大学护理毕业论文

大学护理毕业论文1

　　浅谈高血压性脑出血患者的察看和护理

　　【摘要】

　　目的：总结高血压性脑出血的护理经验及康复措施。方法对我院20xx年1月至20xx年1月收治的26例高血压性脑出血患者开展饮食、心理、专科护理和健康教育，加强口腔护理，保持血压稳定，保护肢体和皮肤，保持大小便通畅，防止各种并发症的发生。在恢复期适当锻炼，促进患肢运动功能康复。结果12例基本痊愈，部分恢复11例，死亡3例。结论高血压性脑出血患者经过科学有效的护理和适时的健康教育，可以提高其治疗效果，降低病死率和致残率。

　　【关键词】高血压;脑出血;观察;护理作者:马桂清

　　脑出血是高血压病最严重的并发症之一，其发病率与血压升高的程度有关，大多发生于50~60岁的患者，但年轻人患高血压病者也可并发脑出血。其中男性多于女性，临床上以头疼、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现，由于此病有较高的致残率和病死率，因此，及时有效的治疗和科学护理对提高本病的治疗效果有着重要意义。

　　1临床资料

　　1.1一般资料:我院神经内科20xx年1月至20xx年1月共收治高血压性脑出血患者26例。男17例，女9例，年龄46~75岁，平均56岁;均经cT检查，出血量35—100ml;出血部位位于基底节13例，脑室6例，脑干4例，小脑2例，额叶1例;入院时嗜睡、浅昏迷15例，中度昏迷8例，深昏迷3例。

　　1.2治疗结果:26例患者中，医`学教育网搜集整理基本痊愈12例，部分恢复11例，死亡3例。

　　2病情观察

　　2.1严密观察病情变化:每15—30分钟测量心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度、神志、瞳孔并及时准确详细记录。

　　2.2意识和瞳孔的观察:经常呼唤患者或做压眶反应，观察瞳孔的大小、形态、对光反应。瞳孔散大、缩小、不等大，对光反应迟钝或无反应，均提示病情有变化，如一侧瞳孔散大，意识障碍加重，说明仍有脑出血或脑疝的可能，应立即报告医生。患者意识由昏迷到朦胧、嗜睡状态，说明病情好转;单纯躁动有时为尿潴溜所致，导尿后即可安静。

　　2.3控制血压:用多功能监护仪监测血压，维持血压在140—160/90~100mmHg(1mmHg:0.133kPa)，对血压升高者除应用好脱水剂外，早期可采用静脉点滴硝酸甘油或微泵推注硝普钠，可进食者或有胃管者改用口服降压药，不宜过度降血压。

　　2.4记录24h出入量:多数脑出血患者年龄大、肾功能差，需认真准确记录24h尿量，特别注意每小时尿量变化，若发现出入量不平衡或尿量<25ml/h，应及时报告医生，以便采取相应治疗措施，防止脱水、电解质紊乱或补液过多引起的肾功能不全加重病情。

　　3护理措施

　　3.1休息与安全:急性期绝对卧床2~4周，抬高床头15-30°以减轻脑水肿，躁动患者严防坠床，保持环境安静安全，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作集中进行。

　　3.2生活护理:给予高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食;做好口腔和饮食的护理，昏迷患者按常规进行口腔护理，每天2~3次，清醒患者可用吸管吸生理盐水或朵贝氏液漱口，每天3次，防止呛咳。认真做好饮食护理，患者多半有咀嚼或吞咽困难，进食、进水应缓慢，防止呛咳，呕吐时迅速清除呕吐物;昏迷或有吞咽障碍者，发病第2~3天应遵医嘱胃管鼻饲，进食前检查胃管是否在胃内，少量多餐，每次不超过200ml，间隔为2h，温度在38℃，同时严格限制钠盐摄人，以低盐、低胆固醇饮食为主，每日摄入食盐以4~5g为宜，摄入胆固醇应<300g.

　　3.3保持呼吸道通畅:

　　①及时清除口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，防止舌根后坠，根据患者咳嗽有痰，呼吸不畅，肺部有痰鸣音，选择合适的吸痰时机，把握吸痰方法。吸痰后应听诊肺部，评价吸痰效果，注重观察痰液的性状、颜色和量。

　　②确保有效供氧，一般供氧浓度在30%~50%，保持氧饱和度97%.

　　3.4保持大小便通畅，做好肢体和皮肤的护理:

　　3.4.1患者常有便秘、尿潴留或尿失禁现象，尤其是在应用脱水剂及未留置导尿管的情况下，更易引起患者烦躁不安，甚至诱发再度出血，应给予相应的护理，大便不畅时可给予番泻叶煎剂以促进肠蠕动和消除肠腔积气，必要时行清洁灌肠。尿失禁时严格在无菌操作下导尿并留置尿管，同时观察尿液色、质、量，预防导尿管脱落以免反复插管致尿路感染。

　　3.4.2保持肢体功能位置，指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。患者的手腕和足踝应置于关节功能位置，各关节受压部位应托以棉垫，定时给予低幅度、慢动作变换体位和皮肤按摩;当翻向健侧时，应垫以枕头支持患肢，以防关节强直。

　　3.4.3每天床上擦浴1~2次，每2~3小时应协助更换体位1次，注意保持床单整洁、干燥，有条件者使用气垫床或自动减压床以预防压疮。但发病24~48h内变换体位时只能小范围的动肩、臀部，以免因翻身而牵动头部，加重出血。

　　3.5用药护理:建立良好的静脉通道，遵医嘱准确用药，保证脱水剂的快速使用。一般认为高血压性脑出血非凝血机制改变，故难以药物止血，但如并发消化道出血时，止血药和凝血药的应用可发挥一定作用，故临床上对脑出血患者仍可选用。按医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，如静脉点滴6EACA，PAMBA、止血敏等止血药，静脉推注0.9%生理盐水20ml加奥美拉唑40mg，2次/d.胃管注入冰去甲肾上腺素、云南白药和其他止血药物，及时评估用药后的反应，抽取胃液看颜色是否正常，观察大便是否正常及其色泽变化。

　　3.6引流管护理:高血压脑出血术后，头部引流管一般放置2—3d，防止引流管打结、扭转、拔脱，检查是否通畅。注意每日引流量、颜色，并做好记录。颜色鲜红，提示脑内有继续出血的可能，注意头部敷料是否干燥，如有渗湿应及时报告医生处理，加强无菌操作，定时消毒套管。

　　3.7心理护理:瘫痪患者神志转清后易出现不同程度的心理问题，如极度消沉、自暴自弃或脾气暴躁、出言不逊。护士要针对患者不同心理状态、年龄、职业、文化程度，做出相应的心理护理，耐心地解释、开导和劝慰，对患者的每一点进步，做充分及时的肯定，不断给予鼓励，调动患者的积极性。

　　3.8并发症的防治:3.8.1消化道出血的防治:消化道出血是高血压脑出血患者常见的并发症，也是其主要死亡原因之一。应注意观察患者有无呃逆、上腹饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征;严密观察患者呕吐物，大便颜色及全身情况。

　　3.8.2坠积性肺炎的防治:首先要保持呼吸道通畅，昏迷患者要定时吸痰，定时翻身拍背，用蒸馏水100ml、庆大霉素16万U、糜蛋白酶4000U、沐舒坦15mg雾化吸入，2次/d.3.8.3预防压疮的发生:定时翻身，用温水擦浴2次/d，保持皮肤清洁，按压骨隆突处，必要时垫海绵块，同时，做肢体的被动功能锻炼，防止静脉血栓形成。

　　3.8.4预防泌尿系感染:神志清楚的患者，在病情允许情况下，鼓励患者多饮水，尿道口护理2次/d，定时开放尿管，每日更换集尿袋，每周在无菌技术操作下更换导尿管1次，集尿袋及引流管的位置不能高于耻骨联合，以防尿液返流引起泌尿系统感染，2周后仍不能自行排出尿液者应行膀胱冲洗2次/d，遵医嘱定时监测尿液。

　　3.9健康教育:3.9.1恢复期护理:恢复期护理主要是促进瘫痪肢体的功能恢复。开始可作按摩及被动运动，每日3次，每次15min，以后逐渐增加活动量。外出时要有人陪伴，病情允许可鼓励患者散步、打太极拳等适当锻炼。失语患者应积极进行言语训练。

　　3.9.2出院指导:出院前向患者及家属做好健康教育，指导其出院后按时服药，定期监测血压，保持良好的情绪，避免不良刺激，对有烟酒嗜好者应忌烟酒，科学的搭配饮食，适当减少饮食的盐含量，养成清淡饮食的好习惯，坚持锻炼身体，劳逸结合，如有异常及时就诊。

　　综上所述，高血压性脑出血的护理工作是细致而繁重的，关系到患者的生存质量。护理人员要具有高度的责任感和精湛的专科护理技术，积极有效的护理可以使患者安全渡过并发症的危险期，同时对提高治疗效果、促进机体功能恢复和减少病残发生具有重要意义。高血压病患者科学的饮食结构、医`学教育网搜集整理轻松愉悦的情绪，长期合理地口服降压药，定期监测血压等，能大大降低脑出血发生的几率。

大学护理毕业论文2

　　题目：我国医院护理的人才薪酬管理探究

　　摘要:本研究通过对基于胜任力的战略人力资源管理系统的分析，对护理人员队伍建设提出了新的思路。应加快护理人员薪酬决定的市场化程度，从而确保数量充足、质量过硬的护理人力资源供给，合理确定护理人员内部的薪酬水平。搭建护理人员的职业晋升阶梯，构建护理人员宽带薪酬模式。

　　关键词:医院;护理人才;薪酬管理

　　1医院护理队伍存在的问题分析

　　我国护理人员人力资源开发面临的问题主要表现为:护理人员总量不足、结构不合理、质量不高，等等。第一，历史原因。由于我国地区经济发展不平衡，导致不同地区间的护理意识和水平差距巨大。在我国，护理工作涉及非常广泛，工作量大，导致需求量增加。第二，经济发展对护理队伍建设提出了更高的要求。目前，我国经济快速发展与地区间发展不平衡共存，这也决定护理队伍建设的要求应包括:总量充足和发展平衡。市场经济的发展使得公立医院面临更大的生存和发展压力，需要更多优质的护理人员。医疗机构在竞争激烈的市场环境中必然会意识到只有提供更优质的服务，才有可能获得更多的客户和资源。若要生存和发展，关键就是确保医疗技术和服务的竞争优势，而技术和服务的竞争就是人才的竞争。中小医院在优秀医生、优秀护士方面的需求量巨大，为了在激烈的医疗服务市场中占有一席之地，公立医院对优秀护理人员的需求量必然增加。第三，护理行业的特殊性。护理行业从业人员有不同于其他行业的特殊性，其人力资本投入周期长，造成投入产出不成比例。因为护理工作与人们的生命健康安全密切相关，对从业者的要求很高，往往要经过长时间的学习并通过严格考试，在工作过程中还要不断进行专业培训。我国护理人员通常需要经过较长时间的专业教育和训练，这就使得能够进入劳动力市场的合格护理人员更少，供给不足。我国护理人员的投入与回报不成正比，而且护理专业就业范围比较狭窄、可选择空间小，导致了已经从事护理工作的护理人员想办法流动到其他岗位或从事其他职业，尚未从事护理专业学习的劳动者不愿意报考护理专业，总之，愿意从事护理工作的劳动力越来越少。第四，体制和管理的原因。事业单位编制内的人员工作稳定、待遇较高，而编制外的聘任制员工工作辛苦、待遇较低。护理行业也面临着同样的情形———同工不同酬，这就造成护理人员关注的不是工作绩效与能力的提高，而是编制身份。这种不公平对护理行业从业人员的伤害非常大，由于在医院得不到公平对待，没有编制很难晋升和发展，直接造成护理人员的高离职率。而在此种行业背景条件下，由于没有统一的教学和评价标准，不同护理学校毕业的学生工作能力参差不齐。因为无法判断护士能力高低，医院管理也不可避免地存在盲目性，招聘只能看学历和基本操作技能，进入医院之后必须进行二次培训。新入职的护士管理实行“一刀切”，凡是同期毕业、学历相同的护士薪酬相等，这必然导致高水平的护士不满、低水平的护士“搭便车”。长此以往，高水平的护士也开始懈怠，造成整体护理质量下降。

　　2基于胜任力的护理人力资源薪酬管理

　　护理人员的薪酬问题是我国公立医院改革的关键内容之一，护理人员的薪酬体系问题一直没有得到妥善解决，造成医疗卫生护理领域出现了各种问题。护理人员所从事的工作具有以下三个方面的重要特点:一是必须有长时间的人力资本投资才能承担。从事护理工作，尤其是资深高绩效的护理人员往往需要经过若干年甚至更长时间的正规教育，还需要通过在职培训和脱产培训的方式不断提高、培养适合工作岗位的个性特质。二是责任重大，风险较高。医疗服务工作直接关系到患者的健康甚至生命安全。由于医疗服务工作的复杂性，护理人员无法完全确保所有的工作都准确无误，蕴藏着较高的风险，这使得护理人员只有具备高度的抗压性和严谨的工作态度，才能确保工作圆满完成。三是除了要求具备较高的专业知识、技能和经验，还要求从业者具备较高水平的沟通能力。由于护理人员处于服务患者的第一线，工作中经常需要频繁地与病人、家属及其他从事医疗工作的同事沟通，而病人及其家属对护理人员的期望和要求越来越高，护理人员不仅需要具备专业技术，还必须具备较高水平的理解能力与沟通能力。薪酬管理必须充分考虑到这些方面才能建立起适应胜任力要求、促进护理人员获得高绩效的薪酬体系。基于胜任特征的薪酬管理是建立在胜任特征模型的基础上，为员工、组织和岗位期望的高绩效胜任特征支付的经济和非经济性报酬。传统的薪酬管理基于的是已经完成的工作绩效和岗位评价，而新模式的薪酬管理、薪酬支付的依据是护理人员的绩效水平和胜任力(专业知识、技能、与高绩效相关的个性特质等)，薪酬增长的依据是其工作绩效提高或者获得了新的胜任力。以胜任特征为基础进行薪酬管理，将组织战略、岗位要求和个人高绩效的胜任特征结合在一起，引导护理人员主动提高可以获得高绩效的能力和个人特质。在胜任特征薪酬制度的基础上，应加快护理人员薪酬决定的市场化程度，不断提高护理人员的经济收入及社会地位，从而确保数量充足、质量过硬的护理人力资源供给。在现代人力资源管理的基础上，合理确定护理人员内部的薪酬水平。护理人员薪酬设计应充分考虑到市场、行业、人力资本投入等因素。人力资本投入提高了护理人员的胜任力，获得了个人和组织的高绩效，医院应该为提高胜任力的付出给予回报，这是对护理投资的回报。否则，护理人员就不会增加成本进行胜任力的培养，不会继续进行人力资本投入，医院将无法获得具备高胜任力的绩优护理人员。

　　3基于胜任力的护理人员薪酬管理策略

　　第一，适应市场体现护理人员的胜任力价值。应加快护理人员薪酬决定的市场化程度，使薪酬制度、薪酬体系和薪酬水平与市场相一致，以此获得数量充足、质量过硬的护理人力资源供给。第二，依据胜任力满足护理人员成长需要。基于胜任力的薪酬管理制度可以满足护理人员的成长需要，薪酬增长以提高胜任力或获取新的胜任力为基础，而确定胜任力模型需要充分考虑组织发展、战略和岗位要求，所以胜任力模型为护理人员提供了一个成长的路径和方向。护理人员通过对自身能力与胜任力模型进行比较，明晰需要提升哪些胜任力，也可以通过了解劳动力市场对胜任力的要求，对自己的市场竞争力有更清晰的了解。基于胜任力的薪酬管理以此将组织发展和护理人员成长紧密联系在一起。第三，搭建护理人员的职业晋升阶梯。传统的护理人员晋升主要体现在职位晋升上，如从一般护理人员晋升为护士长，再从护士长晋升为护理部主任这种层级晋升方式。但随着组织结构调整，组织越来越强调扁平化管理，管理层级减少使得通过晋升职位获得职业发展的可能性降低。而基于胜任力的薪酬管理体系为护理人员的职业晋升提供了新的发展路径，护理人员的晋升主要依靠获取和提升胜任力，胜任力水平高的护理人员即使职位无法得到晋升也仍然可以获得组织支持、同事尊敬、高薪酬。这样就将护理人员晋升的关注点从职位提升转化成对胜任力的提升和获取，进而转化为对高绩效能力水平的提升。基于胜任力的薪酬管理体系提供了新的晋升路径，满足了护理人员对职业生涯发展的要求。第四，构建护理人员宽带薪酬模式。宽带薪酬模式是基于胜任力的薪酬设计的主要方法，尤其适合于知识性员工比较多的组织，如:医院。宽带薪酬支持医院战略，使医院战略、医疗团队目标和护理人员个人胜任力的发展相一致，增加护理人员对薪酬分配的公平感，提高医疗团队凝聚力和工作绩效。

　　参考文献:

　　［1］李敏，葛斌.公立医院护理人员人力资源开发研究［M］．北京:中国经济出版社，20xx.

　　［2］曹荣桂.医院管理学人力资源管理分册［M］．北京:人民卫生出版社，20xx.

大学护理毕业论文3

　　【摘要】神经外科危重病人由于颅内病变抑制呼吸中枢、昏迷、全麻手术等导致病人咳嗽反射消失或咳痰无力。为保障病人呼吸道畅通，临床上为病人建立了工气道改善脑组织供氧。

　　【关键词】神经外科；人工气道；护理

　　外科危重病人的急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维护有效通气和充分的气体交换，是争取救治时间，保障心、脑、肾等重要脏器功能，确保各项治疗顺利实施的首要环节。人工气道是通过鼻腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道；人工气道建立后，使部分上呼吸道的正常生理功能丧失。所以，人工气道的护理就成为呼吸机治疗中很重要的环节，人工气道护理质量的好坏，直接影响着机械通气的疗效。

　　1、气囊的管理

　　1.1 气囊的作用：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管。

　　1.2 气囊充气方法与压力监测：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气。

　　应使气囊充气后压力维持在25～30cmH20。可采用自动充气泵维持气囊压；无该装置时每隔6h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH20；应及时清理测压管内的积水。

　　1.3 囊上滞留物的清除：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道，宜进行间断吸引。

　　1.4 囊漏气试验评估上气道通畅度：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度，阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值≤110ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值≤15%。

　　2、气道湿化

　　湿化的前提是保证充足的液体入量，液体入量随病情不同而不同，机械通气时，液体入量保持每天2500～3000ml。按照不同的湿化策略将人工气道的湿化分为如下几类：

　　2.1 湿纱布覆盖法

　　用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道的方式，存在误区。研究认为湿纱布应做成罩状.置于距人工气道口一定距离，湿化充分又不会减少有效通气面积，且吸痰时不必反复取走湿纱布而减少污染。

　　2.2 间断推注法

　　临床常每1～2h向气道内滴入湿化液3～5ml。吸痰前后再滴3～5ml。当一定量的湿化液滴入气管时.对于存在咳嗽反射的病人易引起刺激性咳嗽，而出现不良反应。输液管持续滴注湿化法.明显优于间断推注湿化法。因其收费较高且微量泵每次只能输50m1.需反复配制，而制约其在临床广泛使用。输液泵持续滴注湿化气道的原理与微量注射泵相同。能够在匀地向人工气道内滴入湿化液，少人工气道并发症，并可在l～500ml范围内选择滴注速度与应用微量注射泵相比可减少工作量和材料消耗。

　　2.3 雾化吸人法

　　通常每4～6h1次，每次15～20min。以生理盐水20ml，糜蛋白酶4000U，庆大霉素8万U配成湿化液，行气道内雾化吸入，3次/d、15min/次。可以降低呼吸机相关性肺炎的感染率。使用时适当降低通气频率，增加吸气时间，使雾化效果更好。于脑外科重症患者，采用24h持续雾化吸入湿化气道，亦可预防和消除由于昏迷、咳嗽反射减弱造成痰液附着管壁。

　　2.4 直接喷雾湿化法

　　将喉头喷雾器对准套管口处，按压气囊45次，将湿化液直接喷到气管内。这种方法能使湿化液进入气管分叉处甚至更深的部位，充分湿化气道。

　　2.5 人工鼻的应用

　　人工鼻以其高效的加温湿化作用，在我国已逐渐被使用。它是由吸水材料及亲水化合物构成.当气体呼出时，呼出气内的热水被人工鼻保留下来，当气体通过人工鼻进入气道时，热水重新进入气管内，保证气道获得有效、适当的温湿化。

　　3、有效吸痰

　　3.1 引负压要求：美国呼吸治疗协会20xx年提出成人适合的负压范围13.3～20.0KPa.吸痰吸引负压波动范围较大，应注意气道湿化及吸痰过程中患者的反应，以此为依据来选择合适的吸引负压。

　　3.2 痰注意事项：应用呼吸机病人吸痰前后提高吸氧浓度2min，即按100%纯氧或智能吸痰操作键，避免吸痰时发生严重的低氧血症。吸痰操作要柔、准、稳、快。吸引时间小于15s.注意无菌操作，避免造成肺部感染，抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管决不可再吸气道内分泌物。

　　3.3 吸痰方法：开放式和密闭式2种，而密闭式吸痰的安全性更高，因此广泛用于严重呼吸窘迫综合征（ARDS）病人。

　　4、预防感染

　　严格无菌操作，以先气道后口腔为原则，吸痰时戴无菌手套，持吸痰管的手相对固定。

　　上呼吸机的病人有条件可采用封闭式吸痰管，护理操作应采用一次性医疗用品，每次吸痰后应立即更换，湿化液每日配置更新。

　　体位护理：病人进食后应给予30度～45度半卧位，防止误呼吸反流。长期卧床病人易发生坠积性肺炎，应给予翻身叩背（方法为：五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，从肺底到肺尖，从肺外侧到肺内侧适度叩背）；特别是在吸痰前应翻身叩背，可使痰液易于吸出。有条件者可应用机械辅助排痰。

　　呼吸机的管理：上呼吸机的病人应及时清理呼吸机管路中的积水，防止管路中冷凝水的细菌繁殖，并返流至下呼吸道引起呼吸机相关性肺炎。每星期更换呼吸机管道及湿化装置。

　　口腔护理：做口腔护理时，应以保持口腔清洁为原则，根据口腔的pH值选择适宜溶液进行清洗。如：pH值呈碱性时可选用2%～3%硼酸溶液；pH值呈酸性时选用2%的碳酸氢钠；pH值呈中性时选用1%-3%过氧化钠。同时必须在气囊充气情况下进行，以防误吸。

　　小结

　　人工气道管理的质量直接影响病人治疗的效果，以及是否能够早日康复。这需要有关医护人员严格执行操作规程，要以“待气管如血管”的态度严格认真完成各项医疗护理工作，减少可避免性并发症的发生。不但为病人减轻了痛苦，减少了肺部感染等并发症的发生，而且为了抢救病人赢得了宝贵的时间，降低了死亡率，促进了早日康复，取得了最佳的治疗效果。

　　【参考文献】

　　[1]施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学[M].北京：人民军医出版社，20xx，1.

　　[2]李有莲，郭搂英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监护[J].中华医院感染学杂志，20xx，10（2）：141.

　　[3]贵艳玲，胡俊玲，邵静.喷射雾化器持续雾化对气管切开气道湿化作用的研究[J].医学信息.内外科版，20xx，22（3）：227