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医院医保费用结算管理制度范本（通用15篇）
在社会一步步向前发展的今天，很多场合都离不了制度，制度是指一定的规格或法令礼俗。拟起制度来就毫无头绪？下面是小编帮大家整理的医院医保费用结算管理制度范本，希望对大家有所帮助。
医院医保费用结算管理制度 1
一、制度背景与目的
为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、基本原则
1. 以收定支，收支平衡：基本医疗保险的结算工作应紧紧围绕“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，根据本地经济发展水平、住院率、医疗费用情况、大病率等因素，合理确定起付标准、自负比例等。
2. 结算内容规范化：严格按照国家及地方规定的`“三大目录”进行结算，不得随意扩大支付范围。针对新型医疗技术、医用耗材，需结合临床应用成果和基金运行情况，经过充分调研和测算后适时调整。
3. 内控管理制度化：加强医院内部审核监督，确保医保费用结算的合理性、合法性和准确性。通过首接负责制、A/B角制、科室间相互协同与制约制度等措施，杜绝结算工作中的违规现象。
三、结算流程
1. 报销前准备：医保患者来医院就诊时，挂号员需核对患者的医保卡及身份证等证件，确保信息的准确性。医生诊断时，应根据患者病情有针对性地开具处方、检查申请和医嘱。
2. 费用审核：医院财务部门对患者的病历卡和处方单进行审核，核对患者的医保信息是否完整、准确。若信息无误，将医保信息上传至医保局进行审核。
3. 费用结算：医保局审核通过后，将在规定时间内将报销款项划拨至医院财务部门。医院财务部门再将医保报销的款项返还给患者。同时，医院需对患者报销的费用进行统计和分析，并上报医保部门。
四、监督与奖惩
1. 内部监督：医院应建立医保费用结算的内部监督机制，定期对结算工作进行检查和评估，确保制度的严格执行。
2. 社会监督：鼓励社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督，通过媒体宣传、公众举报等方式，加强对医保费用结算工作的监督。
3. 奖惩措施：对于在医保费用结算工作中表现突出的科室和个人，应给予表彰和奖励；对于违反规定的行为，应依法依规进行严肃处理。
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一、制度概述
为规范医院医保费用结算行为，提高医保基金使用效益，确保医保患者的合法权益，根据相关法律法规及政策要求，结合医院实际情况，制定本制度。
二、结算原则
1. 收支两条线原则：医保基金按照“收支两条线”的原则进行管理，单独建账、单独计息、专款专用。
2. 管办分离原则：医保基金的收支统一由医院医保管理部门负责管理，具体经办工作由医保结算中心负责。
3. 集体研究原则：对于大额医保基金的拨付（如5万元以上），需经医院领导班子集体研究同意后方可执行。
三、结算流程与要求
1. 报销申请：医保患者需持有效证件（如医保卡、身份证等）向医院提出报销申请，并提供相关医疗费用票据和资料。
2. 费用审核：医保结算中心对医保患者的报销申请进行审核，包括医疗费用的真实性、合规性等方面。审核通过后，将相关费用信息上传至医保局进行进一步审核。
3. 费用结算：医保局审核通过后，将报销款项划拨至医院医保结算中心。医保结算中心再根据医保患者的实际情况，将报销款项返还给患者或打入其指定账户。
4. 统计分析：医院医保管理部门需定期对医保费用结算情况进行统计和分析，及时发现问题并采取措施加以解决。
四、内控管理与监督
1. 内部控制：医院应建立健全医保费用结算的'内部控制制度，明确各岗位职责和权限，加强内部审核和监督。
2. 风险管理：医院应加强对医保费用结算的风险管理，建立风险预警机制，及时发现并防范潜在风险。
3. 社会监督：鼓励社会各方面对医院医保费用结算工作进行监督，提高工作的透明度和公信力。
五、附则
本制度由医院医保管理部门负责解释和修订。医院应定期对制度执行情况进行检查和评估，确保制度的持续改进和完善。同时，医院应加强对医务人员的培训和教育，提高其医保政策水平和业务能力，确保医保费用结算工作的顺利开展。
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一、目的与原则
为规范医院医保费用结算流程，确保费用的合理性、合法性和准确性，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
医保费用结算工作应遵循以下原则：
1. 以收定支，收支平衡：根据本地经济发展水平、住院率、医疗费用情况等因素，制定合理的医保费用结算标准。
2. 结算内容规范化：严格按照国家、地方规定的“三大目录”进行结算，不得随意扩大支付范围。
3. 内控管理制度化：加强内部审核监督，确保医保费用结算工作的公正、透明。
二、结算流程
1. 报销前准备：医保患者来医院就诊时，挂号员需核对患者的医保卡及身份证等证件，确保信息准确无误。医生诊断时，应根据患者病情有针对性地开具处方、检查申请和医嘱等。
2. 费用审核：医院财务部门对患者的病历卡和处方单进行审核，核对患者的'医保信息是否完整、准确。若信息无误，医院将医保信息上传至医保局进行审核。
3. 结算与支付：医保局审核无误后，将在规定时间内将报销款项划拨至医院财务部门。医院财务部门将医保报销的款项返还给患者，并对患者报销的费用进行统计和分析，上报医保部门。
三、管理要求
1. 医院方面：建立和完善医保费用结算管理制度，明确各岗位职责。加强医务人员相关知识和技能的培训，使其熟练掌握医保费用结算的流程和操作方法。建立全面、详实、准确的医疗档案，加强内部审核监督，防止医院内部出现违法违规行为。
2. 医务人员方面：熟练掌握医保政策，了解医保规定及标准；遵守医保费用结算相关规定，不得擅自变更、套取医疗费用；严格按照病情需要开具处方、检查申请和医嘱；对于重大病例和不符合规范的病例，要及时报告。
四、监督与考核
1. 医院应定期对医保费用结算工作进行检查和评估，发现问题及时整改。
2. 对于在医保费用结算工作中表现突出的医务人员，应给予表彰和奖励。
3. 对于违反医保费用结算规定的医务人员，应依法依规进行处罚。
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一、引言
医保费用结算管理是医院财务管理的重要组成部分，直接关系到医保基金的合理使用和患者的切身利益。为加强医保费用结算管理，提高结算效率，特制定本制度。
二、结算原则
1. 合法合规：医保费用结算必须严格遵守国家法律法规和医保政策，确保结算的合法性和合规性。
2. 公平公正：医保费用结算应遵循公平公正的原则，对参保患者一视同仁，不得出现歧视或偏袒现象。
3. 高效便捷：医保费用结算应高效便捷，减少患者等待时间，提高结算效率。
三、结算流程精细化管理
1. 报销前准备：加强医保政策宣传和培训，提高医务人员对医保政策的理解和掌握程度。挂号员在挂号时需核实患者的医保身份和证件信息，确保信息的准确性。
2. 费用审核：医院财务部门应设立专门的医保费用审核岗位，对患者的'医疗费用进行逐项审核，确保费用的合理性和合规性。对于不符合医保政策的费用，应及时与患者沟通并说明原因。
3. 结算与支付：医保费用结算应采用电子结算方式，实现与医保局的实时对接和数据共享。医院财务部门应及时将结算数据上传至医保局，确保结算的及时性和准确性。医保局审核无误后，应及时将报销款项划拨至医院账户，再由医院财务部门返还给患者。
四、内控管理制度
1. 建立健全医保费用结算内控管理制度，明确各岗位职责和权限，确保结算工作的规范性和安全性。
2. 加强内部审核监督，定期对医保费用结算工作进行检查和评估，发现问题及时整改。
3. 建立医保费用结算风险预警机制，对可能出现的风险进行预测和评估，及时采取措施加以防范和控制。
五、监督与考核
1. 医院应定期对医保费用结算工作进行监督和考核，确保结算工作的质量和效率。
2. 对于在医保费用结算工作中表现突出的医务人员和财务部门人员，应给予表彰和奖励。
3. 对于违反医保费用结算规定的行为，应依法依规进行处罚，并追究相关人员的责任。
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第一章 总则
第一条 为加强医院医保费用结算管理，保障医保基金安全，提高医保服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。
第二条 本制度适用于医院医保费用结算的全过程，包括医保患者入院审核、费用记录、结算审核、费用支付等环节。
第二章 医保患者入院审核
第三条 医保患者入院时，需持医保卡、身份证等相关证件办理入院手续，由医保科负责审核人、证、卡是否相符。
第四条 医保患者入院后，医保科需在24小时内上报上级医保中心，并进行登记备案。
第三章 费用记录与审核
第五条 医保患者在院期间产生的医疗费用，应由各科室详细记录，并确保费用记录的准确性和完整性。
第六条 医保科定期对医保患者的费用记录进行审核，对不符合医保政策的费用进行剔除，并通知相关科室进行整改。
第四章 结算审核与支付
第七条 医保患者出院时，由医保科负责对其医疗费用进行结算审核，包括费用明细、报销比例等。
第八条 医保科审核通过后，将结算结果提交给财务部门进行支付。财务部门应在规定时间内将医保支付金额拨付至医保患者的社保卡中。
第五章 监督与考核
第九条 医院应建立健全医保费用结算监督机制，对医保费用结算过程进行全程监督，确保医保基金的安全和合理使用。
第十条 医院定期对医保费用结算工作进行考核，对表现优秀的.科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行通报批评和处罚。
第六章 附则
第十一条 本制度自发布之日起施行，如有未尽事宜，由医院医保科负责解释和修订。
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一、目的与原则
为规范医院医保费用结算管理，确保医保基金的安全和合理使用，提高医保服务质量，根据相关法律法规和政策，结合医院实际情况，制定本制度。
二、适用范围
本制度适用于医院所有医保患者的费用结算管理。
三、医保患者管理
1. 医保患者必须符合相关诊断标准方能住院，需持医保卡、身份证和住院通知单办理入院手续。
2. 医保患者入院后，应及时到医保科进行登记备案，并上报上级医保中心。
3. 医保患者应积极配合医院的.治疗和管理，不得无故推诿或拒绝治疗。
四、费用记录与审核
1. 医保患者在院期间产生的医疗费用，应由各科室详细记录，并确保费用记录的准确性和完整性。
2. 医保科应对医保患者的费用记录进行定期审核，对不符合医保政策的费用进行剔除，并通知相关科室进行整改。
3. 医保患者在院期间如需使用医保目录外的药品或诊疗项目，需经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。
五、结算流程
1. 医保患者出院时，由医保科负责对其医疗费用进行结算审核。
2. 医保科审核通过后，将结算结果提交给财务部门进行支付。
3. 财务部门应在规定时间内将医保支付金额拨付至医保患者的社保卡中，并通过银行通知被报销人。
六、监督与考核
1. 医院应建立健全医保费用结算监督机制，对医保费用结算过程进行全程监督。
2. 医院定期对医保费用结算工作进行考核，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题的科室和个人进行通报批评和处罚。
七、附则
1. 本制度由医院医保科负责解释和修订。
2. 本制度自发布之日起施行，如有与上级政策相抵触的，以上级政策为准。
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一、政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度
医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的.医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
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为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、定期对在院患者进行查房，并有记录。
3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的.，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
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一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
二、医保用药管理
1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的`适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。
三、费用结算管理
1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理
1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
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（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
（二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的`时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
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1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。
2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的'服务。
3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。
5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。
8、基本医疗保险药品销售管理规定：
（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。
（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。
（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。
①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；
②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。
（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
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根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的`情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医院医保费用结算管理制度 13
一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；
二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。
三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。
四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。
五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。
六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。
七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。
八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。
九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的`处方必须由药师审核签字以备核查。
十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。
十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。
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一、目的
做好医保患者各项费用的结算工作。
二、范围
负责医保结算的工作人员。
三、内容
1、严格按照《XX市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》之规定及各级医保经办机构的具体要求，做好医保患者各项费用的结算工作。
2、掌握各级各类医保政策，按照各级医保经办机构审批的医疗项目及支付标准进行审核结算。
3、切实做好医保住院患者各项费用的'审核工作，凡医保范围外的自费项目及费用应有患者或家属的签字认可。
4、严格执行入、出院标准，不分解住院次数，不推诿危重病人，不损害参保职工的利益。
5、加强医保费用的结算及管理，及时与各级医保经办机构联系，协调解决医保费用结算中出现的问题。
6、按照各级医保经办机构的要求及时报送各项报表，定期与财务科进行回款核对，做好各项存档资料的归整、装订及保存工作，为医保费用的审计提供方便。
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济南市从20XX年实行按人头定额。总额预算。单病种定额和人均次住院费用定额相结合的复合式付费方式以来，起到控制医疗费用的作用，甚至影响医疗质量与安全的问题发生。各医保定点医院如何既能将医疗费用控制在定额指标范内，又能杜绝以上问题发生，促进医院的健康发展，是面临的现实问题。笔者所在医院通过分析医疗费用影响因素，制定了相应的控制措施，达到较好效果，简介如下。
1、影响因素与控制方法
1.1影响医疗费用的因素在医保定额付费方式出现，普遍采用的付费方式是项日付费，医疗机构在提供医疗服务过程中，提供的医疗服务越多医疗收费就越多。而促使医疗服务项日增多的因素是多方面的。
1.1.1客观因素现代生活节奏加快。饮食结构小合理。环境污染。人口老龄化速度加剧等，使某些疾病相对增多，如恶性肿瘤。心脑管病。糖尿病发病年龄甲，恶性程度高，治疗周期长，治疗成木高。同时，现代高新诊疗技术的广泛应用，在人人提高病诊断和治疗水平的同时，也带来了治疗成木的上升，如新材料。新技术的技术含量和价格都是较高的，导致医疗费用的增加。
1.1.2主观因素一是在政府投入小足。补偿小到位的情况下，医疗机构只能依靠增加医疗收入来维持运行和发展，经济指标和科室。个人利益挂钩，医疗费用必然增长。二是医疗纠纷中的举证责任倒置，使得医师有意识地尽一切可能地完备化验检查项日作为潜在的法律依据，这也无形中增加了医疗费用。三是消费者收入水平和健康需求层次消费者对检查治疗项日要求标准。全面性和多样化拉动了医疗消费需求。
1.2医疗费用控制方法
1.2.1开展临床路径管理
临床路径是“医疗团队标准化作业流程”，是规范医疗行为。缩短住院天数。控制医疗费用的有效途径和通行做法。通过开展临床路径管理，小仅使医师的治疗方案对患者的治疗周期。医疗质量产生了积极的影响，同时，在控制医疗费用问题上也充分发挥了医师的主导作用。
1.2.2分科定额结算管理将医保机构的定额
各科室前三年发生费用情况采用微积分原理分解为各科室的定额控制指标，医院与科室乙间按照科室定额控制指标进行结算。实际费用超出定额指标部分主要由科室承担低于定额指标的`余额院内统一调配，该管理办法集于一体，调动了科室控制医疗费用的积极性和主动性。
1.2.3耗材限价管理
一是部分普通耗材在医院实行限价收费，包括输液器。避光输液器。吸氧管。吸氧装置。导尿包。留置针。16人类100多种体内置放耗材进行统筹范围限价，比如各类导扮统筹限价700元/根。三是对能反复消毒使用的不允许使用一次耗材。
2、控制效果
笔者所在医院针对医疗费用增长的原因，有所为有所小为，通过上述一系列管理措施，在医院医疗保险精细化管理方面取得了明显效果。
2.1促进了医疗行为的规范化管理临床路径管理的实施，做到了施治。合理检查。合理治疗。合理用药济南市医保患者药占比从53%降到45%，耗占比稳步下降，平均住院日从12.3 d降低到11d，提高了医疗质量。
2.2增强了医护人员的成木效益意识临床一线工作人员是医疗保险服务的直接提供者，对医疗保险基金的控制起着“节流阀”的作用，是医疗保险管理的重点环节。分科定额管理措施，加强了对医疗行为的控制，使科室人员成木控制意识增强，效果明显，有效地开人处方。乱检查。乱收费。
2.3提高了医院在社会上的美誉度合理收治患者，合理调剂医保定额，拒收推语患者的问题得到解决，我院20XX年。20XX年。20XX年连续被山东省评为定点医疗机构先进医保单位。
3、体会
医保付费方式改革是以医保基金“以收定支。收支平衡”为核心的定额付费制度在这一制度下医保经办机构将医保基金平衡的安全风险转嫁给了医保定点医院。当医院被确定为医疗保险定点医疗机构医疗付费由第三方介入时医院必须与时俱进，必须持续改进医疗质量，强化医政。药品。耗材。物价计费管理和成木核算管理，调整内部运行结构模式及绩效考核机制，适应医保付费改革进程。
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