医保管理规章制度通用【4篇】
在当今社会生活中，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度一般指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则，也指在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范或一定的规格。拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编收集整理的医保管理规章制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医保管理规章制度1
依据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，联合我院实质，特拟订医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真查对病人身份。参保人员就诊时，应查对质、卡、人。严格把关，截止冒用或借用医保身份开药、诊断等违规行为；推行首诊负责制，接诊医生照实在规定病历上，记录病史和治疗经过，禁止故弄玄虚。
二、执行见告义务。对住院病人见告其在住院时，要供给医保卡，住院时期医保卡交给收费室保留。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不可以超医疗保险限制支付范围用药、诊断，对供给自费的药品、诊断项目和医疗服务设备须预先征得参保人员赞同，并在病历中署名确认，不然，由此造成病人的投诉等，由有关责任人负责自行办理。
四、严格依照《处方管理方法》有关规定执行。每张处方不得超出5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超出3日量，一般疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人一定在口服药物吃完后方可开第二瓶药，不然医保做超量办理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需稳固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在切合医保限制规定的`条件下，同时须经过医院审批赞同方可进医保使用。不然，一律自费使用，并做好病人见告工作。
六、病历书写须规范、客观、真切、正确、实时、完好记录参保病人的门诊及住院病历，各样不测伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中一定照实的记录不测损害发生的时间、地址和原由。
七、合理用药、合理检查，保护参保病人利益。住院病人需要重复检查的一定有原由剖析记录。控制抗菌药物和自费药使用。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院办理,住院病历内容一定规范完好。
九、严格依照规定收费、计费，根绝乱收费、多收费等现象。住院部推行每天清单制，每天清单应交给患者署名确认，要做到实时计费，根绝重复收费，各样花费记帐一定与病历医嘱相切合。因为乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由有关责任医生、护士负责。
十、全体医生经过各样渠道充分认识医疗保险的有关政策，医院按期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等实时组织进行院内组织学习。
十一、医保留理中心所供给的终端软件，要妥当保护；医保新政策出台，按要求实时下载和改正程序，实时上传下载，保证医保数据安全完好，为参保病人供给全天候持卡就医服务。
对违犯以上制度规定者，按员工赏罚条例办理，并全额担当医保拒付款。
医保管理规章制度2
1 、认真贯彻执行医疗保险法律法例和政策，成立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇员工医疗保险各项配套政策和管理方法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提升业务素质。踊跃主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并联合实质运转状况提出建议和建议。不停提升城镇员工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保
3、在分管院长领导下，认真恪守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格依照协议要求展开医保留理工作。负责全院医保留理工作。协调好医保留理中心，参保员工、医院等多方面的`关系，为医保患者创造一个畅达的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保留理中心qq群，实时正确掌握医保信息，规范工作行为，娴熟掌握操作规程，认真执行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和保护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运转。坚持数据备份制度，保证网络安全畅达。
6、正确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题实时做好整顿。
7、每天一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审查登岸界面》掌握医保新政策、本院医保留理信用、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题实时提出整顿方案。
医保管理规章制度3
伴随着医疗卫生体制改革的不断深入和医疗服务市场的不断放开，医院所面临的内外环境发生了巨大的变化，市场经济规律在医院的发展和管理中发挥着越来越大的作用。从外部坏境来看，国家正逐步把一部分原由政府承担的医疗卫生职能推向社会，医院所享受的卫生事业经费拨款占医疗服务支出的比例逐年降低。医院生存和发展所需资金绝大部分要靠自身的业务收入来解决。另一方面，随着医院产权体制的改革，国家鼓励社会力量投资办医，鼓励外资进入医疗服务领域，多种所有制、多种形式的医疗服务机构如雨后春笋般建立起来，使得医院间面临前所未有的激烈竞争，医院经营者必须转变观念，树立市场竞争意识，运用现代管理理论和方法搞好医院的经营。从内部环境来看，医院原有的管理体制己不能适应新形式的需要，日益暴露出管理中的许多问题。医院如何适应市场经济的转变，强化内部控制，有效地控制与防范医疗经营风险，规范医院经营行为，保护医院资产的安全完整，确保国家有关法律法规的贯彻执行，从而使医院走上自我约束、自我发展的良性轨道，以高质量的医疗服务赢得市场，以满足广大人民群众日益增长的医疗保健需求，是医院管理者所面临的重大挑战。
一、医院内部控制存在主要问题分析
1、收支控制缺陷
在收入控制方面，该医院得收入是补偿医疗活动中各项支出和耗费的来源。规范收入内控管理是保证收入的完整性，维护国有资产的完整性，是防止收入流失有效途径。医院没有对收入进行有效控制和考核，制度形同虚设，很难发挥出它应有的作用。医院对收入的风险意识没有被提到应有的高度，更缺乏有效的风险管理机制。
在医院支出控制方面，该医院支出对各项费用的适用范围无明确规定，更无约束监督机制，使得医院支出只凭领导的主观意愿，随意性很强，存在盲目投资现象，重大支出集体决策制度未能真正实施。对各项费用的适用范围无明确规定，更无约束监督机制，导致医院费用支出失控，浪费严重，不能很好的执行开源节流。比较典型的是医院没有严格的内部权力牵制制度，领导权力过于集中，会计人员只要照办就行了，使医院内部的会计监督有名无实，造成资金的使用随意性很强。
2、货币资金控制缺陷
医院的货币资金流动频繁，容易发生贪污、舞弊、挪用等现象，有关人员贪污、挪用公款的例子经常见诸于报端，为医院货币资金的管理敲响了警钟，如果不能设计严谨的货币资金控制体系，无疑要承担相当大的财务风险，为防止各种舞弊的发生，医院根据国家的法律法规和单位的实际情况，建立了货币资金内部控制制度。但医院在货币资金管理上，仍然存在一些问题，这些问题都会导致医院资金的流失、国有资产的损失，给医院的财产和声誉都会带来不利的影响。
3、药品及库存物资控制缺陷
较粗放的财务管理模式造成医院物资管理基础薄弱，内控制度不严格，财产物资内控管理薄弱，物资购销制度松弛，存货采购、验收、保管、运输、付款等职责未严格分离，存货的发出未按规定手续办理，也未及时与会计记录相核对，对多年来的毁损、报废、短缺、积压、滞销等不作处理，致使巨额潜亏隐藏在库存中，再加上经济往来中审查制度不健全等，造成国有资产大量流失。
二、完善医院内部控制对策建议
1、完善医院内部控制环境
医院应该通过正确引导，加大宣传内部控制重要性的力度，建立健全内部控制制度，增强医院上下人员对内部控制的认识，最重要的是领导对医院内部控制重要性的认识。只有领导的管理理念、领导方式改变提升，才能使医院内部形成依靠制度管理的新风气，才能形成良好的人事管理氛围，使内部控制上升到一个新的台阶。医院应当对各项业务建立严格的授权批准制度，明确审批人对各项业务的授权批准方式、权限、程序、责任和相关控制措施，规定经办人办理此项业务的'职责范围和工作要求。审批人应当根据业务授权批准制度的规定，在授权范围内进行审批，不得超越审批权限。
2、加强医院内部控制制度建设
根据《医疗机构财务会计内部控制规定》的规定，制定了一套初步的内部控制制度体系。主要包括预算控制、收入控制、支出控制、货币资金控制、药品及库存物资控制、固定资产控制、工程项目控制、对外投资控制、债权与债务控制、财务电子信息化控制等内容。
3、强化内部控制关键控制点的控制
健全支出的申请、审批、审核、支付等管理制度，明确支出审批权限、责任和相关控制措施。要明确审批人对支出业务的授权批准方式、权限、程序、责任和相关控制措施，规定经办人办理支出业务的职责范围和工作要求。审批人必须在授权范围内审批，严禁无审批支出。建立重大支出集体决策制度和责任追究制度。对金额重大，重要性高，技术性强，影响范围广的支出项目，应当实行集体决策审批或联签制度，任何个人不得单独进行决策或者擅自改变集体决策意见。
医院应当加强与资金业务相关的票据管理，明确各种票据的购买、保管、领用、背书转让、注销等环节的职责权限和处理程序，并专设登记簿进行记录，防止空白票据的遗失和被盗用。医院还应该加强相关印章的管理。例如财务专用章应当由专人保管，不能集中在一个人的手上，以免舞弊。个人名章应当由本人或其授权人员保管，不得由一个人保管支付款项所需的全部印章；按规定需要由有关负责人签字或盖章的经济业务与事项，必须严格履行签字或盖章手续，用章必须履行相关的审批手续并进行登。在医院货币资金的业务处理中，要保护印章的安全，对每一次使用印章应作登记，在不使用财务印章时，印章必须与支票分开存放。
4、健全医院内部控制的监督评价机制
医院的内部控制作用的发挥，有赖于建立起健全有效的内部控制系统，更有赖于使其得到良好运行的运行机制。这就需要医院对内部控制的建立和实施进行恰当的监督和评价，通过监督活动，评价内部控制系统的运行效果和质量，促使医院内部控制系统持续而有效地运转。例如对以医院具体收支、货币资金、药品及库存物资、固定资产业务等的控制执行情况进行评价。依据控制规范列出内部控制应达到的目标，对医院各项控制业务的具体执行情况分别评分、汇总，做出该项控制的评价。在各项业务评分的基础上，给出各项业务的评价权重，综合形成医院内部控制评价体系。
医保管理规章制度4
第一条为加强公费医疗管理，健全公费医疗管理制度，根据国家有关规定，结合我市实际情况，制定本办法。
第二条公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康实行的一项社会保障制度。在公费医疗管理工作中，坚持积极防病、保证基本医疗、克服浪费的基本原则。
第三条本办法适用于我市（含中央驻我市）享受公费医疗的单位、个人和各级各类医疗单位。
第四条本办法由市卫生事业管理局会同市财政局组织实施。
第五条市、区、县（市）的卫生、财政部门应把公费医疗工作交由医疗单位管理，实行医疗费同个人挂钩，超支部分由财政、定点医院、公费医疗享受单位按比例分担。
第六条承担公费医疗任务的医疗机构，要坚持全心全意为人民服务的宗旨，发扬救死扶伤的人道主义精神，因病施治，合理用药，合理检查，合理收费，积极做好疾病防治工作，保证公费医疗制度的正确实施。
第七条享受公费医疗的个人及其所在单位，都有义务遵守各级公费医疗管理部门制定的有关规章制度，各级领导干部应以身作则，不得利用职权搞特殊化。
第二章享受公费医疗待遇及经费开支范围
第八条下列人员享受公费医疗待遇：
（一）各级国家机关、党派、人民团体，由国家预算内开支工资的在编制的工作人员。
（二）各级文化、教育、卫生、体育、经济建设等事业单位，由国家预算内开支工资的在编制的工作人员。
（三）在国家预算内开支工资的，属于国家编制的基层工商、税务人员。
（四）各级工会在编的脱产人员，以及由区、县（市）以上工会领导机关举办，实行全额预算管理的事业单位在编制的工作人员。
（五）经批准因病长期休养的编外人员，长期供养和待分配的超编制人员。
（六）受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人和残废军人疗养院、荣军院的革命伤残军人。
（七）享受公费医疗单位的离退休人员，在军队工作没有军籍的退休职工。
（八）不享受公费医疗的行政事业单位的职工，符合国务院退休办法，且退休后由民政部门发放退休金的人员。
（九）国家正式核准设置的普通高等学校（不含军事院校）计划内招收的普通本科专科在校学生、研究生（不含委托培养、自费、干部专修科学生）和经批准因病休学一年保留学籍的学生，高等学校应届毕业生因病不能分配工作在一年以内者。
（十）享受公费医疗的科研单位招收的研究生。
（十一）享受公费医疗单位招收的在编制的合同制干部、工人（不含劳保福利实行统筹办法的合同制工人）。
（十二）县以上编制部门批准列为事业编制，由国家财政拨款开支工资，在聘用期内的合同制干部。
第九条下列费用可在公费医疗经费中报销：
（一）在指定医疗单位就诊的医疗费（含床位费、检查费、药费、治疗费、手术费等）。
（二）因急症不能赴指定医疗单位就诊，在就近区级以上医院就诊的医疗费（报销时须持急诊病志和诊断书，并只报销急诊首次医疗费）。
（三）因公外出或假期探亲，在当地医疗单位就诊的医疗费。
（四）因手术或危重病住院后恢复期，进行短期疗养或康复治疗的，经原治疗单位建议，所在单位同意，公费医疗主管部门批准的医疗费；非手术或非危重病恢复期，进行疗养或康复医疗，经指定医院建议，所在单位同意，公费医疗主管部门批准的医疗费。
（五）符合规定转往外地就诊的医疗费。
（六）计划生育手术的医疗费。
（七）因工负伤、致残的医疗费。
（八）因病情需要进行器官移植所需费用，按公费医疗经费负担50%，单位负担30%，个人负担20%的比例报销。安装进口人造器官的费用，应持定点医院的证明，比照国内相似类型人造器官的最高价，在公费医疗经费中报销，其费用超过部分，按财政部、卫生部《关于安装进口人造器官费用报销问题的复函》规定执行。
（九）定点医院的医疗费（个人负担部分除外），镶牙费（50%），经公费医疗管理部门和定点医院同意所设家庭病床的建床费，计划生育、二等乙级以上革命伤残军人、工伤人员的普诊挂号费。
第三章公费医疗管理机构及其职责
第十条市、区、县（市）人民政府应设立由政府负责人以及卫生、财政、组织、人事、医药、工会等部门负责人组成的公费医疗管理委员会，以卫生部门为主，统一领导各级公费医疗工作，并设置办事机构，配备相应编制的专职管理人员。公费医疗管理机构的职责是：
（一）贯彻、落实、宣传国家有关公费医疗的政策规定。
（二）负责本地区公费医疗工作的计划、统计、调研、预测和组织协调。
（三）对本级享受公费医疗待遇的单位和人员的范围及资格的审核。
（四）负责本级公费医疗经费预算的编制和经费的管理使用，并向主管部门编报公费医疗经费决算。
（五）对下级公费医疗管理工作的'检查、指导。
第十一条承担公费医疗任务的各医疗单位，应设立公费医疗管理机构，其职责是：
（一）认真执行公费医疗制度、规定。
（二）组织、领导医院公费医疗各项具体管理工作，制定并落实本院公费医疗管理措施。
（三）监督、检查本院对公费医疗制度规定的执行情况。
（四）公费医疗经费由享受单位和定点医院共同管理的，医院应向公费医疗管理部门定期报送执行情况报表。
第十二条享受公费医疗的单位应设置公费医疗管理机构，配备专职或兼职人员。其职责是：
（一）认真执行公费医疗制度规定，并具体制定本单位公费医疗管理办法。
（二）按规定定期向同级公费医疗管理部门通报享受人数和公费医疗经费开支情况。
（三）管理本单位涉及公费医疗的其它事宜。
第四章公费医疗管理
第十三条公费医疗享受单位的管理任务是：
（一）宣传、贯彻、落实公费医疗管理及改革的方针、政策和各项规章制度。
（二）接受公费医疗管理机构的监督与管理，按规定办理人员变更手续。
（三）不得擅自扩大公费医疗享受范围。
（四）办理《公费医疗证》，按时报送《公费医疗执行情况报表》，与医疗单位签订《公费医疗管理协议书》，结算公费医疗经费。
（五）积极开展健身体育活动；总结本单位公费医疗管理经验，提出改进意见。
第十四条公费医疗享受者，应自觉遵守公费医疗管理各项规章制度，不得将公费医疗证、转诊单转借他人使用，不得自行涂改处方和检查申请单等医疗文书（经办医生涂改医疗文书要加盖印章，无印章的无效）。不得出卖药品或以药易物。
第十五条公费医疗门诊和转诊的管理任务是：
（一）各医疗单位应认真查验公费医疗证（包括有效期凭证）和转诊介绍信，严格执行医疗收费标准，按规定认真书写病志，坚持医疗用药原则，使用市公费医疗管理委员会办公室规定的公费医疗复写处方和财政部门统一印制的专用票据并单独装订管理。
（二）承担公费医疗任务的医疗单位，要建立健全各项规章制度，成立会诊小组，对诊断及治疗方案已明确或本院本地能治疗的病人，不得转诊；若因技术和设备条件限制或疑难重症需转诊的，由会诊小组提出转诊意见，在转诊介绍信（或病志）上注明转诊科别、日期，要转往对口的上级医院治疗，不得转往下级医院或个体、联合体医院。需转外地治疗的病人，按省有关规定办理。外转病人在明确诊断后，原则上回定点医院治疗。
（三）转诊介绍信限一次一个月有效，精神病、肺结核病等慢性病，可适当延长三至六个月，若因病情确需继续治疗的，应及时给转诊回单。
第十六条有条件的医院可设公费医疗病房，实行门诊、住院的系统化管理。
第十七条公费医疗专、兼职医生，应坚持医疗用药原则，认真执行辽宁省《公费医疗、劳保医疗用药报销范围》，并遵守下列限额：
（一）做CT、核磁共振等100元以上的特殊检查，须经院会诊小组同意，报主管院长批准（急诊除外）。
（二）处方限量：普通门诊处方三日量，急诊处方二日量，一般慢性病七日量；肝炎、结核、精神病等特殊疾病一个月量；出院带药一般七日量，慢性病二周量。
第十八条需住疗养院和康复医院的病人，原则上不出本市或本省。
第十九条孕妇在“建卡”医疗单位进行产前检查时，因该医疗单位设备所限而不能做的检查项目和所需的药品，必须回定点医院检查、取药。
第二十条异地安置的人员应在当地就近指定一个医疗单位就诊，报销时须附病志和有关材料。
第二十一条急诊患者在非定点医疗住院或观察超过三日者，由单位或病人家属在二日内（区、县（市）五日内），凭急诊住院证明，到定点医院办理转院审批手续。
第二十二条公费医疗经费指标，按财政隶属关系由各级公费医疗管理部门和同级财政部门核定并适时调整。各单位不得按拨款标准把经费包干给个人。
第二十三条市直单位必须与市属医院建立定点医疗关系，签订《公费医疗管理协议书》并共同遵守协议内容。市直单位的公费医疗管理分别情况可采取以下形式：
（一）无医疗条件的单位，医疗经费按年人均定额400元拨给享受单位和定点医院各50%，由享受单位和定点医院共同管理。
（二）有医疗条件的单位，医疗经费由单位自管。
（三）有预算外收入的单位，医疗经费按年人均定额100元包干使用。
（四）医疗院所按年人均定额260元包干使用。
第二十四条市直单位的公费医疗标准，由市公费医疗管理委员会办公室和市财政局核定后，按季度拨给各管理单位，年终按以下三种办法结算：
（一）经费由享受单位和定点医院共同管理的，实行“总量控制，定额管理，结余留用，超支共担”的办法。超过年人均定额部分，按财政、享受单位、定点医院分别为5：2.5：2.5的比例分担。
（二）经费由单位自管的，如有结余，结转下年度使用；若超支则由单位自行解决。因特殊情况超支过多，本单位无力承受的，应在下年度一月五日前将超支原因写出书面报告，送市公费医疗管理委员会办公室会同市财政部门审核并酌情处理。
（三）经费由单位包干的，结余转下年度使用，超支不补。
第二十五条市直单位由享受单位和定点医院共同管理的，以医院为结算中心，职工门诊就医实行现金看病，住院由单位垫付，凭复写处方、专用收据回单位报销。单位每月到定点医院结算一次医疗费，医院每季度到市公费医疗管理委员会办公室预结算一次超支经费，年终进行清算。
第二十六条就医职工，当年发生医疗费在6000元以内（含6000元），个人负担医疗费的10%；超过6000元以上部分，个人负担医疗费的5%.若报销后个人负担仍有困难，由所在单位补助，从福利费中列支。
第二十七条自管单位和包干单位在定点医院现金看病，也必须按第二十六条规定与个人挂钩，凭专用收据、病志和复写处方副页回单位报销。
第二十八条工伤（含职业病）、节育支出的医疗费，持劳动、人事、计划生育等部门证明据实报销（由享受单位和定点医院管理的职工，应到定点医院登记备案）。但此期间治疗与工伤、节育无关的疾病，仍应负担10%的医疗费。
第二十九条未享受干诊待遇的离休干部、二等乙级以上革命伤残军人和相应等级的工残人员，现金看病，凭《革命伤残军人证》、《离休证》、《工残证》，医疗费据实报销。
第三十条新调入职工从起薪之月起，享受公费医疗待遇，办理《公费医疗证》；调出职工从调出之月起，停止在该单位的公费医疗待遇，收回《公费医疗证》，并结算医疗经费。
第三十一条公费医疗结算年度为当年一月一日至十二月三十一日，非本年度内的医疗费不予报销。
第三十二条承担公费医疗任务的医疗单位的公费医疗管理人员，应经常监督、检查本院和所承担享受单位的规章制度执行情况，与享受单位签订《公费医疗管理协议书》，并做好防病治病、卫生保健知识宣传教育工作。
第三十三条承担公费医疗任务的医疗单位，应充分发挥医院参与公费医疗管理的作用。医院因加强管理、合理控制医疗费支出而造成经济上短收的，财政部门要视财力可能，给予相应的补偿。
第三十四条市卫生事业管理局、财政局等有关部门除每季度对定点医院和享受单位进行一次综合性检查和审计外，还要不定期地抽查，发现问题及时处理。市财政每年安排一定的经费，用于奖励模范执行公费医疗政策规定成绩突出的定点医院、享受单位及其医务人员和管理人员；对违反公费医疗管理制度的，依法给予处罚。
第五章附则
第三十五条各区、县（市）、中央驻沈机构，可结合本地、本部门实际情况，制定具体管理措施和个人负担比例。
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