护理文书管理制度

护理文书管理制度

　　随着社会不断地进步，我们每个人都可能会接触到制度，制度是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒律、规章(包括政府制定的条例)等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。一般制度是怎么制定的呢？以下是小编为大家整理的护理文书管理制度，欢迎阅读与收藏。

　　护理文书描述了病员住院的全过程，是正确分析诊断，治疗和护理的第一首重要依据，它直接地反映了治疗及护理质量。每位护理人员应认真、细致地观察和了解病情，运用医学理论知识进行综合分析，及时准确地为医疗、护理提供依据。为了提高我院护理文书质量，做如下规定：

　　一、要求

　　1、护理病历书写严格按照江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则的基本要求进行书写。

　　2、进一步提高全体护理人员对护理文书重要意义的认识，要求护士长组织学习，全面落实。

　　3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

　　4、记录内容真实、准确、及时、客观，项目齐全，字迹工整，清晰，无错别字，格式正确，无漏记，统一用蓝黑墨水书写。

　　5、书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。

　　6、对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要，使用医学术语，各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化，护理措施，执行医嘱情况，治疗和护理效果等。

　　7、因抢救急危患者，未能及时书写病历时，护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

　　8、每份病历要求90分以上，全院护理文书书写合格率≥95%。

　　二、检查方法

　　1、要求各科护士长或质控小组成员，对本科室护理病历进行质控检查，每周一次，有记录。

　　2、护理部组织每季度抽查归档病历（每个科室10份）进行集中检查，检查中发现问题及时反馈病区护士长，并做好记录，提出改进措施。

　　3、每月院护理文书质控小组到病区检查运行病历抽查的结果，有记录，评价及反馈措施。

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