病历管理制度

时间：2024-06-02 15:41:34 制度我要投稿

（通用）病历管理制度15篇

　　在不断进步的社会中，制度的使用频率逐渐增多，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。那么制度怎么拟定才能发挥它最大的作用呢？下面是小编为大家整理的病历管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。

（通用）病历管理制度15篇

病历管理制度1

　　一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

　　四级病历质量监控体系：

　　1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

　　2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

　　3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

　　4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的.医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

　　二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(20xx版)》(卫医政发〔20xx〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx)193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血

　　前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

　　2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

　　4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

　　5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

　　四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

　　五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

　　六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历管理制度2

　　为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

　　（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

　　1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率>95%。

　　2、病历管理职责范围：

　　（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

　　（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

　　（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

　　（二）管理基本流程

　　1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的`方式进行登记。

　　2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

　　3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

　　4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

　　5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

　　（三）处罚细则：

　　凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

　　1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

　　2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

　　3、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5%或以上的，延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

　　4、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

　　5、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

病历管理制度3

　　一、病案室应严格执行院内病案借阅归还制度，未经病案室许可不得从病案室拿走病案，医务人员填写未完成的病案记录，均需在病案室进行，无特殊情况病案不得借出病案室。

　　二、除涉及对患者实施医疗活动的`医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。

　　三、借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经病案室批准，但不得借阅本人亲属及及与本人存在利益关系的患者病案。

　　四、因科研、教学等特殊需要借阅病历时，需征得病案室批准，同时借阅3份以上病案时，需经医务科批准。

　　五、新出院或死亡患者的病案需经病案室整理装订后，方可借阅。

　　六、借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在1周内归还病案，特殊情况可延长至1个月。

　　七、借阅者应妥善保管和爱护借用的病案，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。

　　八、除公、检、法、医保、卫生行政部门外，其他单位及个人一般不予外借，必要时须持有单位介绍信及有关证件并经病案室批准后，可摘录病史。

　　九、病案借阅归还应及时登记签名。

　　十、借阅病历归还率必须达100%。

　　十一、对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节轻重予以处理。

病历管理制度4

　　为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。

　　一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。

　　二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责；护理病历质量由护士长负责。

　　三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。

　　四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的'当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。

　　五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。

　　六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。

　　七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。

　　八、严禁自私将病历资料提供给他人查阅、复制甚至带离病区。

　　九、遇及医疗纠纷，医护人员应将保护病历资料列为首要任务，将病历上锁保存后通知医务科，并告知患方复印和封存病历的权利。

病历管理制度5

　　参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行情况的原始资料。为规范保险病人的`病历书写，制定以下制度。

　　1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病人出院后的住院病历由病案室负责保管。

　　2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失实问题影响患者报销的，由当事人负责。

　　4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定，后果由当事人负责。

　　5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程记录中。

　　6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判断关系，严谨套用病种、诊疗目录。

病历管理制度6

　　一、每日出院患者病历由各科负责的护士整理后，做好出院登记，保证病历的完整性。

　　二、病案室病历收集人员，应于每周一上午到各临床科室下收出院病历，交做好签收记录，避免病案丢失。

　　三、出院病案的收集要依据各临床科室出院患者报表的`登记情况进行收集，应在患者出院三日内将病案全部收回。

　　四、由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回，对未能按时收回的病案应有记录，并注意在七日内再次收回。

　　五、病案室与医务科应对患者出院后病历未能及时归档病案的科室进行追踪、分析，改进管理，保障回归率。

病历管理制度7

　　为加强我院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》，制定本制度。

　　一、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请

　　（一）患者本人或者其委托代理人；

　　（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　二、病案室爱理复印申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

　　（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的'有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

　　（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　三、医院可以为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　四、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，可以根据需要提供患者部分或全部病历:

　　（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（二）经办人本人有效身份证明；

　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　五、对于已归档的病案，由病案室审核申请人材料后，给予复印；对于还未归档的病案，由病区指定专人将病历送至病案室，交经病案室审核后给予复印。

　　复印的病历资料经申请人和病历复印人员确认无误后，加盖我院“病历复印专用章”。

　　六、住院期间病历原则上不提供复印服务，特殊情况申请人确实急需病历资料时，申请人应向其主管医师提出复印需求，并指定专人携带病历资料送至病案室复印。

　　病历尚未完成时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

　　七、复印病历资料的工本费按0.4元/页收取，可门诊收费处缴纳，也可记入电子病历系统。

　　八、病案室建立专用复印登记本，登记信息应准确、无误、无遗漏，并留存相关证明材料复印件。

　　九、申请人伪造证件、委托书或关系证明等证明材料造成的后果由申请人承担法律责任。

病历管理制度8

　　一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

　　二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

　　三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

　　四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

　　五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

　　六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资

　　料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　七、凡由我院提供给单位或个人的.病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历管理制度9

　　为进一步加强病案质量管理，保障病案资料及时归档，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据《三级精神病医院评审标准（20xx年版）实施细则》，结合我院实际，制定本制度。

　　一、实行出院病历三日归档制度，即病历在患者出院三日内归入病案室。

　　二、病案室监控病历归档时限，并报医务科备案。

　　三、归档日计算方式

　　（一）工作日出院病历的归档日：病案首页的出院日期后三日内归档。

　　（二）节假日出院病历归档日：按节假日顺延至三个工作日。

　　四、病案归档采取收、送结合的方式。

　　（一）患者出院后三日内，主管医师应将病历交科室主任审核，科主任审核后，安派人员将病历送至病案室。

　　（二）病案室负责定期催交病历，各临床科室接到催收病历电话后，应在三日内将未及时归档的病历送至病案室。

　　（三）病案室工作人员在接收归档病案时，若发现病案有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题时，有权拒收、并由相关科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。

　　（四）病历归档过程中，送达人和接收人均需在签收记录上签字确认。

　　五、病案室每周五下午对应归档病案进行梳理，未及时归档的病案要及时通知主管医师并报医务科，医务科按照以下措施进行处罚：

　　(一）对未按时归档的病历，科主任、医师分别每份每天扣罚质量分0.1分、0.2分，直至病历归档为止。

　　（二）医务科不定期对病历归档情况进行抽查，若发现病案室有未报、漏报、错报现象，每份病历扣罚质量分0.1分。

　　（三）由于特殊原因病案不能按时归档时，主管医师应及时和医务科沟通，医务科将根据实际情况通知病案室延长相关病案归档时间。

　　六、各临床科室及病案室应妥善保管病案，若有遗失，按照以下措施处罚：

　　（一）遗失一份归档病历罚款500元，从遗失者（或病案室）效益工资中扣除。

　　（二）遗失一份运行病历罚款500元，从遗失者（或遗失科室）效益工资中扣除。

　　（三）如在各科室病历交接不清楚情况下遗失，出现推诿扯皮现象，所涉科室或个人各扣罚300元。

　　（四）若病历遗失当中出现医疗纠纷的`，除经济处罚外，责任人必须承担由病历遗失造成的一切后果。

　　七、本规定由医务科负责解释。

　　八、本规定自下发之日起执行。

病历管理制度10

　　第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

　　第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

　　第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。

　　住院病历由医疗机构负责保管。

　　第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

　　因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。

　　第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。

　　门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

　　第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

　　在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

　　第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

　　第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

　　病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

　　住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。

　　第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

　　第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

　　（一）患者本人或其代理人；

　　（二）死亡患者近亲属或其代理人；

　　（三）保险机构。

　　第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求供给有关证明材料：

　　（一）申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明；

　　（二）申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

　　（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当供给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

　　（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

　　（五）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的'有效身份证明后予以协助。

　　第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供给。

　　第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制。

　　复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

　　第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

　　第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

　　封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

　　封存的病历能够是复印件。

病历管理制度11

　　1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

　　2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　4、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过10天，并及时报病案室登记备案。

　　5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

　　6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

　　7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。

　　8、除涉及对患者实施医疗活动的`医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。

　　9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

　　10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

病历管理制度12

　　为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：

　　一、病历保存管理

　　1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

　　2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

　　3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

　　4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

　　5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

　　6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。

　　7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

　　二、病历书写

　　医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

　　1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

　　2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

　　三、病历归档管理

　　1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

　　2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

　　3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以上，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

　　4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

　　5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

　　四、病历查阅管理

　　1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

　　4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

　　5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

　　6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。

　　8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

　　五、病历复制管理

　　医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

　　4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

　　5、申请人为死亡患者法定继承人的'，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　7、医院可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

　　（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（2）经办人本人有效身份证明；

　　（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

　　10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。

　　11、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

　　六、病历的封存与启封

　　1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医务科、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封。

　　2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

　　3、医务科负责封存病历的保管。

　　4、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

　　5、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

　　七、病历质量管理

　　1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

　　2、病历质量必须符合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

　　3、各科主任对病历质量负全面责任。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

　　八、法律责任

　　出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：

　　1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；

　　2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

　　3、抢夺病历者；

　　4、遗失病历者。

　　九、本制度按下发文件日期执行。

病案管理委员会

　　xx年xx月xx日

病历管理制度13

　　一、监控组织

　　（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

　　主要职责：

　　1．负责确立病历质量管理目标；

　　2．对全院病历质量进行全程监控；

　　3．对重大病历质量问题进行研究处理；

　　4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

　　（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

　　主要职责：

　　1．确立本科室病历质量管理目标

　　2．对本科室病历质量进行全程监控

　　3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

　　二、病历书写规范

　　（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。

　　（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。

　　三、病历质量控制标准

　　执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。

　　四、病历质量控制范围：

　　包括：运行病历、终末病历。

　　五、病历质量全程监控流程

　　（一）基础教育质量控制

　　1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

　　2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

　　（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

　　病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

　　1．严格执行三级医师负责制。

　　（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。

　　（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

　　（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的'病案内容任何人不得随意更改。

　　3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

　　4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

　　5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

　　（三）终末质量控制

　　1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

　　2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

　　3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

　　（四）护理文书书写管理办法

　　1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）有关要求。

　　2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

　　3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

　　4．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

　　5．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

　　五、医疗、护理病历奖惩办法

　　（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；

　　（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；

　　(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；

　　超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。

　　（三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。

　　（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。

　　（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

　　（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

　　（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。

病历管理制度14

　　为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（20xx年版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：

　　一、病历保存管理

　　1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

　　2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

　　3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

　　4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

　　5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

　　6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。

　　7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

　　二、病历书写

　　医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

　　三、病历归档管理

　　1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

　　2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

　　3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订

　　病历，并按号排列后上架存档。

　　4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

　　四、病历查阅管理

　　1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

　　5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

　　6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。

　　8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

　　五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;

　　4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

　　5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的'有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:

　　（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（2）经办人本人有效身份证明；

　　（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

　　10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。

　　11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

　　六、病历的封存与启封

　　1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下，对病历共同进行确认，签封。

　　2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

　　3、医教科负责封存病历的保管。

　　4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。

　　按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

　　5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。

　　七、病历质量管理

　　1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

　　2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

　　3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

　　八、法律职责出现下列情景者，当事人承担全部法律职责：

　　1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；

　　2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

　　3、抢夺病历者；

　　4、遗失病历者。

病历管理制度15

　　为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(20xx年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：

　　一、病历保存管理

　　1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

　　2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

　　3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

　　4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

　　5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案惟一及永久性的编号。

　　6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照像关法律法规予以保密。

　　7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

　　二、病历书写

　　医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

　　1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

　　2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)允许书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

　　三、病历归档管理

　　1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定赋予处罚。

　　2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

　　3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号罗列后上架存档。

　　4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

　　四、病历查阅管理

　　2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经允许并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当即将归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或者复印病历。

　　5、病区和病案室不许擅自接待无相关证明手续的.机构和个人查询患者的病历资料。

　　6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。

　　7、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

　　五、病历复制管理