不合理医疗检查自查自纠报告

时间：2024-10-19 15:49:38 文圣自查报告我要投稿

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不合理医疗检查自查自纠报告（通用10篇）

　　在经济飞速发展的今天，报告十分的重要，报告成为了一种新兴产业。其实写报告并没有想象中那么难，以下是小编为大家整理的不合理医疗检查自查自纠报告，希望能够帮助到大家。

不合理医疗检查自查自纠报告（通用10篇）

　　不合理医疗检查自查自纠报告 1

　　为切实加强医德医风建设，坚决纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，根据《东营市卫生和计划生育委员会关于进一步规范全市医疗机构诊疗服务行为的通知》要求，我院结合实际，在全院范围内深入开展各项纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理自查活动。现将自查情况汇报如下：

　　一、诊疗和收费行为方面

　　（一）我院根据《东营市医疗机构医疗服务价格（综合医疗服务类）》文件的`要求，严格执行国家规定的医疗服务价格项目编码、项目名称、除外内容、计价单位和说明，不存在擅自增加医疗服务价格项目的行为。我院严格执行上级各项收费标准，不存在擅自提高收费标准、重复收费、分解项目收费、改变计量单位收费的情况。不存在自行设立检查治疗组合项目对患者进行检查、治疗并收费的情况。

　　（二）我院已将常用医疗服务项目、标准在醒目位置公开，已建立药品及医疗服务价格信息查询系统，患者查询收费情况方便，并通过信息公开栏、电子显示屏等方式向社会公开征集问题和意见，已公开举报电话：xx，投诉电话畅通。

　　二、开方用药行为和高值耗材管理方面

　　（一）我院严格执行《处方管理办法》和处方动态监测、超常预警和不合理处方院内点评制度。处方每月抽调并点评，对不合理处方及超范围用药情况，我院有相应的药物控制指标及处罚措施，严禁开大处方及不合理用药。

　　（二）抗菌药物临床应用和管理的落实情况和临床路径管理。我院遵循卫生部下发《抗生素临床应用管理办法》，规范应用抗生素。运行中临床路径33种，我院将继续推进临床路径管理，优化入径药物，优先使用基本药物，并加强医务人员培训，促进科学管理、合理用药，降低住院费用，减轻病人负担。

　　（三）我院认真贯彻落实《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》，成立专门的材料科，负责招标采购高值医用耗材，在临床应用中严格管理，规范使用。

　　三、医德医风建设方面

　　（一）我院严格执行医疗卫生行风建设“九不准”规定和医务人员从业“八项严禁”。建立健全以院长为首的医德医风建设领导机制，使医德医风建设有组织有领导扎实进行。不断完善各项规章制度，对违反规定、造成一定影响者，及时做出处理，决不手软、姑息迁就。建立医德医风奖惩机制，实行医德医风一票否决制，增强了为人民服务的强烈意识。

　　（二）持续开展“三好一满意”，“三增一禁”便民正风等活动，自开展“三增一禁”活动以来，仅6月份节假日门诊接诊15892人次、错时门诊接诊5091人次、夜间门诊接诊147人次，极大的方便了患者就医，患者满意度不断提高。

　　我院将结合自身情况，以质量、安全、服务、管理为主题，进一步优化服务流程，持续改进医疗质量，提高服务水平，保障医疗质量，努力为群众提供优质、安全、便捷的医疗服务。

　　不合理医疗检查自查自纠报告 2

　　一、健全组织、完善制度：

　　成立了医院医疗废弃物管理小组，明确了职责任务。制定了医疗废弃物管理制度、专用运送工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度，医疗废弃物专职收集人员职责。设立“医疗废物分类表”、“医疗废物处置登记册”、“医疗废物转移多联单”等。建立了医疗废物集中安全处置和统一管理流程，保障医疗废弃物安全处置的正常运行。

　　二、分类收集管理：

　　分类收集规范，严格医疗废弃物分类收集（感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物），杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。医疗废物达到3/4满时，做到有效封口，贴上标签。病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先高压灭菌后再按感染性废物处理。隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封、贴上标签。

　　三、收集转运及专业人员管理：

　　运送医疗废物专职人员在运送时，必须穿戴防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等，做到持证上岗，定期体检运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。收集转运医疗废弃物时，必须按照指定的路线转运，使用指定电梯，禁载人和运送医疗废物同时进行，电梯运送医疗废弃物后要立即进行消毒处理。运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。运送结束，及时清洁消毒运送工具。严防暴露损伤，发生暴露损伤应及时报告上级领导。

　　四、暂存设施及医院医疗废物暂存地：

　　暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏措施；易于清洁消毒暂存点消毒管理：医院暂存点的警示标识清楚、交接记录完整、消毒记录及时。配备相应的消毒工具、器具及设备，定期消毒，严格做好安全防护工作，采用有效氯消毒剂进行浸泡或喷雾消毒。医院医疗废物暂存点有专人管理，有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的'标识。医疗废物转出后对暂存点及时清洁、消毒。产生和运送医疗废物的科室，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名等内容进行登记，登记资料保存3年。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖事故发生，定期督查。建立了发生医疗废物意外事故时的《应急预案》对转运途中发生医疗废弃物泄露，必须采取相应的安全应急处理措施，严防发生二次污染，确保安全。

　　不合理医疗检查自查自纠报告 3

　　根据卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

　　一、存在问题：

　　(一)某些医疗管理制度还有落实不到位

　　个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

　　(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

　　个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

　　(三)住院病历书写中还存在的问题。

　　1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

　　2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

　　3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

　　二、整改措施：

　　(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

　　医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

　　(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

　　1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

　　3、加强病案质量的管理。

　　在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

　　4、进一步加强医院感染的监控。

　　严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的'漏报。

　　5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

　　根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　　(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

　　根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

　　不合理医疗检查自查自纠报告 4

　　按照《中共纪委关于印发贯彻落实中央“八项规定”深入推进正风肃纪工作监督检查方案的通知》和理纪函〔20xx〕10号的通知要求，我局高度重视，根据《党政机关厉行节约反对浪费条例》之规定，现将我局贯彻落实情况报告如下：

　　一、经费管理

　　严格按照国家预算编制执行，公务活动经费开支、公务卡使用、货物采购、其他服务等严格按照国家相关会计制度、财务规则执行。

　　二、公务用车

　　公务用车编制、购置、配备无超编制、超标准情况。公务用车管理使用和运行过程严格按照国家、省、州、县部门相关公务用车规定执行，做到公车公用，无公车私用现象，按县财政核定公务用车经费，实行按财政按月报销制度，严审公务用车报销。20xx全年支出公务用车维护费56800元；20xx年1至5月公务用车总支出4267元，同比-11%。

　　三、公务接待

　　严格按照相关公务接待规定执行，实行公务接待集中管理、审批控制、标准制定和执行总额控制。20xx全年支出公务接待费20000元；20xx年1至5月公务接待费总支出300元，同比-95%。

　　四、会议活动

　　20xx年以来单位无会议费产生。一贯提倡精简会议，减少会议经费支出，做到开短会，开有用的'会。

　　五、有无违规报销相关费用情况

　　严格控制“三公”经费支出，不偏高、不超标准，无违规报销烟、贵重酒、土特产等情况。无违规发放各种奖金、津贴的情况，无违规发放应急加班补贴等情况。

　　六、财务管理情况

　　建立了审核报销制度，按照有关规定记账核算。各项经济业务事项均在所提供的会计报表、会计账簿、会计凭证及其他资料中真实、完整的反映，无账外账及小金库。

　　七、银行开户情况

　　单位在农业银行的账户均已全部提供给财政、审计部门，以便随时接受相关部门的监督和检查。

　　不合理医疗检查自查自纠报告 5

　　为进一步贯彻落实市环境保护局《关于广安市危险废物专项检查工作方案通知》，加强医疗废弃物的安全管理，防止疾病传播，切实保护人民群众身体健康，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废弃物管理条例》等规定，我院对医疗废物收集、转运、贮存和处理等环节进行自查，完善各种管理制度，规范从业人员行为。在检查中没有发现医疗废物流失、泄漏和扩散等情况。现将自查情况汇报如下：

　　一、加强领导，健全组织。医院成立医疗废物自查自纠工作领导小组：

　　组长：

　　副组长：

　　成员：

　　二、自查自纠工作重点及存在的问题。

　　通过这次对全院医疗废物管理工作的自查自纠，我们发现在医疗废物管理及处理过程中存在的主要问题有：

　　一是工作人员有时会把感染性废物和损伤性废物混装；

　　二是医疗转送时科室记录不及时；

　　三是未使用有医疗废物标识的专用包装袋；

　　四是锐器盒有时盛装过满。

　　针对这些存在的.问题，医院采取了积极的整改措施，重点加强了对工作人员的业务培训，提高医疗废物分类的熟悉度；各科室规范医疗操作流程，及时做好登记；配备符合要求的专用收集工具等，当医疗废弃物达到包装袋的3/4满时，做好有效封口，绝不盛装。在工作中加强督导和检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好，保障医疗废弃物安全处置。

　　三、完善制度，强化管理

　　医院坚持以强化管理入手，建立健全医疗废物处理工作的各项规章制度。

　　一是做好暂存设施及登记管理。强化消毒措施配备相应的消毒工具、器具及设备，医疗废物转出后对暂存点及时清洁、消毒。严格交接记录，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名等内容进行登记。

　　二是做好分类收集管理。严格按照每天生产的医疗废物进行分类收集，杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。将医疗废弃物分别放入带有“警示”标记的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。对隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废弃物及生活废物，应用双层专有包装物，并及时密封，贴上标签。

　　三是做好收集转运管理：运送医疗废弃物人员在运送时有穿戴防护服、戴口罩、帽子、手套和防护鞋等。运送医疗废弃物人员按规定时间，路线送至暂存地。运送前应检查医疗废弃物标记，标签，封口，防止运送途中流失，泄露。

　　不合理医疗检查自查自纠报告 6

　　为进一步加强新型农村合作医疗基金运行管理、规范定点医疗机构服务行为、提高补偿效益和加大监管力度等日常工作。切实把这项解决农民“因病致贫”和“看病贵、看病难”的重大举措和造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好，全力推进新型农村合作医疗工作在我镇健康、稳步、持续发展。根据（新纪发[2012]18号）文件精神，我院于2012年7月25日-8月25日开展新型农村合作医疗基金运行的自查自纠工作,现将常村镇卫生院卫生院新型农村合作医疗自查自纠工作情况报告如下：

　　一、加强合作医疗基金管理

　　按照《长垣县新型农村合作医疗实施方案》规定，对参合农民群众的医疗费用经严格审核后，按规定的比例给予报销。规范基金专用账户，规范基金使用程序，使合作医疗基金只能用于补偿农民医疗费用，做到封闭运行、专款专用。严格执行药品目录和诊疗项目，杜绝串换使用药品，变更报销费用。严格执行《河南省新型农村合作医疗基本药物目录》，不将目录外药品和诊疗项目纳入报销，不将合作医疗目录外药品串换为目录内药品纳入报销。需要使用自费药品、自费诊疗项目的，实行知情告知制度。严格诊疗人员身份确认，杜绝冒名顶替违规报销。医务工作者严格执行新农合有关规定，认真核实就诊人员身份，不让未参合人员冒名顶替就诊，确保参合人员权力不受侵犯，确保基金使用安全。

　　二、切实做好信息上报及痕迹资料管理工作。

　　严格按照省、市、县的各种政策要求，认真做好信息报表中的有关数据收集、统计、整理、确保数据真实、准确。按时上报信息报表。

　　三、新型农村合作医疗基金运行公示情况

　　为进一步加强和规范新型农村合作医疗制度，维护公开、公平、公正、透明的原则，增加新型农村合作医疗基金使用情况的透明度，我院对新型农村合作医疗补偿情况统计后列表进行公示，自觉接受社会和群众监督，加大了参合群众对新型农村合作医疗基金使用情况的知情权和参与权。

　　四、存在的.问题

　　（一）常村镇卫生院存在的问题

　　1、经过近段时间对我院病历、处方的检查，发现如下问题：不合理检查，涉及病历1份，不合理资金780元；超剂量出院带药，涉及病历12份，不合理资金2913.58元。共计整改资金3693.58元。

　　2、乡镇级医疗条件有限，经办人员的业务能力有待进一步提高，对药品剂型剂量、医疗知识了解不够全面。

　　3、经办人员对新型农村合作医疗相关政策及业务知识学习、宣传力度不够，部分群众对新农合执行政策理解不到位，有待进一步拓展宣传领域普及新农合政策相关知识。

　　（二）乡村卫生所存在的问题

　　1、乡村医生的工作能力有待进一步提高，乡村医生对新型农村合作医疗相关政策及业务知识学习、宣传力度不够。

　　2、部分村卫生室公式不太到位。

　　3、门诊日志和处方不够规范。

　　通过自查自纠工作，看到在新农合工作中存在的问题和不足，并加以改正，进一步加大新农合基金的督查力度、审核力度，确保新型农村合作医疗资金安全，促进我院新农合工作健康发展。

　　不合理医疗检查自查自纠报告 7

　　自接到蒙阴县卫生局《关于进一步规范医疗服务行为和收费管理的通知》后，我院成立了院长为首的自查自纠领导小组，对医院的医疗服务行为和收费标准进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：

　　一、对医疗服务行为的自查

　　1、医院的一切收支都由财务科统一管理，认真按照财务制度执行，不存在任何科室和个人私自乱收费行为，不存在小金库。

　　2、经自查，未发现药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成。

　　3、医务人员没有接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请的行为，不存在接受企业或个人给予的回扣等不正当利益。

　　4、不存在“打急救电话提成”或“介绍病人提成”的方式，拉拢病人就医，我院严格按照病人的自愿行为进行医疗服务。

　　二、严格执行药品集中招标采购政策及药品“零差率”政策。

　　我院成立了药事委员会，严格按照医改政策，所有药物的购进实行集中招标采购政策，药物的销售一律按照“零差率”执行，对村卫生室也是按照零差率销售，不收取任何费用。

　　三、严格执行收费标准，公开收费项目及标准，提高收费透明度。

　　1、我院收费价格严格按照《临沂市非营利性医疗机构医疗服务项目试行价格》的标准执行，不存在自立项目、分解项目、提高标准等违规乱收费的.行为，收费项目及标准统一由财务科严格管理。

　　2、我院制作了医疗收费项目及价格公示栏，严格执行住院费用清单制度和查询制度，提高了收费透明度。

　　四、严格管理预防接种行为。

　　预防接种工作是我院重要工作之一，此项工作由专人管理，定期对业务人员进行培训，严格按照免疫程序、疫苗使用指导原则科学地开展预防接种工作。

　　1、接种一类疫苗，严格按照政策执行，不存在诱导行为，保证适龄儿童享受到免费接种第一类疫苗的优惠政策。

　　2、接种第二类疫苗始终坚持自愿的原则，严格执行收费标准，认真进行登记。

　　五、存在的不足之处及整改措施不足之处：

　　1、病人查询制度执行不够完善，未设查询工具，查询需通过收费室，所以查询过程繁琐。

　　2、少数疫苗接种知情告知内容填写不全，如无监护人签名等；

　　3、少数疫苗报废未按《一类疫苗报废管理办法》进行报废手续。

　　整改措施

　　1、设立查询服务台，完善查询制度，进一步提高收费透明度。

　　2、进一步做好受种者或监护人接种疫苗品种、作用、禁忌、不良反应、注意事项等知情告知工作。

　　3、严格按《一类疫苗报废管理办法》完善报废手续。

　　不合理医疗检查自查自纠报告 8

　　为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。

　　一、严抓医疗质量，确保医疗安全

　　1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

　　2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

　　3、严格落实执业医师管理制度。

　　4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班

　　5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。

　　6、落实会诊制度的执行。

　　7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

　　8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。

　　9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。

　　10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。

　　11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

　　二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

　　1、沟通是非常重要的环节。

　　（1）做好入院时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。

　　（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

　　（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复

　　查的检查项目等。

　　（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的`作用和副作用，随诊的时间等。

　　（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

　　2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

　　3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。

　　4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。

　　5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

　　现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。

　　不合理医疗检查自查自纠报告 9

　　根据宜卫222号《关于进一步加强医疗安全管理工作的通知》精神，为了进一步加强医疗质量安全，切实树立"以病人为中心"的医疗服务理念，结合开展新一轮"三好一满意"，深入开展"医疗质量万里行"、"抗菌药物临床应用专项整治"等活动，我院开展了一次医疗安全隐患排查整治活动，现将自查情况报告如下：

　　一、严抓医疗质量，确保医疗安全

　　1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。

　　2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

　　3、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象，有效杜绝了非法行医现象。

　　4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。

　　5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病及时进行会诊，有效保障了医疗安全。

　　6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。

　　7、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。

　　8、落实疑难病例会诊讨论制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

　　9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等情况进行检查，对发现的问题向全院通报并及时整改，不断的提高了医疗安全管理。

　　二、加强医患沟通，增进医患理解

　　1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如：入院时的'沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。

　　3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。

　　4、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，并做好交接班工作。

　　5、对医患沟通中有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。

　　6、加强医院投诉管理工作，实行"首诊负责制"，积极化解矛盾纠纷，维护医患双方合法权益，避免矛盾升级扩大化。

　　三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对

　　1、严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，依法处理相关责任人并予以通报。

　　2、不断完善医疗安全事件的应急处理预案，做到积极有效应对，尽可能的消除医疗安全事件的不良影响。

　　四、存在的不足

　　通过此次自查，我们也发现了一些不足：

　　1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技能。

　　2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不全，过于简单。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。

　　不合理医疗检查自查自纠报告 10

　　为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：

　　一、存在问题：

　　1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺

　　全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA 在医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。

　　2、消防工作有待进一步加强

　　消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。

　　3、医疗质量管理有待于进一步强化

　　（1）核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。

　　（2）手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。

　　（3）医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。

　　（4）对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。

　　（5）未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。

　　4、医院感染管理工作仍需加强

　　（1）手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。

　　（2）院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。

　　（3）实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。

　　5、临床药事管理仍需要进一步加强

　　（1）毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。

　　（2）抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。

　　（3）有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评能力较低。

　　6、辅助检查及实验室检查

　　（1）实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。

　　（2）实验室内质量控制项目不全

　　（3）做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。

　　二、整改措施

　　1、建立健全规章制度，加强医院管理

　　健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

　　2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实

　　（1）加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。

　　（2）医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

　　（3）要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　　（4）加强病案质量的管理

　　要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的`及时归档和安全流转。

　　（5）进一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

　　3、进一步加强抗菌药物的使用管理

　　（1）根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。

　　（2）严格按照《毒麻药品管理办法》加强毒麻药品管理，药事管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。

　　（3）强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。

　　4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境

　　医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。

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