目管理制度

　　1、严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的'项目纳入医保支付。

　　2、使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。

　　四、用药管理制度

　　1、严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。

　　2、使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。

　　3、严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。

　　五、结算管理制度

　　1、严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。

　　2、参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。

　　3、认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。

　　4、每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。

　　医保考核的管理制度 篇14

　　一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

　　二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

　　三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

　　四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

　　五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

　　六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

　　七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

　　八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

　　九、严守病案资料保密制度。

　　十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

　　查房制度

　　为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

　　1、医保查房由医保科人员每天查房。

　　2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

　　3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

　　4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

　　5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

　　6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

　　7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

　　8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

　　入、出院管理制度

　　一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。

　　二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

　　三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。

　　四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。

　　五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的.记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。

　　六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。

　　医疗保险住院管理制度

　　一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

　　二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

　　三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

　　四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

　　五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

　　六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

　　医保考核的管理制度 篇15

　　一、政策宣传制度

　　1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

　　2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

　　二、医保培训制度

　　医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。

　　1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。

　　2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。

　　3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的'医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。

　　4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。

　　（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

　　（2）每月一次对医保专管员进行培训。

　　（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

　　医保考核的管理制度 篇16

　　为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

　　1、对医保患者要验证卡、证、人。

　　2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

　　3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

　　4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

　　5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

　　6、如有利用参保患者的.名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

　　7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

　　8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

　　9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

　　10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

　　11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

　　医保考核的管理制度 篇17

　　为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点

　　《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

　　一、就医管理

　　1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

　　2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

　　3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

　　4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

　　5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

　　6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

　　7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

　　8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

　　9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

　　10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

　　11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

　　二、医保用药管理

　　1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

　　2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

　　3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的'原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

　　4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

　　5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

　　6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。

　　7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

　　三、费用结算管理

　　1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

　　2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。

　　3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。

　　4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

　　5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。

　　6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。

　　7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。

　　8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。

　　四、计算机系统维护管理

　　1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

　　3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。

　　4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

　　医保考核的管理制度 篇18

　　第一章 总则

　　第一条为规范医疗保障基金财务管理行为，加强基金收支监督管理，维护基金安全，提高基金使用效益，构建基金监督管理长效机制，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国会计法》《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》等有关规定，结合我市实际，制定本制度。

　　第二条 本制度适用于全市行政区域内医疗保障基金的管理、使用和监督。

　　第三条本制度所称的医疗保障基金(以下简称医保基金)是指由医疗保障行政部门管理的城镇职工基本医疗保险(生育保险)、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助等基金以及医疗救助资金。

　　第四条 医保基金监督管理遵循客观、公平、公正、合法、效率原则。

　　第五条 医疗保障行政部门的职责：

　　(一)拟定医保基金监督管理制度;指导经办机构建立健全财务管理制度、审核稽核制度、风险控制制度等内部管理制度，构建基金安全长效机制;定期对经办机构进行内部控制检查，重点检查大额资金使用和分配情况，及时发现问题、提出整改建议;组织开展内部审计，采取多种措施鼓励和支持社会各方面参与医保基金的监督。

　　(二)负责汇总编制医保基金预决算，统筹调度基金使用情况，监督医保基金运行，组织开展预算绩效管理，依法实施医保基金会计监督。

　　(三)组织开展基金运行分析，根据基金运行情况提出政策调整建议;依法依规查处和移送医保基金欺诈案件及检查中发现的重大问题线索。

　　(四)贯彻落实党风廉政建设要求，履行党风廉政建设“一岗双责”要求，对党员干部职工在基金监督管理工作中廉洁自律情况进行监督检查执纪。

　　第六条 医疗保险经办机构的职责：

　　(一)建立健全业务、财务、内控、监督等管理制度，完善基金收支管理核算，严格基金支出审核，做到业务与财务、初审与复核及审批相互分离，互相监督。

　　(二)依法依规办理医保登记、个人权益记录、基金征缴、待遇支付等工作，除国家明确规定外，杜绝挤占、调剂、截留和减免基金的行为。

　　(三)定期开展自查和内部稽核，对内控制度建立与执行情况、人员履职情况进行监督，防止欺诈、冒领行为。

　　第七条 基金监督工作全程接受纪检监察部门监督。

　　第二章 监管内容

　　第八条 医疗保障行政部门对医保基金的预算、决算、基金申报与拨付以及基金内控等情况进行全方位、全流程监督管理。

　　第九条 医疗保障行政部门对经办机构履行职责情况进行监督，定期核查医保基金拨付程序及金额。

　　第十条 医疗保障行政部门行政监管与经办机构内部稽核审核应在各自职责范围内做好基金监督管理工作。

　　第三章 预决算管理

　　第十一条建立医保基金预决算管理制度。基金预决算汇总编制工作由医疗保障行政部门会同财政部门、税务部门完成。医疗保障行政部门和经办机构要严格按编制的基金预算执行，定期分析基金收支情况，增强基金收支活动的科学性。

　　第十二条医保基金年度收支预算遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行收支两条线管理和纳入财政专户管理，按险种分别建账、分别核算、分别计息、专款专用，险种之间不能互相调剂。

　　医疗救助资金应按照专款专用的原则进行管理和使用。

　　第十三条 医保基金当年收不抵支时，所需资金按以下渠道筹集：

　　(一)历年滚存结余;

　　(二)申请使用风险调剂金;

　　(三)申请同级财政给予补贴;

　　(四)其他资金来源。

　　第十四条 基金预决算调整及重大资金调度坚持局党组集体决策制度，并报财政部门审批。

　　第十五条年度终了，经办机构应当按照社会保险基金会计制度的规定，编制年度医保基金财务报告。基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、内容完整、报送及时。任何人不得篡改和授意、指使责令他人篡改会计报表的有关数字，不得提供虚假的财务会计报告。

　　第四章 会计监督

　　第十六条 医疗保障行政部门负责对经办机构会计事项进行监督。

　　第十七条 经办机构应明确业务事项与会计事项经办人员、审核人员、审批人员的职责和工作流程，做到既相互配合，又相互监督。

　　第十八条经办机构应建立定期对账制度，及时提供会计信息，真实反映基金收入、支出、结余情况。定期对账包括定期与业务科室、税务部门、财政部门、银行对账，做到账账、账表、账实相符。

　　第十九条经办机构应根据实际发生的基金业务进行会计核算，填制会计凭证，登记会计账簿，编制会计报表。会计凭证、会计账簿、会计报表和其他会计资料必须符合会计制度规定，做到账账相符、账表相符、账实相符。任何单位和个人不得伪造、变造会计凭证，会计账簿和其他会计资料。

　　第二十条经办机构应加强基金相关票据、印鉴和密钥管理，票据、印鉴和密钥均应由专人分别保管，个人私章由本人或授权人员管理，严禁一人保管支付款项所需的全部印鉴。

　　第二十一条 基金会计凭证、会计账簿、会计报表和其他会计资料应按时立卷归档，妥善保管。

　　第二十二条 认真落实医保基金月报、季报、半年报、年度报表制度，加强报表数据分析和应用。会计报表应及时准确、内容完整、格式规范。

　　第二十三条会计人员要按国家统一规定的会计制度对原始凭证进行审核，对不真实、不合法的原始凭证有权不予接受，并向单位负责人报告;对记载不准确、不完整的原始凭证予以退回，并按国家会计制度的规定进行更正、补充;对违反《中华人民共和国会计法》和会计制度规定的会计事项，有权拒绝办理或者按照职权予以纠正。

　　第二十四条从事会计、出纳工作的人员，必须具备从事工作所需的专业能力，并按照规定实行定期轮岗，原则上同一岗位在岗时间5年必须轮岗，同一险种的会计人员不得兼任同险种出纳人员。

　　第五章 审计监督

　　第二十五条 按照局党组和财政、审计等有关部门要求，由局机关定期组织对基金财务收支等有关经济活动进行审计。

　　第二十六条医保基金原则上每年接受审计核查，审计采取政府购买服务方式聘请有资质的中介机构进行，通过审计及时纠正违反财经法规行为，提出纠正、处理违规行为的意见和改进管理、提高资金使用效益、建立健全内部控制制度等方面的建议，按规定移送审计中发现的重大问题线索。

　　第二十七条 充分运用巡视巡察成果、财政部门检查结果、审计机关审计结果，健全规章制度，规范经办行为，提高管理水平。

　　第二十八条 审计所需经费，应当列入本单位经费预算。

　　第六章 专项检查

　　第二十九条 医疗保障行政部门每年不少于两次对基金实施专项检查，查找基金管理中的风险点和薄弱环节，针对检查中发现的问题，提出处理意见和建议。

　　第三十条 实施基金检查时，有权采取以下措施：

　　(一)查阅、记录、复制与基金收支、管理相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存。

　　(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。

　　(三)对隐匿、转移、侵占、挪用基金的'行为予以制止并责令改正。

　　(四)根据调查或检查的需要，可聘请具有资质的社会中介机构或者专家参与。

　　第三十一条 开展调查或者检查时，应当至少由两人共同进行并出示证件，承担以下义务：

　　(一)依法履行职责，秉公执法，不得利用职务之便谋取私利。

　　(二)保守在调查或者检查时知悉的国家秘密和商业秘密。

　　(三)为举报人保密。

　　第三十二条 实施专项检查时，被检查的单位和个人应当如实提供与基金有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

　　第七章 安全评估与社会监督

　　第三十三条 探索开展基金安全评估，以“应收尽收、应缴尽缴、应保尽保”为重点，科学制定评估指标与权重，提高安全评估的科学性和针对性。

　　第三十四条建立健全基金安全评估制度，定期对基金运行状况和风险管控状况开展评估，评估的主要内容包括：基金支撑能力，经办机构内部控制情况，违反基金相关法律法规的情况及对基金安全的影响，其他与基金安全相关的指标等。

　　第三十五条 完善基金监督举报奖励制度，采取多种措施鼓励和支持社会各方面参与基金的监督，积极防范和制止各种侵害基金的违法行为。

　　第八章 附则

　　第三十六条 本制度自2020年7月1日起施行。

　　医保考核的管理制度 篇19

　　受校医院委托，为便于广大研究生就医报销，现将我校学生医疗保障制度公布如下：

　　一、学生基本医疗保障适用对象、范围：

　　1、上海师范大学在册接受全日制普通高等学历教育的本科、专科、高职学生（包括港、澳、台）、在册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日起开始享受大学生基本医疗保障待遇。

　　2、留学生、继续教育学院、定向和委培研究生不适用本办法。

　　二、校医院就诊规定：

　　1、学生就诊须凭本人学生证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊挂号1元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。

　　2、学生的医疗卡仅供本人使用，在校医院就诊必须出示医疗卡。学生不得以任何理由将此卡借给他人使用，一经发现，将追回医疗费用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。

　　3、学生就诊应尊重医务人员的意见，不得自行点药、自行提出转诊或要求进行医生认为没有必要的医学检查。

　　4、如果遗失医疗卡，必须由本人提出书面申请，并经所在学院出具证明后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一张，补办医疗卡收取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元。补办医疗卡时限为十个工作日，徐汇校区每周四全天在校医院3楼防保科（303室），奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续。

　　5、接诊医生根据病人的具体病情出具相关疾病证明，学生未经医院诊治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病假单（急诊除外）应由校医院审核方能生效。

　　6、校医院实行24小时值班制度，学生如在门诊时间以外就诊，持本人学生证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂号费2元。

　　7、为照顾大多数患者就诊，在一般情况下不出诊（特殊情况除外）。

　　8、普通门诊、值班用药应由医生按病情开处方，按照医保规定，一般不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强求医生开药。

　　9、实习、课题研究、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的学生，应回校医院就诊或转诊。在外省市的学生，由学院向校医保管理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构就医。

　　10、寒暑假期间外地学生患急病，可在当地就近医保定点医院就诊（一个地区仅限一个医院）。回校后经审核确系医学范围急诊并符合相关规定，可报销80%。

　　11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的学生仍应回学校就诊，奉贤校区学生家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院就诊。

　　12、学生毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡和校医院门诊病史卡，并由学校及时到所在区县经办机构办理注销登记手续。

　　三、转诊：

　　1、学生在本市范围内的普通门诊均应先到校医院就诊，实行本校医院首诊制度。医生根据病情需要决定是否转诊，由接诊医生开具转诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费用，可按规定申请报销80%，个人负担20%。

　　2、学生未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。

　　3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。

　　4、诊断明确的.慢性病原则上在校内就诊。

　　5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如CT、MRI及其它特殊检查单项200元以上）、须经校学生医疗保障工作办公室审核后才能进行。未经同意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自负20%的比例报销。

　　四、住院：

　　1、经转诊定点医院、需要住院学生，凭定点医院出具的已盖章住院通知单，并出示学生证、身份证、学生医疗证到校医院开具住院结算凭证，本凭证仅供一次住院使用，仅限本人使用，有效期为7天。

　　2、学生在外省市急诊住院、门诊大病（包括学校规定的实习、课题研究、社会调查期间）所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现金垫付。

　　1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据、费用明细账单等到校医院集中登记。

　　2）集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中心审核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。

　　3、学生住院包括住院和急诊观察室留观。每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。

　　五、门诊大病

　　1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，全部由统筹资金支付。

　　2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示学生证、身份证、学生医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证仅限个人专用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月内有效，超过六个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当重新开具门诊大病凭证。

　　3、学生每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结算凭证和本人学生证、身份证或其它有效证件。

　　六、门急诊医疗费用报销范围和方法：

　　1、普通门诊必须有校医院开具的转诊单方可报销。

　　2、学生凭定点医院转诊单、学生医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。

　　3、学生在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的急诊费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号），凭学生证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。

　　4、审核时间、地点：

　　徐汇校区：每周三8：00~13：30校医院二楼行政办公室。

　　奉贤校区：每周四8：30~13：30行政楼二楼财务处。

　　5、报销取款时间、地点：

　　周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处

　　6、学生普通门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

　　7、普通门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正规收据之日起6个月内办理报销手续。

　　七、不属大学生基本医疗保障范围的费用：

　　1、基本医疗保障规定范围之外的费用，如救护车费、中药代煎费、体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理咨询、美容、镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、违法乱纪造成的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。

　　2、所有学生在境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不报销。

　　3、学生所有医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

　　八、医疗保障管理：

　　1、学校应切实做好大学生普通门急诊基本医疗保障的医疗费用报销工作，大学生普通门急诊基本医疗补助资金必须做到严格管理、规范审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。

　　2、为加强医保资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障的大学生应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身基本权益。如有冒名使用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，根据医保管理制度及本校规章制度，对当事人给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　3、本管理实施细则自20xx年4月1日起施行，以前发布的有关大学生公费医疗规定与本管理实施细则不一致的，以本细则为准。

　　4、本细则解释权在校学生医疗保障工作小组、校医院。

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